HIPEPLASIA NODULAR
LINFÓIDE
Disciplina de Gastroenterologia Departamento de
Pediatria
Escola Paulista de Meicina
UNIFESP
Marcelo Gancz* & Ulysses Fagundes Neto**
*Especializando
** Professor Titular
Introdução
Tecido linfático
3 tipos: - frouxo (células fixas)
- denso (células livres – linfócitos)
- nodular (células livres, linfócitos B)
nódulos linfáticos
Nódulos linfáticos são estruturas esféricas com 0,2- 1mm
de diâmetro, localizadas no tecido conjuntivo das mucosas
1- Junqueira e Carneiro; Histologia Básica, 1995, 8ª ed.
Introdução
Íleo- Placas de Peyer¹
A quantidade e o tamanho dos nódulos linfóides
aumentam desde a vida fetal (2° mês de gestação) até a
adolescência, principalmente nos três primeiros anos de vida.
Elas diminuem durante a vida adulta².
No sistema digestório há uma grande quantidade de
nódulos linfóides, principalmente na orofaringe, íleo e apêndice.
O conjunto destes tecidos linfáticos, denomina- se GALT (gut
associated lymphoid tissue)¹.
1- Junqueira e Carneiro; Histologia Básica, 1995, 8ª ed.
2- Danis RK. Am. J. Dis. Child. 1974; 27: 656-58
Introdução
Hiperplasia nodular linfóide (HNL)
•Aumento do diâmetro dos nódulos, maiores que 2mm³.
•Apresenta-se sob a mucosa e submucosa intestinal¹.
•Associada a várias patologias (infecção, alergia alimentar)4
•Íleo terminal, reto e sigmóide²
1- Junqueira e Carneiro; Histologia Básica, 1995, 8ª ed.
2- Danis RK. Am. J. Dis. Child. 1974; 27: 656-58
3- Spodaryk M. et al J. Ped. Gastroent. Nutr. 1995; 21: 468-73
4- Nassif M.K.et al J. Ped. 1982; 52: 45-7
Introdução
•Alergia alimentar
•Infecciosa
•Giardíase
•Imunodeficiências
•Linfoma ?
Sinais e sintomas
•Diarréia
•Diarréia com sangue
•Muco nas fezes
•Dor abdominal
•Sangramento retal
•Palidez cutânea
Sinais e sintomas
Nassif et al. 1982, estudaram oito pacientes com idades
variando de dois meses a um ano e oito meses. Cinco
apresentavam diarréia com sangue, sete tinham diarréia e três
referiam dores abdominais.4
Colón et al. 1991, estudaram 147 crianças com
diagnóstico de HNL, sendo 58% meninos, variando de três
meses a 16 anos. 85 (58%) apresentavam dor abdominal, num
período de 2 a 12 meses, periumbilical em aperto. Raramente era
incapacitante, não apresentava irradiação e não cedia com as
evacuações, ao comer ou com a posição corporal. Algumas
crianças apresentavam aumento da4- Nassif
dorM.K.etcom
as atividades
al J. Ped. 1982; 52: 45-7
físicas.5
5- Colón A.R. et al J Clin Gastroent 1991; 13(2) 163-6
Sinais e sintomas
Não apresentavam dores noturnas, geralmente pela
manhã ou a tarde. Duravam entre 30 a 120 minutos e 20% das
crianças referiam que calor local, aliviava a dor.5
Sangue nas fezes foi a segunda causa mais comum,
aparecendo em 32% das crianças, como laivos de sangue,
sangue vermelho–vivo, às vezes misturados com muco, ao final
das evacuações. 24 das 47 crianças, que apresentaram sangue
nas fezes, não se queixavam de dor abdominal.5
5- Colón A.R. et al J Clin Gastroent 1991; 13(2) 163-6
Sinais e sintomas
Mandhan P. ecols., Paquistão, analisaram 207 pacientes
que apresentavam sangramento retal por no mínimo três meses;
verificaram que seis (3%) destas crianças apresentavam
hiperplasia nodular linfóide a sigmoidoscopia, cujo diagnóstico
foi confirmado pelo estudo histológico.6
6- Mandhan P. J Paediatr Child Health 2004; 40: 365–68
Alergia alimentar
Alergia alimentar é descrita como reações clínicas
adversas, devido a uma resposta imunológica a determinados
tipos de alimentos.7
Diarréia, vômitos, regurgitação, dor abdominal, sangue
nas fezes, sangramento retal e constipação são manifestações
gastroenterológicas da alergia alimentar. Em alguns casos pode
ocorrer dificuldade de ganho pôndero- estatural.7
7- European Society J. Ped. Gastroent. Nutr. 1992; 14: 108-12
Alergia alimentar
Hiperplasia nodular linfóide é um achado endoscópico
encontrado em algumas crianças que possuem diagnóstico de
alergia alimentar.
Kokkonen J. e cols., Finlândia, estudaram 63 crianças
com uma média de idade de 8,2 anos, que apresentavam dor
abdominal há mais de três meses; foi também questionado se
estes pacientes tinham outras sintomatologias e suspeita de
alergia alimentar. Todos foram submetidos a endoscopia digestiva
alta, teste cutâneo e dosagens séricas de Ig A e Ig E.8
8- kokkonem J. J. Ped. Gastroent. Nutr. 1999; 29: 57-62
Alergia alimentar
HNL no duodeno foi encontrada em 12 (19%) das
crianças; destas somente duas apresentaram valor de IgE
elevado.
Nove tiveram diagnóstico definitivo de alergia alimentar
(p<0,01), após o desencadeamento. Cinco a leite de vaca, duas
a leite e cereais e duas a cereais. Quatro apresentaram dor
abdominal como primeiro sintoma após o desencadeamento.
8- kokkonem J. J. Ped. Gastroent. Nutr. 1999; 29: 57-62
Alergia alimentar
Neste estudo foi demonstrado que quatro pacientes além
dos 63, que apresentavam HNL no intestino grosso, também
apresentavan HNL no intestino delgado. Em dois destes HNL
foi vista no bulbo duodenal. Dois receberam o diagnóstico de
alergia a proteína do leite de vaca somente, um ao leite de vaca
e ao glúten e o outro a todos os cereais; estes dois últimos
apresentavam como sintomatologia dor abdominal.8
8- kokkonem J. J. Ped. Gastroent. Nutr. 1999; 29: 57-62
Alergia alimentar
Machida H. M.e cols., Canadá, fizeram colonoscopia
com biópsia em 34 crianças que referiam sangue nas fezes, e em
25 delas ao exame macroscópico foi caracterizada colite. Em 10
pacientes foram encontrados HNL, sete associados com colite.
Após a biópsia 31 tinham colite confirmada com numerosa
eosinofilia.9
9- Machida H.M. et al J. Ped. Gastroent. Nutr. 1994; 19: 22-6
Alergia alimentar
Kokkonen J.e cols., entre 1997 e 2000, incluiram 140
crianças que foram submetidas a colonoscopia. Em 46 (32%)
pacientes foram encontrados HNL no colon e em 50 no íleo
terminal. 102 foram também submetidas a endoscopia digestiva
alta, tendo sido encontrado 22 pacientes com HNL na região do
bulbo duodenal.
Alergia alimentar foi diagnosticada em 13 crianças que
apresentavam HNL no bulbo duodenal (22), em 18 quando esta
foi vista no íleo terminal e 25 na mucosa colônica. O
diagnóstico de alergia foi estabelecido após desencadeamento.
10- kokkonem J. J. Ped. Gastroent. Nutr. 2002; 34: 42-6
Hipogamaglobulinemias
Classicamente, deficiências na imunidade humoral
causam as chamadas hipogamaglobulinemias que são divididas
em dois grupos, a saber: o primeiro das que possuem linfócitos
B e o segundo das que não têm. No primeiro grupo, encontra-se
a imunodeficiência comum variável (ICV), a deficiência de IgA,
a síndrome de hiper-IgM, os defeitos específicos de subclasses
de IgG e outras afecções não muito bem definidas. No segundo
grupo encontra-se a agamaglobulinemia ligada ao X.11
11- Conley M.E. et al Curr Opin Immunol 1998;10(4):399-406
Hipogamaglobulinemias
Outra causa é a queda da concentração das
gamaglobulinas que pode estar relacionada à perda excessiva de
proteínas no trato gastrointestinal, tal como na doença de
Menetrier e linfangiectasia intestinal.12
12- Uesugui D. et al The Elect J Ped Gast Nut Liv Dis 2003; 7: 1-8
Hipogamaglobulinemias
Webster A.D.B.e cols., 1977, investigaram 34 pacientes
que tinham hipogamaglobulinemia, com idades variando de 7 a
63 anos. Realizaram testes para detecção de má absorção
intestinal, dosagem de D-xilose na urina após cinco horas e
dosagem de gordura fecal após cinco dias de coleta. Enema
baritado foi o exame de escolha para seleção de HNL.13
Pacientes com evidências de má absorção e ou HNL eram
submetidos a biópsia jejunal. Na maioria destes pacientes
também foram realizadas biópsias retais e quando possível
análise da secreção jejunal para identificação de parasitoses.13
13- Webster A.D.B. et al Gut 1977; 18: 364-72
Hipogamaglobulinemias
Foram encontrados seis pacientes com hiperplasia
nodular linfóide (19%), e todos apresentavam dosagens baixas
de Ig G, Ig M e Ig A. 13
Somente dois destes pacientes apresentaram detecção
positiva para Giardia; cinco incluindo estes dois últimos
apresentavam diarréia e quatro apresentavam gordura fecal
aumentada.13
13- Webster A.D.B. et al Gut 1977; 18: 364-72
Hipogamaglobulinemias
Luzi G.e cols., Itália, selecionaram 32 pacientes que
apresentavam baixos níveis de imunoglobulinas e que
apresentavam sintomas gastrointestinais tais como dor
abdominal, diarréia crônica, náusea e vômitos. Destes cinco
(15,6%) apresentavam hiperplasia nodular linfóide.14
14- Luzi G. et al. Am J. Gastroent. 2003; 98: 118-21
Giardíase
Ajdukiewicze cols., em 1972, encontraram giardíase em
14 de 20 pacientes com HNL e hipogamaglobulinemia.15
Warde cols., em 1983, avaliaram 25 pacientes de 12 a 42
anos durante 3 anos, que apresentavam giardíase. Giardia
lamblia foi detectada nas fezes e/ou aspirados jejunais de todos
os pacientes. Todos apresentavam hiperplasia nodular linfóide.
Dezenove fizeram tratamento com metronidazol, sendo
que em 17 deles ocorreu regressão da HNL.16
15- Ajdukiewicz A.R. Gut 1972; 13: 589-95
16- Ward H. Gut 1983; 24: 120-26
Giardíase
Hiperplasia Nodular Linfóide
17- Weerth A. Gastroint Endosc 2002; 54: 605-7
Giardíase
17- Weerth A. Gastroint Endosc 2002; 54: 605-7
Linfoma
Hiperplasia nodular linfóide relacionado com linfoma é
aceita, mas em pacientes adultos, nas crianças a lesão é
benigna.5
Mesmo em pacientes adultos ainda é muito discutível a
possível malignização da HNL; este fenomeno quando ocorre
são em casos onde há suspeita de imunodeficiência, como nas
hipogamaglobulinemias. 12
Herman e cols. em uma revisão de 50 casos de HNL e
hipogamaglobulinemia, mostraram dois casos que evoluiram
para linfoma. 12
5- Colón A.R. et al J Clin Gastroent 1991; 13(2) 163-6
12- Uesugui D. et al The Elect J Ped Gast Nut Liv Dis 2003; 7: 1-8
Diagnóstico
Exames Laboratoriais:
• Hemograma
• Velocidade de Hemosedimentação
• Ferro sérico
•Ferritina sérica
• Parasitológico de fezes
•Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Diagnóstico
Imagem:
• Enema opaco, com técnica de duplo contraste, apresentando
falha de enchimento, formando imagens arredondadas e
algumas umbilicadas.4
•Endoscopia digestiva altra e colonoscopia
•Biópsias
4- Nassif M.K.et al J. Ped. 1982; 52: 45-7
Enema Opaco
Diagnóstico
Riddlesberger e cols. avaliaram enemas opacos,
colonoscopias e biópsias realizadas. Quarenta e oito crianças
foram submetidas ao enema opaco, sendo que em 21 destas
foram realizados colonoscopia e biópsias. Em 13 pacientes foi
detectada umbilicação nodular. Foram realizadas colonoscopias
e biópsias em 21 dos 48 pacientes que haviam feito enema
opaco, e em 12 pacientes foram observados nódulos de
superfície lisa, branco amarelados, e as biópsias foram
consideradas normais.18
18- Reddlesberger M.M. et al Gastroenterology 1980; 79: 265- 70
Colonoscopia
B
A
A-Schwartz DC Gastrointestl endosc 2003; 58: 630-32
B-C- Wakefield et al AJG 2000; 95: 2285-95
C
Biópsias
Schwartz DC Gastrointestl endosc 2003; 58: 630-32
Tratamento
HNL é uma resposta imunológica da mucosa intestinal de
evolução benigna e autolimitada. A conduta recomendada é
“retirar” o possivel agente (alérgeno, giárdia) causador do
problema. Em alguns casos, dependendo da intensidade dos
sintomas, pode-se fazer uso de prednisona
mg/
kg/Child.
dia,
um
2- Danis1RK.
Am. J. Dis.
1974;por
27: 656-58
período de 10 dias.2,4
4- Nassif M.K.et al J. Ped. 1982; 52: 45-7
Conclusão
A HNL é uma reação imunológica da mucosa
intestinal causando sintomatologias que podem ser limitantes
para uma criança; admite-se que possa estar associada a
algumas patologias, porém apresenta caráter benigno e
autolimitado.