DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
Hiperplasia Nodular Linfóide
Tatiana Furlan Berreta Fornaro
Residente de 3º Ano
Introdução

Por muitos anos, a Hiperplasia Nodular Linfóide
(HNL) do íleo terminal e colo tem sido considerada
uma resposta da mucosa a estímulos inespecíficos,
na maioria das vezes infecciosas e,
consequentemente, tem sido descrita como um
fenômeno fisiopatológico durante a infância.

Mais recentemente, a HNL tem sido associada a
alergia à proteína do leite de vaca e à
imunodeficiência.
IACONO, G. ET AL, Colonic Lymphoid Hyperplasia in Children: Relationship to food
hypersensitivity. Clin Gastroent and Hepatology 2007;5:361-366
Introdução

O tecido linfóide distribui-se ao longo da lâmina
própria em todo o tubo digestivo, apresentando uma
maior concentração a partir do íleo terminal, local
em que se formam as placas de Peyer.

O número e o tamanho das placas de Peyer
aumentam progressivamente durante a vida fetal.
No entanto, nos 3 primeiros anos de vida ocorre
crescimento mais rápido. Na puberdade o aumento
continua em menor escala, e após esse período, há
um progressivo declínio.
Penna FJ, col. Rev. Med. Minas Gerais v.3 n4 out/dez 1993
Ottoni CMC. Doenças do aparelho digestivo na infância 1994
Introdução

A HNL é o acúmulo de folículos linfóides, ocorrendo
predominantemente na lâmina própria. É
diagnosticada quando os folículos são maiores que
2 mm de diâmetro, localizando-se principalmente no
intestino grosso, na região retossigmóide ou no íleo
terminal.

Além do tamanho dos nódulos, há autores que
relatam a importância da presença de umbilicação
central, para o diagnóstico de HNL.
KOKKONEN et al, Lymphonodular Hyperplasia on the Mucosa of the Lower Gastrointestinal Tract in
Children: Na Indication of Enhanced Immune Response?. JPGN, 2002;34:42-46
WU, JF et al, Bleeding from Ileal Nodular Lymphoid Polyposis Identified by Capsule Endoscopy. JPGN,
2004;39:295-298
Introdução

A patogênese da HNL é desconhecida, mas é comumente
relacionada a precursores de células plasmáticas devido ao
defeito de maturação durante o desenvolvimento de linfócitos B
a fim de compensar o funcionamento inadequado do tecido
linfóide intestinal.

A HNL pode estar associada a vírus, bactérias e infecções
parasitárias (principalmente giardíase) e hipersensibilidade
alimentar, assim como pode estar presente nos casos de
intussucepção intestinal recorrente e Doença Inflamatória
Intestinal.
ERSOY, E et al. A case of diffuse nodular lymphoid hyperplasia. Turk J
Gastroenterol, 2008; 19(4):268-270
SHTEYER, E e col. Pediatrics 2003
WU JF, col. Bleeding from Ileal Nodular Lymphoid Polyposis Identified by
Capsule Endoscopy. JPGN, 2004;39:295-298
Introdução

No entanto, a freqüência em crianças ainda não foi reportada.

A incidência de HNL como causa de sangramento oculto do
trato gastrointestinal ainda não foi estabelecida.

Num estudo realizado por LEE et al, 17 crianças com
sangramento intestinal apresentaram à videolaparoscopia: 8
Divertículo de Merckel, 2 duplicações intestinais, 2 HNL, 1
enterite vascular e 4 exames normais.
SHUHAIBER, J et al. Nodular lymphoid hyperplasia: a cause for obscure massive
gastrointestinal bleeding. 2005; 40,E17-E19
LEE KH et al. Laparoscopy for definitive diagnosis ant treatment of gastrointestinal
bleeding of obscure origin in children. J Pediatr Surg.2000;35:1291-3
Quadro clínico






Diarréia
Diarréia com sangue
Sangramento retal
Dor abdominal
Palidez cutânea
Anemia
Quadro clínico
•
Colón et al. 1991, estudaram 147 crianças com diagnóstico de
HNL, sendo 58% meninos, variando de 3 meses a 16 anos.
•
58% apresentavam dor abdominal, num período de 2 a 12
meses, periumbilical em aperto, não apresentava irradiação e
não cedia com as evacuações
•
Sangue nas fezes foi a segunda causa mais comum,
aparecendo em 32% das crianças, como laivos de sangue,
sangue vermelho–vivo, às vezes misturados com muco, ao
final das evacuações. 24 das 47 crianças que apresentaram
sangue nas fezes, não se queixavam de dor abdominal.
Colón A.R. et al J Clin Gastroent 1991; 13(2) 163-6
Quadro clínico

Num estudo realizado por Penna et al, com
14 crianças (entre 8 meses e 12 anos), em
1993, foram observados os seguintes
sintomas:




Enterorragia (71,4%)
Diarreia (35,7%)
Distensão abdominal (14,2%)
Encoprese (14,2%)
Penna FJ, col. Rev. Méd. Minas Gerais 1993
Diagnóstico
Exames laboratoriais:






Hemograma
VHS
Ferro
Ferritina
Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Protoparasitológico de fezes
Fagundes Neto U., Wehba J., Penna FJ., Gastroenterologia Pediátrica 1991
Diagnóstico
Exames de Imagem:

Enema Opaco:

Técnica do duplo contraste

Apresenta falha de enchimento, com imagens arredondadas e
algumas umbilicadas, representadas como áreas
hipertransparentes

As lesões podem ser segmentadas ou forrarem todo o colo.
Penna FJ, Mota JAC, Otoni CMC. Ver. Méd. Minas Gerais 2003
Diagnóstico
Turunen S, col. The Journal of Pediatrics, november 2004
Diagnóstico

Endoscopia Digestiva Alta e Colonoscopia:
•
Observam-se lesões polipóides sésseis, com umbilicação
central, diferenciando-as dos pólipos verdadeiros.
•
Pequenas tumorações, com áreas centrais pálidas ou com
sangramento, com diâmetro entre 1 e 7 mm.
•
Cápsula endoscópica: indicada para avaliação do íleo terminal,
local de difícil acesso pelos aparelhos endoscópicos.
WU JF, col. Bleeding from Ileal Nodular Lymphoid Polyposis
Identified by Capsule Endoscopy. JPGN, 2004;39:295-298
Diagnóstico
Schwartz DC, col. Gastrointestinal Endoscopy 2003
Diagnóstico

Biópsia:

O diagnóstico histopatológico é o mais importante fator para
determinar HNL.

O exame histológico mostra folículos linfáticos hiperplásicos, com
infiltração linfocitária perifolicular, e centros germinativos
aumentados em tamanho e com intensa atividade mitótica

Há alongamento dos folículos mucosos de células B devido a
hiperplasia do centro folicular.

O revestimento intestinal epitelial não mostra alterações
Penna FJ, Mota JAC, Otoni CMC. Hiperplasia Nodular Linfóide Intestinal na Infância. Rev Méd
Minas Gerais 1993; v3.
ERSOY, E et al. A case of diffuse nodular lymphoid hyperplasia. Turk J Gastroenterol, 2008;
19(4):268-270
Diagnóstico
Diagnóstico
Schwartz DC Gastrointestl endosc 2003; 58: 630-32
Quadro clínico
• foram analisados 207 pacientes que apresentavam sangramento retal
por no mínimo três meses
• verificaram que seis (3%) destas crianças apresentavam hiperplasia
nodular linfóide à sigmoidoscopia, cujo diagnóstico foi confirmado pelo
estudo histológico.
Alergia Alimentar

A HNL tem sido associada a alergia à proteína do
leite de vaca, assim como outras hipersensibilidades
alimentares e doença celíaca.

Esse fenômeno é considerado como uma resposta
imune local contra antígenos alimentares, sendo
comumente encontrada no íleo terminal nos exames
de colonoscopia.
TURUNEN et al. Lymphoid nodular hyperplasia and cow’s milk hypersensitivity
in children with chronic constipation. The journal of Pediatrics, 2004
Alergia Alimentar

Kokkonen et al sugerem uma associação entre HNL e
hipersensibilidade alimentar, relatando que 52% dos
pacientes apresentavam alergia a algum alimento.

No entanto, Iacomo et al demonstraram a freqüência
dessa associação em 30% dos pacientes, sendo que
75% está relacionado a alergia à proteína do leite de
vaca. Os 25% restantes correspondem a
hipersensibilidade ao trigo, ovo, soja.
IACONO, G. ET AL, Colonic Lymphoid Hyperplasia in Children: Relationship to food
hypersensitivity. Clin Gastroent and Hepatology 2007;5:361-366
KOKKONEN et al, Lymphonodular Hyperplasia on the Mucosa of the Lower
Gastrointestinal Tract in Children: Na Indication of Enhanced Immune Response?. JPGN,
2002;34:42-46
Alergia Alimentar
•
Machida e cols., em 1994 no Canadá, fizeram colonoscopia
com biópsia em 34 crianças que referiam sangue nas fezes
•
Em 25 delas ao exame macroscópico foi caracterizada colite.
Em 10 pacientes foram encontrados HNL, 7 associados com
colite
•
Após a biópsia, 31 tinham colite confirmada com numerosa
eosinofilia
Machida H.M. et al J. Ped. Gastroent. Nutr. 1994; 19: 22-6
Alergia alimentar

Kokkonen J.e cols., entre 1997 e 2000, incluíram 140 crianças que foram
submetidas à colonoscopia.

Em 46 (32%) pacientes foram encontrados HNL no colon e em 50 no íleo
terminal.

102 foram também submetidas a endoscopia digestiva alta, tendo sido
encontrado 22 pacientes com HNL na região do bulbo duodenal.

Alergia alimentar foi diagnosticada em 13 crianças que apresentavam HNL
no bulbo duodenal, em 18 quando esta foi vista no íleo terminal e 25 na
mucosa colônica.

O diagnóstico de alergia foi estabelecido após desencadeamento.
kokkonem J. J. Ped. Gastroent. Nutr. 2002; 34: 42-6
Hipogamaglobulinemia

A associação entre HNL e Hipogamaglobulinemia
pode representar uma resposta inume local aos
repetidos estímulos antigênicos presentes no trato
alimentar sob forma de bactérias e vírus.

Em 1977, Webster et al investigaram 34 pacientes
com hipogamaglobulinemia primária. HNL ocorreu
em 19% dos casos e apenas 2 pacientes
apresentavam giardíase.
UESUGUI, D; FAGUNDES NETO, U. Hiperplasia Nodular Linfóide Inteestinal. The
Elect J Ped Gast Nut Liv Dis. 2003
Webster et al. Nodular lymphoid hyperplasia of the bowel in primary
hipogammaglobulinemia. Gut, 1977; 18:364-372
Hipogamaglobulinemia

Indivíduos susceptíveis com imunodeficiência
podem desenvolver hiperplasia linfóide reativa, com
formações polipóides, quando em contato com
irritantes como infecções, fatores ambientais e
químicos.

Aplicações semanais de gamaglobulina parece não
influenciar na melhora dos pacientes.
WU JF, col. Bleeding from Ileal Nodular Lymphoid Polyposis Identified by
Capsule Endoscopy. JPGN, 2004;39:295-298
JOO M et al. Nodular lymphoid hyperplasia and histologic changes mimicking
celiac disease, collagenous sprue and lymphocytic colitis in a patient with
selective IgA deficiency. Pathology – Research and practice, 2009
Giardíase

A associação entre HNL e giardíase foi
inicialmente descrita em pacientes com
imunodeficiência humoral

Posteriormente, nódulos linfáticos têm sido
descritos no íleo terminal e colon de crianças
imunologicamente normais
Ajdukiewicz A.R. Gut 1972; 13: 589-95
Ward H. Gut 1983; 24: 120-26
Giardíase
Weerth A. Gastroint Endosc 2002; 54: 605-7
Giardíase
Weerth A. Gastroint Endosc 2002; 54: 605-7
Giardíase

Warde cols., em 1983, avaliaram 25 pacientes de 12
a 42 anos durante 3 anos, que apresentavam
giardíase.

Giardia lamblia foi detectada nas fezes e/ou
aspirados jejunais de todos os pacientes. Todos
apresentavam hiperplasia nodular linfóide.

Dezenove fizeram tratamento com metronidazol,
sendo que em 17 deles ocorreu regressão da HNL.
Ward H. Gut 1983; 24: 120-26
Tratamento

Em crianças, a HNL sem doença associada é
normalmente auto-limitada e frequentemente não há
necessidade de tratamento

Em alguns casos, dependendo da intensidade dos
sintomas, pode-se usar Prednisona 1 mg/kg/dia por
períodos curtos (10 dias)

Deve-se direcionar o tratamento às condições
associadas à HNL
WU JF, col. Bleeding from Ileal Nodular Lymphoid Polyposis
Identified by Capsule Endoscopy. JPGN, 2004;39:295-298
Tratamento

A conduta recomendada é “retirar” o possível agente
(alérgeno, giárdia) causador do problema.

A excisão local é rara e indicada quando há
presença de complicações, como intussucepção
intestinal recorrente, sangramento intestinal crônico
com HNL focal.
WU JF, col. Bleeding from Ileal Nodular Lymphoid Polyposis
Identified by Capsule Endoscopy. JPGN, 2004;39:295-298