Subsídios para estratégias de
advocacy pela maternidade
segura e voluntária
Beatriz Galli
Maio 2009
Reflexões
 Lições aprendidas na iniciativa global pela
maternidade segura que teve início em 1987:
 Porque o tema da mortalidade materna não
tem sido considerado uma prioridade política?
 Por que as intervenções ainda não tem gerado
os resultados necessários esperados para a
garantia dos direitos humanos relacionados à
maternidade segura?
 Fonte: Shiffman J. & Smith S. Lancet 2007
Determinantes que influenciam no
êxito da iniciativa
 Por que as iniciativas que buscam mudança social e
política têm sucesso ou falham em atrair suporte
político?
 Uma questão central em advocacy nestes temas é o
papel do poder: poder dos atores que trabalham estes
temas; poder das idéias que definem e descrevem o
tema; poder dos contextos políticos que impedem ou
aumentam o apoio político; o poder de algumas
características do tema, como o número de mortes em
uma determinada doença, que mobilize para ação
política.
Fatores determinantes
 2) A emergência de líderes respeitados que
sustentam a comunidade ajudam a dar o
suporte para a iniciativa.
 3) A existência de instituições que dão o
direcionamento e lideram a iniciativa no âmbito
global (nacional ou local).
 4) As iniciativas têm mais chances de serem
efetivas se gerarem apoio político em
comunidades de base na sociedade civil, que
atraiam atenção global ao tema, dando mais
legitimidade para a ação política.
Fatores determinantes
 1) O primeiro elemento é o poder dos
atores envolvidos na iniciativa. As
comunidades, redes de indivíduos e
organizações que operam globalmente e
que estejam ligadas pela preocupação
central sobre o tema.
Fatores determinantes
 5) As idéias ajudam a determinar e definir o
tipo de apoio político para as iniciativas.
Ex.AIDS, é definido como um tema de saúde
pública, tema de desenvolvimento, humanitário
e uma ameaça à segurança. A forma como se
define o tema poderá ter impacto diferenciado
e diferentes forma de apelo para audiências
diferentes. Ex. o tema do impacto em gastos
no âmbito da saúde poderá ter mais impacto
para certas áreas da administração pública
Outros fatores que
influenciam

Janelas de oportunidade que são
momentos políticos favoráveis para se
alcançar líderes nacionais e globais em
determinado tema. (MDGs)
 Estrutura de governo, que estabelece
normas e instituições que negociam a
aplicação de tais normas – normas
internacionais, declarações,
organizações internacionais.
A natureza do tema
 A natureza do tema por si só já ajuda a
definir a prioridade política. Problemas
que são mensuráveis estão mais
propensos a ganhar atenção e apoio
político pois legisladores e ativistas terão
informações para confirmar a gravidade
e monitorar o progresso das iniciativas
sobre o tema.
Questões relacionadas à
mortalidade materna com impacto
negativo:
 Com consequência na queda na
prioridade política dada ao tema nas
agendas global e nacional:
 As discordâncias nas estratégias usadas
para lidar com o problema da
mortalidade materna. (Ex.modelo de
treinamento de TBAs versus acesso à
atenção obstétrica e assistência por
profissionais qualificados).
Dificuldades
 Diferenças sobre pautar a maternidade
segura em uma agenda mais ampla de
saúde materna e neonatal.
 Pouco engajamento das organizações de
base no processo político uma vez que a
população afetada era de mulheres de
baixa renda, com pouco acesso à
educação
Dificuldades
 comunidade política fragmentada,
organizações líderes enfraquecidas,
pouca mobilização social por parte das
organizações de base.
 Mortes maternas não são eventos
comuns como os que ocorrem com
outros problemas de saúde pública,
como HIV/AIDS e malária, por exemplo.
Dificuldades
 A mensuração exata da mortalidade
materna é tecnicamente difícil, e as
intervenções para reduzir a mortalidade
materna não são simples como por
exemplo evitar uma doença infantil
através de uma campanha de vacinação.
Dificuldades
 O bom funcionamento e organização dos
sistemas de saúde são aspectos cruciais
para a redução da mortalidade materna.
 A cadeia de eventos que culmina na
mortalidade materna deve ser trabalhada
como uma questão das falhas da
assistência, falta de qualidade na
atenção e organização dos serviços x
responsabilização individual pelas MM.
Dificuldades
 As vítimas da mortalidade materna são
as mulheres como pouco ou nenhum
poder político que sofrem desvantagens
por desigualdade de gênero e por isso
há pouca visibilidade para esta causa.
Cenário da MM no Brasil
 No Brasil, as cinco principais causas de morte
de mulheres ligadas à gravidez, são: a
hipertensão arterial, as hemorragias, as
infecções puerperais, o aborto e as doenças
do aparelho circulatório complicadas pela
gravidez, parto e puerpério (MS, s.d.).
 Relação direta com o acesso e a qualidade da
atenção - causas com 92% de probabilidade
de serem evitadas.
Responsabilidade do governo
brasileiro em relação à MM
 A mortalidade materna no Brasil aponta para a
omissão e a falta de diligência do Estado maior parte das mortes maternas ocorre por
causas evitáveis dentro dos serviços de saúde.
 A MM afeta desproporcionalmente mulheres
afro-descendentes, mestiças, solteiras, de
baixa renda que vivem nas regiões com
menores recursos ou nas periferias dos
centros urbanos.(relatório CPI MM agosto
2001)
Diferentes causas de MM
 Segundo a classificação adotada por Rebecca
Cook e Bernard Dickens, as causas de morte
materna podem ser classificadas em: causas
médicas; causas derivadas de leis, serviços e
políticas ineficazes; e causas sócioeconômicas subjacentes.[1]
[1] Cook R.& Dickens B., Advancing Safe
Motherhood through Human Rights, OMS 2001
Abordagem de Direitos Humanos:
visibilidade para a discriminação e a
desigualdade
• Maioria dos partos/nascimentos ocorre nos
hospitais públicos
• Maioria das vítimas de morte materna eram
totalmente dependentes do Sistema Único de
Saúde (SUS)
• Perfil das mulheres: A MM afeta
desproporcionalmente grupos de mulheres
mais vulneráveis.As condições de vida e a
maior ou menor autonomia reprodutiva irão
determinar o seu maior ou menor grau de
vulnerabilidade e risco.
DH: Falhas do sistema de saúde em
prevenir MM através de políticas e leis
eficazes
 As disparidades regionais apontam para
um risco maior em regiões com menores
recursos.
 Cultura de invisibilidade da morte
materna: morte materna como parte do
destino inevitável das mulheres
 Falta de notificação dos óbitos
maternos,falta de informações nas DO,
sub-registro.
Abordagem de DH: Barreiras para a
implementação de leis, políticas,
programas e estratégias (OMS, 2008)
 Principais fatores relacionados à implementação das
políticas públicas que dificultam a redução dos índices
de morbi-mortalidade materna e neonatal:
 A descontinuidade das ações de vigilância e do
monitoramento dos eventos e agravos;
 O baixo grau de implementação de comitês de
mortalidade materna;
 O baixo grau de interiorização das políticas de saúde
voltadas especificamente para este problema;
 O desconhecimento dos gestores locais sobre as
políticas de saúde;
Barreiras para a implementação de
leis, políticas, programas e
estratégias
 A fragilidade dos mecanismos de monitoramento da
implementação das políticas;
 O desequilíbrio entre os esforços do Governo Federal
em implementar as ações e a ausência de interesse e
vontade política em alguns estados e municípios para
se alcançar as populações mais vulneráveis a estes
agravos;
 A não incorporação do Pacto Nacional de Redução da
Mortalidade Materna e Neonatal à agenda de
compromissos dos governos locais;
 A pouca disseminação e conhecimento das normas
técnicas produzidas pelo nível central de gestão;
 A insuficiência de insumos, equipamentos e
medicamentos;
Barreiras para a implementação de
leis, políticas, programas e
estratégias
 A falta de política de recursos humanos com
planos de cargos e salários justos que motive
os profissionais de saúde para o trabalho;
 O número insuficiente de profissionais de
saúde no interior do país;
 A precariedade ou inexistência dos sistemas
de referência e contra referência.
 Fonte: Relatório pesquisa OMS e MS, 2008 (não publicado)
Fatores que condicionam a implementação de
políticas de saúde e o cumprimento dos DH
aplicados à MM
 A prática vem demonstrando que a heterogeneidade
no processo de descentralização do SUS contribui
para a iniqüidade no acesso à saúde pela população.
 peculiaridades locais em razão da sua maior ou menor
capacidade gerencial e política.
 fatores que influenciam a implementação de políticas
de saúde eficazes: a vontade política dos governantes;
a capacidade de pressão da sociedade civil através
dos órgãos de participação e controle social, a
organização mais ou menos corporativa dos
profissionais de saúde e o grau de clientelismo e dos
costumes políticos locais.
 Fonte: Relatório pesquisa OMS e MS, 2008 (não
publicado)
Abordagem de DH para
MM
 DDHH e MM: limites e possibilidades do
controle judicial e social das políticas
públicas
 A realização dos DDHH relacionados à
MM pode centrar-se na implementação
dos programas governamentais e nas
políticas públicas através do uso dos
mecanismos de defesa dos interesses
transindividuais. (grupos de pessoas).
Judicialização dos DH
aplicados à MM
 Constituição de 1988, além de sua atuação repressiva,
no campo da propositura de ação penal pública, o
Ministério Público passou a ter especial atuação
promocional, na propositura de ação civil pública,
visando à proteção de interesses difusos e coletivos da
sociedade, nos termos do artigo 129, inciso III da
Constituição Federal[1].
[1] Ver Constituição Federal, artigo 129: “São funções
institucionais do Ministério Público: III – promover
inquérito civil e ação civil pública, para a proteção do
patrimônio público e social, do meio ambiente e de
outros interesses difusos e coletivos”.
Ação Civil Pública
 Em relação à mortalidade materna, a
ação civil pública pode apurar a
responsabilidade do Poder Público pela
ocorrência de mortes maternas evitáveis
em uma determinada localidade,
requerendo que sejam tomadas medidas
específicas para melhora da qualidade
da assistência às mulheres durante a
gravidez, parto e puerpério.
Mecanismos extrajudiciais
 Além da via judicial, existe a alternativa de atuação extrajudicial
do Ministério Publico, por meio da abertura do inquérito civil
público[1], que visa a coleta de provas, ou outro procedimento
administrativo de monitoramento, como é o caso do termo ou
compromisso de ajustamento de conduta, a ser firmado com o
órgão gestor da administração publica estadual ou municipal
responsável pela prestação dos serviços de saúde.

[1] A Lei N.7.347 de 24/07/85 no Art. 8º § 1º estabelece que “O
Ministério Público poderá instaurar, sob sua presidência, inquérito
civil, ou requisitar, de qualquer organismo público ou particular,
certidões, informações, exames ou perícias, no prazo que
assinalar, o qual não poderá ser inferior a 10 (dez) dias úteis”.
Pensando alternativas
 Enfoque prioritário na sub-notificação ao
invés de focar nas causas evitáveis de
mortalidade materna, que são as causas
que podem ser trabalhadas para evitar
que a morte aconteça (Tanaka, 2000) –
maior acessibilidade e qualidade da
assistência.
 Enfoque na atuação em controle social e
em espaços institucionais – Comitês MM
Pensando alternativas
 Enfoque em casos exemplares nas falhas da
assistência em casos específicos – maior
visibilidade no âmbito local, nacional e
internacional. (ex. Caso Alyne no Comitê
CEDAW)
 Enfoque em causas evitáveis – ex. aborto
inseguro – relação com lei restritiva
(ex.Dossiês sobre o Impacto da ilegalidade na
saúde das mulheres)
Pensando alternativas
 Campanhas de comunicação
 Intervenções em comunidades –
evidências científicas comprovam que
tais intervenções com agentes
comunitários de saúde tem melhorado
qualidade na atenção podendo reduzir a
mortalidade materna em determinada
área geográfica.