Alergia Alimentar
GLORIA Módulo 6
GLORIA™ is supported by unrestricted educational grants from
Global Resources in Allergy (GLORIA™)
Suporte Global em Alergia
Suporte global em alergia Global Resources In
Allergy (GLORIA™) é lema do programa da
organização mundial de alergia (WAO). Sue
material educa médicos em todo o mundo
através de apresentações regionais e nacionais.
Os módulos do projeto GLORIA são criados a
partir de guias estabelecidos e recomendações
direcionadas a diferentes aspectos do cuidado
do paciente alérgico.
World Allergy Organization (WAO)
Organização Mundial de Alergia
A Organização Mundial de Alergia é
uma coalizão de 77 associações
nacionais e regionais de alergia e
imunologia.
MIssão - WAO
A missão da WAO é fornecer suporte
e apoio a alergia , promovendo
excelência no cuidado com o
paciente, na educação pesquisa e
treinamento através de uma aliança
global com as sociedades de alergia
e imunologia
Food Allergy
A GLORIATM Module
Autores
Prof. Cassim Motala
University of Cape Town and
Red Cross Children's Hospital
Cape Town, South Africa
Prof. Joaquín Sastre
Fundación Jimenez Diaz,
Department of Medicine
Universidad Autonoma de Madrid
Madrid, Spain
Dr. M. Dolores Ibáñez
Hospital Nino Jesus
Madrid, Spain
Revisor
Prof. Alessandro Fiocchi
Melloni University Hospital
Milan, Italy
Objetivos do Aprendizado
Ao final desta apresentação você deverá estar apto a :
 Reconhecer os principais alérgenos alimentares em adultos e
crianças
 Diferenciar entre os mecanismos fisiopatológicos os quadros
IgE mediados, mediados por células e mistos nos diferentes
órgãos
 Discutir o diagnóstico de alergia alimentar e as limitações
técnicas a este diagnóstico
 Rever o tratamento de alergia alimentar
Objetivos do Aprendizado
Ao final desta apresentação você deverá estar apto a :
 Reconhecer os principais alérgenos alimentares em adultos e
crianças
 Diferenciar entre os mecanismos fisiopatológicos os quadros
IgE mediados, mediados por células e mistos nos diferentes
órgãos
 Discutir o diagnóstico de alergia alimentar e as limitações
técnicas a este diagnóstico
 Rever o tratamento de alergia alimentar
Reação Adversa ao Alimento:
Definição
Qualquer reação anormal relacionada a
ingestão, contato ou inalação de
quaisquer alimentos, derivados de
alimentos ou aditivo alimentar
Tóxica
Não tóxica ou hipersensibilidade
Reações Adversas a Alimentos
TÓXICA
Não tóxica
Imune mediada
Alergia
Não-IgE-mediada
IgE-mediada
Nãoimunemediada
Intolerância
Enzimática
Farmacológica
Não Definida
Adverse Reactions to Food: Position
Paper. Allergy 1995; 50:623-635
Prevalência de alergia alimentar
Exata prevalência é desconhecida, mas a taxa estimada é:





Adultos: 1.4% - 2.4%
Crianças < 3 anos: ~ 6%
Dermatite Atópica (leve/moderada): ~35%
Paciente Asmático: 6 - 8%
Prevalência depende de: fatores genéticos, idade,
hábitos alimentares, localização geográfica,
procedimentos diagnósticos
Adapted from Sampson HA. Adverse Reactions to
Foods. Allergy Principles and Practice. 2003
Alergia Alimentar em Crianças:
Internacional
USA & UK
Leite
Ovo
Amendoim
Castanhas
Frutos do mar
FRANÇA
Ovo
Amendoim
Leite
Mostarda
ITALYIA
Leite
Ovo
Frutos do mar
ISRAEL
Leite
Ovo
Gergelim
SINGAPURA
Cogumelos
Frutos do mar
Ovo
Leite
AUSTRALIA
Leite
Ovo
Amendoim
Gergelim
Alimentos de “segunda linha” para
alergia alimentar






10% reações a alimentos
160 alimentos
Frutas
Vegetais
Sementes (gergelim, girassol, papoula)
Temperos
Fisiopaologia: Alergenos
 Proteínas (não gorduras ou carbohidratos)
- 10-70 kD glicoproteínas
 Resistentes ao calor, estáveis com a acidez
 Principais alérgenos a alimentos (>85% de alergia)
- crianças: leite, ovo, ,soja, trigo, outrtos dependem da área
geográfica
 Adultos: amendoim, castanhas, ,frutos do mar, peixe
 Alimento único (ou relacionado) > maioria das alergias alimentares
 Caracterização dos Epítopos
- Epítopo Linear vs Conformacional
- Epítopos de Células B vs Células T
Patogênese da hipersensibilidade a
alimentos: barreira intestinal



O sistema imunológico associado a barreira intestinal é capaz
de discriminar entre substâncias estranhas inofensivas ou
organismos comensais e patógenos perigosos
Alergia alimentar é uma resposta anormal para a mucosa do
sistema imunológico a antígenos captados por via oral
A imaturidade do da barreira da mucosa e o sistema
imunológico exercem um papel no aumento da prevalência
das infecções e alergia alimentar nos primeiros anos de vida.
Adapted from J Allergy Clin Immunol
2004;113:808-809
Patogênese da hipersensibilidade a
alimentos: barreira intestinal

Cerca de 2 % dos antígenos ingeridos são absorvidos e
transportados de maneira intacta a circulação sanguínea de
uma forma intacta, mesmo em um trato gastrintestinal imaturo

Ainda não estão adequadamente elucidados os mecanismos
imunológicos envolvidos na indução de tolerância oral
Adapted from J Allergy Clin Immunol
2004;113:808-809
Alergia Alimentar: manifestações clínicas
IgE
Misto
Não-IgE
Urticaria/angioedema
Rinite/Asma
Anafilaxia
Dermatite Atópica
Enterocolite e proctite
induzida por proteína
Síndrome da Alergia Oral
Sintomas gastrintestinais
Alterações
gastrintestinais
Eosinofílicas
Doença Celíaca
Dermatite de Contato
Dermatite herpetiforme
Síndrome de Heiner
Adapted from J Allergy Clin Immunol.
1999;103:717-728
Alergia alimentar: sintomas cutâneos
Dermatite Atópica
 Geralmente começa no início da infância
 Caracterizada por distribuição típica, prurido intenso, e curso crônico e
recidivante
 IgE específica se liga a células de Langerhans que atuam como
receptores “não tradicionais” na captação de antígenos
 Estudos duplo cego placebo controlado realizados com determinados
alimentos provocam intenso prurido e rash eritematoso e morbiliforme
 Alergia alimentar exercem um papel na piora da dermatite atópica em
35% dos casos especialmente em crianças com dermatite atópica
moderada a grave.
Alergia alimentar: sintomas cutâneos
Urticária aguda e angioedema
♦ O sintomas mais comum de reação a alimentos
♦ A exata prevalência destas reações é desconhecida
♦ Urticária aguda relacionada a alimentos também são
comuns
Urticária Crônica:
♦ Alergia alimentar é uma causa infrequente de urticária
crônica e angioedema
Alergia IgE- mediada: manifestações
respiratórias
Asma
 Uma manifestação incomum de alergia alimentar
 Geralmente vista associada a outros sintomas induzidos por
alimentos
 Vapores emitidos durante a cocção podem induzir reações
asmáticas
 Sintomas de asma devem ser suspeitados em pacientes com asma
refratária a tratamento associados a:





história de dermatite atópica
refluxo gastroesofágico
distúrbios alimentares quando lactente
história de testes cutâneos positivos a alimentos
ou reações a alimentos
Rinoconjuntivite
 Normalmente observadas durante testes de provocação com
resultados positivos, ocasionalmente referido por pacientes.
Alergia IgE- mediada: Reações sistêmicas
ou síndrome anafilática
 Anafilaxia induzida por alimentos
- instalação abrupta
- Envolvimento multisistêmico
- potencialmente fatal
- Qualquer alimento pode desencadear, maiores riscos;
amendoim, castanha crustáceeos, leite e ovo
 Anafialxia induzida por exercícios associado a alimentos
- Associado a um particulas alimento
- Associado a ingestão de qualquer alimento
Anafilaxia fatal relacionada a
alimentos
 Freqüência: ~ 100 mortes/ano
 Risco:







Asma associada
Uso tardio da adrenalina
Negação de Sintoma
Reação Prévia Grave
História conhecida de anafilaxia ao alimento
Reação Bifásica
Ausência de sintomas cutâneos
Anafilaxia induzida por exercício
dependente de alimentos
Exercício
Trigo
Temperatura
Gastrina
Liberação de madiadores
- Histamina
- Outros(LTD4,PAF, etc)
Anafilaxia
Adapted from Adverse Reactions to Foods Committee.
Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology
Alergia IgE- mediada: manifestações do TGI
Síndrome da Alergia Oral (SAO)
 Desencadeado por uma variedade de proteínas de
plantas que apresentam reação cruzada com
aeroalérgenos
 Pacientes alérgico a pólen podem desenvolver
sintomas após a ingestão de vegetais por exemplo
Alérgicos a ambrosia (ragweed) reagem a melão e banana
Alérgicos a bétula (birch polen) reagem a batatas cruas,
cenouras, aipo, maçãs, pêras, avelãs e kiwi
 Immunotherapia para tratar a rinite desencadeada por
polens pode reduzir os sintomas orais de alergia
Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2004;
113:808-809
Prevalência de alergia alimenatr
relacionada aos sintomas apresentados
Alteração
Alteração de alergia
Anafilaxiais
35 - 55 %
Síndrome da Alergia Oral
25 - 75% em pacientes alérgicos a
pólens
Dermatite Atópica
35% em crianças (raros em adultos)
Urticária
20% nos quadros agudos (raros nos
quadros crônicos)
Asma
5 - 6% em crianças asmáticas com
alergia alimentar
Rinite Crõnica
Raro
Quadros mistos: alterações eosinofílicas
associadas a quadros gastrointestinais
 Caracterizado por infiltração de eosinófilos no esôfago, estômago e/ou
paredes intestinais, associados a hiperplasia da membraba basal,
alongamento de papilas, ausência de vasculite e eosinofilia periférica
em aproximadamente 50 % de pacientes
 As síndromes eosinofílicas podem ocorrer em crianças e adultos com
incidência anual crescente (23/100.000 da população Suiça)
 Em crianças os sintomas podem ser semelhantes a refluxo
gastroesofágico. Em adultos, disfagia e impactação são comuns
 Cerca de 50% de pacientes apresentam outras atopias

Diagnóstico é baseado achados endoscópicos e biópsia avaliando-se
eosinófilos (>15-20 por campo de alto aumento – HPF)
Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2006;
118:1054-9
Trato gastrintestinal: quadros mistos
Eosfagite eosinofílica alérgica (AEE)
 Disfagia
 Dor abdminal]Baixa resposta a
medicamentos anti-refluxo
 Biópsia: presença de eosinófilos ++++
mais de 20 eosinófilos por campo de
grande aumento
 Eotaxina – 3 expressões em tecido
correlacionadas ocm eosinofilia –
importante na fisiopatologia da doença
Bullock et J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007
Esofagite eosinofílica alérgica: achados
endoscópicos
Anéis
Placas brancas
(eosinófilos)
Trato gastrintestinal: quadros mistos
Gastroenterite eosinofílica alérgica (AEG)
Perda de peso, dificuldade de
desenvolvimento e edema
Vômito e diarréia ( pós prandial)
Perda de sangue
Deficiência de ferro
Enteropatia perdedora de proteína e ferro
↑ Th2 no sangue e em mucosa
Mastócitos e eosinófilos na mucosa
 Eotaxina - 3
Persistência da hipersensibilidade a
alimentos aos 5 anos de idade FU.
Chehade M et al JPGN 2006;42;516-521
Esofagite e Gastrite Eosinofílicas
 Alérgenos alimentares têm sido envolvidos em
uma ou mais etiologias
 Teste de puntura e teste atópico de contato
podem ser úteis no diagnóstico da alergia
alimentar
 Ditas de eliminação ou ,esmo dietas elementares
podem ser instituídas com base na avaliação de
alergia e história clínica e resposta ao tratamento
 Tratamento farmacológico: fluticasona oral e /ou
deglutida
 Terapia anti-IL-5?
Adaptado do J Allergy Clin Immunol. 2006;118:1054-9
Alergias não IgE mediadas: Quadros
gastrintestinais induzidos por
alimentos (especialmente leite e soja)
Enterocolite*
Enteropatia
Proctocolite
Idade de Início dos
Sintomas
Lactente
Lactente/
Pré-ecolar
Recém-Nascido
Duração
12-24 meses
12-24 meses ?
< 12 meses?
Características
Dificuldade de
ganho de peso
Choque
Letargia
Diarréia
Mal-absorção
Atrofia dos vilos
Diarréia
Sangramento nas
fezes
Sem sintomas
sistêmicos
Diarréia
* Alimentos sólidos implicados peixe, milho, carne de frango, peru
e vegetais
Nowak-Wegrzyn et al Pediatrics 2003
Zapatero Remon L et al. Allergol Immunopathol 2005
Quadros Não IgE mediados: Enterocolite
induzida por proteína alimentar
• Ocorre em lactentes antes dos 8 a 12 meses de idade, mas pode
ser tardia em lactentes em aleitamento materno. (leite ou soja
estão implicados)
 Sintomas podem incluir irritabilidade, vômitos uma ou 3 horas
após a alimentação, diarréia sanguinolenta (levando a
desidratação), anemia, dor abdominal e dificuldade de ganho de
peso
 Em adultos e crianças mais velhas, hipersensibilidade a peixe,
crustáceos e cereais podem provocar uma síndrome semelhante
com náuseas dores abdominais e vômitos.
 Resolução: 50% aos 18 meses, 90% aos 36 meses.
Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2004;
113:808-809
Quadros Não IgE mediados: Enteropatia
induzida por protéina (excluída doença
celíaca)





Ocorre de 0 a 24 meses
Diarréia (leve a moderada com esteatorréia em 80% dos casos)
Alimentos implicados: leite cereais, ovo , peixe
Baixo ganho de peso
Diagnóstico:
 Biópsia mostra áreas de atrofia de vilos com proeminente
infiltrado de células, poucos eosinófilos
 Boa resposta a dieta de exclusão
 Teste de provocação pode ser necessário
 Resolução entre dois e três anos de idade
Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2004;
113:808-809
Quadros Não IgE mediados: Proctocolite
induzida por alimentos
 Normalmente inicia-se nos primeiros meses de vida e pode
estar relacionada a proteínas que atravessam o leite
materno ou fórmulas de leite ou soja ingeridos pelo
paciente.
 Sangramento retal é comum
 Diagnóstico: endoscopia e biópsia de cólon (presença e
eosinófilos no epitélio e lâmina própria)
 Boa resposta a fórmulas extensamente hidrolisadas. No
caso de crianças em aleitamento materno exclusivo, dieta
sem leite e derivados
 Bom prognóstico com resolução em geral aos 12 meses de
vida
Adaptado do J Allergy Clin Immunol. 2004;
113:808-809
Quadros Não IgE mediados : Doença
Celíaca
 Enteropatia extensa levando a síndromes malabsortivas
 Associada a reação imunológica a peptídeos da
gliadina presentes no trigo, centeio e cevada
 Altamente associado com HLA-DQ2 1 *0501. 1
*0201)
 Sorologia: anti-transglutaminase IgA, Anti-gliadina IgA
(sorologia positiva é comum em pacientes
assintomáticos)
 Tratamento: Eliminação dede alimentos que
contenham glúten
Adaptado do J Allergy Clin Immunol. 2004;
113:808-809
Quadros não IgE mediados afetando a
pele e o pulmão
 Dermatite Herpetiforme
 Erupção vesicular e pruriginosa
 Presente em pacientes sensíveis a glúten
 Associado a doença clíaca
 Síndrome de Heiner




Hemossiderose pulmonar infantil
Anemia, dificuldade de ganho de peso
Pode estar associada a alaerrgia a proteína do leite de vaca
Preciptinas (Anticorpos IgG) contra leite de vaca
Alergia do trato gastritenstinal?
Colica do Lactente
 Síndrome de crises exageradas de choro
inconsolável, agonizante
 Geralmente desenvolve-se nas primeiras 2 ou 4
semanas da vida e persiste pelos terceiro e quarto
meses
 O diagnóstico pode ser estabelecido pela
implementação de cursos cursos de fórmula
hipoalergênica
Adaptado de J Allergy Clin Immunol. 2004;
113:808-809
Alterações provavelmente NÂO
relacionadas a alergia alimentar





Enxaquecas
Alterações de comportamento
Artrites
Convulsões
Doenças Inflamatória Intestinal
Diagnóstico Anamnese e Exame Físico
 Anamnese: início dos sintomas , características e
reprodutibilidade
Reações agudas x reações crônicas
 Detalhes da dieta/ diário de sintomas
Alimentos suspeitos
Ingredientes escondidos
 Exame Físico: Avaliação da gravidade da doença
 Avaliação da melhor abordagem
Alergia ou intolerância?
IgE mediado ou não IgE mediado?
Diagnóstico da hipesensibiliade a
alimentos por mecanismos IgE mediados




Anamnese: Identificação e relação com a comida
Determinação da IgE específico: testes cutâneos/RAST
Testes de provocação: demonstrar que a sensibilização IgE é
responsável pela reação clínica
O diagnóstico é baseado na anamnese em associação a
identificação de anticorpos IgE específicos ao alérgeno alimentar
suspeito e quando possível confirmado pela provocação
Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee.
Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology
Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.
Diagnóstico da hipesensibiliade a
alimentos por mecanismos IgE mediados
Anamnese: Sintomas
 Sintomas descritos pelo paciente
 Tempo entre ingestão do alimento e desenvolvimento de
sintomas
 Gravidade de sintomas
 Freqüência de sintomas
 Data do último episódio
Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee.
Spanish Society of Allergy and clinical Immunology
Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.
Diagnóstico da hipesensibiliade a
alimentos por mecanismos IgE
mediados
Anamnese: tempo de início dos sintomas
Reações imediatas (1-2 horas) são
sugestivas de quadros IgE mediados
 Podem ser precedido por sintomas
mínimos
 Ele pode ocorrer após o primeiro
contato com alimento
Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee,
Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology
Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.
Diagnóstico da hipesensibiliade a
alimentos por mecanismos IgE mediados
Anamnese: alimento






Identificação do alimento
Caacetristicas do preparo
Quantidade ingerida
Tolerância prévia
Reações cruzadas a outros alimentos
Alimentos “ocultos”, aditivos, contaminantes
Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee.
Spanish Society of Allergy and clinical Immunology
Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.
Diagnóstico da hipesensibiliade a
alimentos por mecanismos IgE mediados
Anmnese: Paciente





Idade do início dos sintomas
Outros fatores (desencadeamento por exercício)
História pessoal e familiar de atopia
Fatores de risco
Exame físico: dermatite atópica, dermografismo, avaliação
nutricional
Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee.
Spanish Society of Allergy and clinical Immunology
Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.
Diagnóstico da hipesensibiliade a
alimentos por mecanismos IgE mediados
 A anamnese é fundamental e o diagnóstico da alergia alimentar
não pode ser realizado com base em dados não compatíveis
 Exames diagnósticos (testes cutâneos. IgE específico no
soro,etc) não tem valor se forem analisados sem as evidências
da anamnese
Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee.
Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology
Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.
Diagnóstico da hipesensibiliade a
alimentos por mecanismos IgE mediados
Testes cutâneos
Prick (teste de puntura ): reprodutível, sensível e não irritante
Prick to prick: Utilização do alimento cru ou cozido. Especialmente
recomendado para frutos e verduras (os extratos comercialmente
preparados são geralmente inadequados pela labilidade dos
alérgenos, alimentos frescos devem ser utilizados neste teste
Diagnóstico da hipesensibiliade a
alimentos por mecanismos IgE mediados
 Testes de puntura são utilizados para
detecção dos alimentos suspeitos
 São considerados positivos testes em
que o alérgeno desencadeia a formação
de um halo 3 mm em relação ao
controle negativo
 O Valor Preditivo Positivo (VPP) é de
aproximadamente 50 %
 O Valor Preditivo Negativo Positivo
(VPN) é de > 95 % (testes cutâneos
negativos praticamente afastam as
reações IgE-mediadas)
+
Diâmetro  3 mm
Diagnóstico da hipesensibiliade a
alimentos por mecanismos IgE mediados
Testes cutâneos
Intradérmicos: Não recomendados
 Atopy Patch test (APT) :
Dermatite atópica, reações tardias
Recomendado alimento fresco ou seco
Não padronizado
Dificuldade na interpretação dos
resultados
IgE específica para alimentos
(CAP / RAST)




Sensibilidade similar a testes cutâneos
Boa correlação com outros procedimentos
Eficiência: Depende do alérgeno
Indicado se testes cutâneos são contra-indicados (eg, doença
de pele, medicações)
 Útil se existe discrepância entre a história e testes cutâneos
 Para alguns alérgenos, determinados pontos de corte
mostraram-se preditivos de sintomas de alergia alimentar IgEmediada
 Avaliação de pan-alérgenos e determinação de reatividadee
cruzada: destacando-se profilinas (Bet v2, Phl p12), polcalcinas
(Bet v4, Phl p7), LPT (Pru p3, Cor a8), Gly m4, carboidratos
determinantes de reação cruzada (Cross-reactive Carbohydrate
Determinants - CCDs)
Valores de IgE específica para diagnósticos garantindo
mais que 95% de valor preditivo positivo (CAP-system
fluorescent enzyme immunoassay)
Alimento
Ovo
≤ 2 anos
Leite
≤ 2 anos
Amendoim
Peixe
Castanhas
Valores de IgE (kU/L)
≥7.0
≥2.0*
≥15.0
≥5.0**
≥14.0
≥20.0
≥15.0
Sampson HA: JACI 107:891-896,2001.
* Boyano-Martinez T, Garcia-Ara C, Diaz-Pena JM, et al: Clin Exp Allergy 31:1464-1469,2001.
** Garcia-Ara C, Boyano-Martinez T, Diaz-Pena JM, et al:
JACI 107:185-190,2001.
Diagnóstico de Alergia Alimentar
Mediada por IgE
IgE específica (CAP / RAST)
Vantagens
• Múltiplas determinações e uma única amostra
• Avaliações quantitativas e comparáveis
• Uso de alérgenos recombinantes
• Auxílio no esclarecimento do diagnóstico
Desvantagens
 Custo
 Demora dos Resultados
Interpretação dos testes laboratoriais
 Teste de puntura ou RAST / Cap positivos
- Indica presença de anticorpos de IgE sem reatividade clínica
(~50% falso positivo)
 Teste de puntura ou RAST / Cap Negativos
- Essencialmente exclui anticorpos de IgE (>95%)
 Teste cutâneos intradérmico com alimento
- Risco sistêmica não previsível
Reatividade cruzada entre alimentos
 Pacientes muitas vezes apresentam testes de puntura positivos
ou RAST a outros animais ou plantas de uma mesma família ou
espécie. A isto se denomina reatividade imunológica que nem
sempre se correlaciona com reatividade clínica
 Reações cruzadas causadas primariamente por
hipersensibilidade do tipo 1:Legumes, castanhas, peixe,
crustáceos, cereais, leites de mamíferos, produtos de aves
• Reações cruzadas causadas primariamente por
hipersensibilidade do tipo 2:
• Síndrome pólen fruta ( síndrome da alergia oral)
• Síndrome látex fruta
• Avaliação clínica adequada associada a teste duplo cego placebo
controlado é necessária em pacientes que demonstram
reatividade cruzada a alimentos e não se conhece se há
tolerância ao alimento. Por exemplo paciente com alergia ao látex
com teste de puntura positivo a mamão, mas paciente não come
a fruta, então não se sabe se é apenas reatividade, ou há alguma
importância clínica (evita-se exclusão desnecessária do alimento)
Reações Cruzadas entre Alimentos:
Implicações Clínicas
 Se o paciente apresenta alergia a determinado alimento,
recomenda-se testar alimentos com reatividade cruzada
 Se o paciente não ingere alimentos que apresentam
reatividade cruzada ao alérgeno (alimento em questão),
recomenda-se testar este alimento para verificar a tolerância.
Reações Cruzadas entre Alimentos :
Relevânica Clínica
OAS = Oral Allergy Syndrome (Síndrome da Alergia Oral
CMA = Cow’s Milk Allergy (alergia ao leite de vaca)
Scott H. Sicherer. AAAAI San Francisco 2004:Seminar 3508.
Alergia alimentar IgE mediada:
Diagnóstico
Outras abordagens laboratoriais
 Liberação de histamina após ingestão de alimentos:
Sensibilidade e Especificidade semelhantes á IgE
específica
 Liberação de leucotrienos pelos basófilos após contato
com alimento: não bem estudado
 Realizar durante testes de provocação
- Liberação plasmática e urinária de histamina: elevada
sensibilidade e baixa especificidade
- Triptase sérica elevada sensibilidade e baixa
especificidade
Testes experimentais/não testados
(menos utilizados)





Provocação / neutralização
Testes citotóxicos
“Cinesiologia”
Análise do Cabelo(!!!)
IgG4
Diagnóstico: Dieta de eliminação e
provocação
 Dietas de Eliminação (1 - 6 semanas):
- Dietas de eliminação de alimentos suspeitos ou or
- Dietas restritas ou
- Dietas elementares
 Teste de Provocação Oral
- Necessária Supervisão Médica
- Necessário suporte de emergência para eventual
reação adversa
Dieta de Eliminação: Alimentos
Permitidos




Arroz
Frutas: Pera, maçã, uvas
Carnes: Carneiro, Frando
Vegetais: Aspargos, cenouras, ,alface, batata,
ab[oborabeterraba
 Outros: Chá preto
 Óleo de oliva, óleo de girassol, açúcar e sal
Obs: Não utilizar conservantes, alimentos enlatados ou
industrializados
Tipos de teste de provocação
 Duplo-cego
 Simples cego
 Aberto
 Exercício + teste de provocação
 Provocação Inalatória
Testes de Provocação Oral Duplo Cego
Placebo Controlado (TPODCPC)
 TPODCPC é o procedimento geralmente recomendado,
especialmente se a expectativa é para um resultado
positivo
 TPODCPC é o método de escolha para protocolos
científicos
 TPODCPC é o método de escolha para avaliação de
reações tardias como dermatite atópica, reações
gastrintestinais isoladas ou urticária crônica
 TPODCPC é o único método para avaliar de maneira
convincente as queixas subjetivas induzidas por
alimentos como: síndrome crônica de fadiga, múltiplas
sensibilidades, enxaqueca, queixas articulares entre outros
EAACI Position Paper. Allergy
2004; 59: 690-697
Teste duplo cego placebo controlado:
Limitações
 Longo
 Alto custo e elevado consumo de tempo
 Risco potencial demanda realização em local
preparado a emergência
 Não avalia se IgE-mediado ou não
Testes de provocação controlados:
Estudo simples cego
 Provocações simples cego apresentam as mesmas
dificuldades para mascarar alimentos quanto as
provocações duplo-cego e o observador pode ser
influenciado por saber o momento de ingestão do alérgeno
 A Academia Européia de Alergologia e Imunologia
recomenda sempre realizar o TPODCPC
EAACI Position Paper. Allergy 2004;
59: 690-697
Testes de provocação controlados:
Provocação Aberta
 Ao final do TPODCPC recomenda-se uma provocação
aberta
 Um teste de provocação aberto pode ser suficiente quando
as manifestações são IgE mediadas e bastante evidentes
 Por razões práticas, uma provocação aberta pode ser uma
abordagem inicial especialmente quando a chance do teste
ser negativo for elevada
EAACI Position Paper. Allergy 2004:
59: 690-697
Testes de provocação controlados:
Provocação Aberta
 Em lactentes e crianças  3 anos, uma provocação aberta
de sob observação médica pode ser suficiente para
reações de tipo imediatas (a menos que haja um
componente emocional de familiar)
 Para pacientes com síndrome pólen-fruta ( síndrome da
alergia oral) com único sintoma, a provocação aberta pode
ser suficiente para diagnóstico. Entretanto testes DCPC
são recomendados em protocolos de pesquisa clínica ou
outras situações relacionadas como por exemplo
existências de discrepâncias entre a história clínica e o
resultados dos testes diagnósticos
EAACI Position paper
Allergy 2004: 59: 690-697
Abordagem Diagnóstica:
Quadros IgE mediados
 Avaliação da IgE específica
- Negativa: Reintrodução do alimento*
- Positiva: Iniciar dieta de eliminação
 dieta de eliminação
- Ausência de resolução: Reintrodução do alimento *
- Resolução
- Testes de provocação abertos ou simples cego
para confirmação diagnóstica
-Testes DCPC para resultados duvidosos de testes
abertos
* provocação com supervisão médica quando exames
negativos, mas história sugestiva
Abordagem Diagnóstica:
Quadros não IgE mediados
 Inclui doenças com mecanismos desconhecidos
 Intolerância a aditivos alimentares
 Dietas de eliminação (podem necessitar dieta elementar)
 Provocação Oral




Duração do teste, tempo de reavaliação, dose.
Abordagem individual da doença
Casos de enterocolite podem desencadear choque
Enteropatias ou gastroenterites eosinofílicas- observação
prolongada
 Alimentos que desenvolvem o sintomas
 Podem ser necessários exames auxiliares (endoscopia / biópsia)
Alergia Alimentar: Tratamento







Diagnóstico Adequado
Tratamento das reações
Exclusão do alimento
Papel do Nutricionista
Avaliação da Tolerância
Prevenção
Estratégias de Imunomodulação
Adapted from Adverse Reactions to Foods Committee.
Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology
Tratamento das Situações de Emergência
 Adrenalina: droga de escolha nos casos de
anafilaxia
 Disponibilizar adrenalina auto-injetável
 Treinamento de pacientes: indicação/técnica
 Antihistamínicos: terapêutica complementar
 Plano de Emergência por escrito
 Escolas, cônjuges, cuidadores, irmãos mais
velhos/amigos
 Placas de identificação
Tratamento: Exclusão do Alimento
 Princípio do tratamento
 Fundamental na abordagem do paciente
 Considerar risco benefício
 Diagnóstico correto é essencial
 Dietas muito restritas podem levar a desnutrição
 Papel do nutricionista é fundamental
Vitaminas e minerais que podem estar
deficientes em dietas de restrição
Alérgeno
Vitaminas e Minerais
Leite
Vitamina A, vitamina D, riboflavina, ácido
pantotênico, vitamina B12, cálcio, & fósforo
Ovo
Vitamina B12, riboflavina, ácido
pantotênico, biotina, & selênio
Soja
Tiamina, riboflavina, piridoxina, folato,
magnésio, ferro, zinco, cálcio, & fósforo
trigo
Tiamina, riboflavina, niacina, ferro, & folato
se enriquecido
Amendoim
Vitamina E, niacina, magnésio, manganês,
& cromo
Tratamento: Dietas de eliminação
 Ingredientes ocultos
 Orientações quanto a rótulos
 Contaminação cruzada (equipamento
compartilhado)
 Descrições de alimentos pouco claras (“Aroma
natural ” pode ser leite de vaca)
 Fornecer sites para orientação
Sites de nutrição: (www.eatright.org)
 Rede de Alergia Alimentar (www.foodallergy.org)
(800-929-4040)
Alimentos Escondidos
Alguns alimentos (alérgenos) podem ser
mascarados e ingeridos de maneira desavisada
em alguns destes procedimentos
 Temperos: mostarda, pimenta, gergelim
 Legumes e castanhas: amendoim e castanha
 Leite de vaca(suplementos protéicos): caseína,
caseinatos
 Vacinas
 Instrumentos de cozinha, alérgenos voláteis
 Alimentos transgênicos que contém novas proteínas
 Outros alérgenos:
 Ácaros de estocagem em farinha (massas, pizzas)
 Anisakis simplex em peixes
LEIA RÓTULOS EM ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS
Exemplo: Eliminação de leite
Sabor artificial de manteiga, ácidos graxos
provenientes de manteiga, caseína, caseinatos
(sódio, cálcio, etc), queijo, creme, ricota, coalho,
pudins, hidrolisados parciais ( leite, soro de leite),
lactoalbumina, lactose, leite (derivados, proteína,
sólidos, maltados, condensados, evaporados,
liofilizados, leite total, em todas suas variações),
pastas,iogurtes, coalhadas, soro de leite (sem
lactose, sem sais minerais, concentrados
protéicos). PODEM CONTER LEITE: flavorizantes
naturais, tempero natural, chocolate, flavorizantes
de caramelo, alimentos enriquecidos com
proteínas e margarinas
Fórmulas Infantis para Substituição
 Soja (confirmar ausência de IgE específica para soja)
 <15% alergia a soja em pacientes com alergia a leite de vaca
IgE mediado
 ~ 50% alergia de soja entre pacientes com alergia a proteína
do leite de vaca não IgE mediado
 Extensamente hidrolisados:
 90% de tolerância em pacientes com alergia a proteína do
leite de vaca
 Parcialmente hidrolisdos: não hipoalergênicos!
 Fórmulas de aminoácido (elementares): Sem relato de
alergenicidade
História Natural
 Depende do alimento e da patogênese da doença
 Alergia IgE-mediada:
- Leite de vaca 85% desenvolvem tolerância aos 8 anos
Saarinen et al JACI 2005
- Ovo 66% desenvolvem tolerância 5 anos
Bovano-Martinez et al
JACI 2002
- Amendoim 20% podem desenvolver tolerância (8% pode
recorrer)
Fleischer et al JACI 2004
- Castanhas e frutos do mar caracteristicamente persistem
 A diminuição e os níveis de IgE específica podem ser
preditivos
 Alergia não IgE-mediada
- Quadros em lactentes melhoram entre 1 e 3 anos
 Pré-escolares, escolares e adultos: quadros mais persistentes
Tratamento: Seguimento
 Reavaliação periódica para desenvolvimento de tolerância
 Intervalo e decisão para a provocação
 Depende do tipo de alimento
 Gravidade de sintomas prévios
 Alérgeno prova
 Testes auxiliares
 Teste de Puntura/RAST/ImmunoCAP podem permanecer
positivos
 A redução da concentração de IgE específica pode encorajar a
provocação
Níveis de cutt off de IgE específica que
determninam 50% de echance de
positividade no TPODCPC
Alimento
Leite
Ovo
Amendoim
Trigo
Soja
Perry et al. JACI 2004
Nível de IgE (KUA/l)
2
2
2
?
?
Prevenção de alergia alimentar / doenças
alérgicas
 Identificar pacientes de risco (difícil)
 Ausência de marcador genético ou imunológico confiável
 Predisposição de atopia em pais e irmãos
 Restrição dietética (leite, ovo, peixe, noz)
 Na gravidez: nenhum benefício
 Comprometimento da nutrrção materno
 Fórmula hidrolisada:Efeito variável (Base de dados de Cochrane Syst Rev.
2006 18 de Outubro); Estudo GINI, JACI Estragam 2007; extensamente
hidrolisado e parcialmente hidrolisado reduz incidência de
dermatite atópica, mas não de asma
 Introdução tardia de alimento sólido: Efeito variável (Ann Alergia Asma
Immunol. 2006;97:10-20)
 Aleitamento materno prolongado?
 Probióticos??
Terapias Futuras de Imunmodulaçao
 Terapia com anticorpo monoclonal anti-IgE humanizado
 Imunoterapia alérgeno específica com alérgenos
recombinantes
 Imunoterapia modulada com seqüência (CpG)imunoestimulante
 Imunoterapia com peptídeos
 Imunoterapia com DNA de plasmídeos
 Imunoterapia com DNA
 Imunoterapia modulada por citocinas
 Indução de tolerância ou imunoterapia oral (leite, ovo,
castanhas)
Resumo
 Alergia alimentar relaciona-se a condições IgE
mediadas e não IgE mediadas
 Demanda avaliação através de anamnese e exames
clínicos
 Diagnóstico através de eliminação e testes de
provocação
 Tratamento/Exclusão/Orientação para emergências
e terapias atuais
 Provocações periódicas para monitorização da
tolerância quando houver indicação através de
história clínica e nível de IgE específica
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