Epidemiologia e História
Natural da TEP
Veronica M. Amado
Universidade de Brasília – UnB
Hospital Universitário de Brasília - HUB
Dados gerais
• TEP é a terceira causa mais comum de doença vascular aguda
• Incidência: 300.000 casos/ano – Europa
600.000 casos/ano – EUA
• Mortalidade relacionada à TEP é de 7 a 11% - duas últimas décadas
• Prevalência de TEP no Brasil: 3,9 a 16,6% (estudos de necrópsia)
• Estima-se que até 25% dos pacientes falecem antes de chegar ao
hospital
Thrombosis Research 2010; 125: 518–522
Arch Intern Med 1991;151:933–8
J Intern Med 1992;232:155–60
Arch Intern Med 1997;157:1665–7
JBP 2009; 36; Supl 1-68
Dados gerais
Prog Cardiovasc Disease 1975; 17: 259
Dados gerais
• Prevalência média ponderada de TEP assintomático e acidental –
Angiotomografia (Metanálise – 10.289 pacientes)
• Total: 2.6% (1.2% externos e 4.0% internados)
• Pacientes com câncer: 3.1% (↓sobrevida em 5 vezes - 14meses)
• Em 47% dos casos: TEP não diagnosticada inicialmente
• Pacientes com TVP: 40% têm TEP assintomático
• Pacientes com TEP: 70% têm TVP em MMII
Thrombosis Research 2010; 125: 518–522
Morte súbita
• Estudo de necrópsias – 32 meses, 2447 autópsias
• 32 casos de TEP: 2,6% mortes naturais e 4,3% mortes
súbitas
• 31% tinham antecedentes de doença psiquiátrica
• 75% apresentavam sobrepeso
• Sintomas mais comuns: dispnéia 31% e dor torácica 19%
Journal of Forensic and Legal Medicine 2009; 16: 196
Morte súbita
Idade/sexo
Queixa
Diagnóstico
Tratamento
61/M
Dor MID
Ruptura muscular
AINH
82/F
Dispneia e Dor MID
Osteoartrose
AINH
55/M
Dispneia e dor
torácica
IRPAg sem evidência Antibióticos,
de PNM
mucolíticos e
broncodilatadores
28 /F
Dor MID
Dor mecânica
---
50/M
Dor MIE por 2m
Siática
AINH
39/M
Dor MID por 1m
Hiperuricemia
---
Journal of Forensic and Legal Medicine 2009; 16: 196
Trombose venosa profunda
• Fibrinólise - resolução completa (7 a 10 dias),
parcial e/ou embolização
• Organização
Crit Care Clin 27 (2011) 869–884
Origem da embolia pulmonar
• Aproximadamente 90% - Membros inferiores
• Trombose exclusiva de vasos da panturrilha raramente
embolizam
• Vasos proximais: 50% das TVP´s embolizam (femoral superficial
ou comum, poplíteas ou vasos mais proximais)
• Membros superiores
• defeitos estruturais de drenagem venosa
• Cateteres venosos centrais/ marca passo
• Dilatações importantes de cavidades cardíacas direitas
Crit Care Clin 27 (2011) 869–884
Fatores de risco
Viscosidade
Estase sanguínea
Lesão vascular
Rudolf Virchow 1821-1902
Fatores de risco
• Imobilidade
• Câncer (estômago e pâncreas)
• Trauma
• Cirurgias
• Hospitalização prolongada
• Doenças cardiovasculares e respiratórias (DPOC)
• Doença inflamatória intestinal
Best Practice & Research Clinical Haematology 2012; 25: 235–242
Fatores de risco
• Gestação
• Contracepção (estrogênio) e reposição hormonal
• Obesidade/ Sd metabólica – fragilidade dos estudos
• Varizes – Fator relacionado com a idade (não é fator de
risco em > 75 anos)
• Trombofilias
• www.QThrombosis.org
Best Practice & Research Clinical Haematology 2012; 25: 235–242
BMJ 2011;343:d4656.
Fatores de risco
• Resultados variáveis quanto a maior incidência entre os sexos
• Fatores predisponentes em crianças e adolescentes: cateteres venosos
centrais, cirurgia e trauma
Crit Care Clinics 2011; 27: 907
Trauma
• Registro alemão – 7937 pacientes → 146 TEV (1,8%)
• 80% dos pacientes usavam profilaxia química ou mecânica!
• Mortalidade hospitalar: TEV 13,7% x sem TEV 7,4%
Int. J.Care Injured 2010; 41: 97
Fatores de risco
• Viagens prolongadas
• 14 estudos e 4055 pacientes
• RR 2,0 entre viajantes
• E-TEV (trabalho prolongado
sentado/computador)
• Caso controle – 197
pacinetes em cada grupo
• Imobilidade grupo controle:
19/197
• Imobilidade grupo caso:
33/197, RR de 2,8
Ann Intern Med 2009; 151: 180
J R Soc Med 2010: 103: 447–454
Risco de recorrência - TEV
Evidência
Relevância Clínica
TEV sem fator de risco
identificado
Forte
Alta
TEP ou TVP proximal
Forte
Alta
Mais de dois eventos
Forte
Restrita
Sexo Masculino
Forte
Alta
Trombose residual
Forte
Baixa
Filtro de veia cava
Forte
Alta
Uso de estrogênio
Forte
Alta
Câncer
Forte (para recorrência
precoce)
Alta
Sd. Pós-trombótica
Moderada
Moderada
Obesidade
Fraca
Baixa
 Trombofilias: evidência alta e associação, perém baixa relevância clínica
Lancet 2010; 376: 2032
Risco de recorrência - TEV
• 55.314 pacientes (43% homens), 61,9 anos de idade, TEV incidente (1996 a 2005)
• Incidência anual de recorrência 2,4%/ano.
• Em 5 anos: 12,4% Homens e 10,9% em mulheres
• Em TEV não provocado – HR 1,19 para homens comparados às mulheres
Gender Medicine 2012;9:33
Risco de recorrência - TEP
• 608 pacientes avaliados após um mês do término do
tratamento
NEJM 2006; 355:1780
Efeitos hemodinâmicos
• P=QxR
• Aumento da resistência
• Efeito obstrutivo
• Substâncias vasoativas – serotonina,
tromboxane A2
• Hipoxemia
• 20% de obstrução
• 30 a 40%: ↑PAP e ↑PAD
• 50 a 60%: ↑PAP e disfunção ventricular
→ Choque
Crit Care Clin 27 (2011) 869–884
↑RVP
Hipertensão pulmonar
↑pós-carga de VD
Dilatação de VD
↓Complacência de VE
Disfunção sistólica VD
↓Pré-carga VE
↓Volume sistólico
↑Tensão parede VD
Isquemia VD
↓fluxo coronariano
↓Débito cardíaco
Hipotensão /hipoperfusão
CHEST 2004; 125: 1539
Efeitos respiratórios
• Desequilíbrio V/Q
• Áreas de espaço morto
• TEP maciço - shunt D →E (intrapulmonar/ abertura de
foramen oval)
• TEP maciço - ↓ DC → ↓ SvO2 → Hipoxemia
• Em áreas mal ou não perfundidas – atelectasias e
↓surfactante
• Pode ocorrer lesão de isquemia e reperfusão
• Infarto pulmonar (cerca de 10% dos pacientes)
Crit Care Clin 27 (2011) 869–884
Prognóstico
CHEST 2002; 121:877
Mau prognóstico
• 15.520 pacientes com TEV – TEP não maciço em 40,4% e maciço em 1,6%
• Mortalidade em 3 meses: 1342 pacientes (8,65%) com TEV
• 260 pacientes faleceram em consequência direta de TEP (1,68%)
Preditores clínicos para TEP fatal em 3 meses
Odds Ratio
95% IC
p
ÍNDICE DE TEV
TVP distal/proximal
1
---
TEP não maciço
5,66
3,79-8,44
TEP maciço
16,3
8,5-31,4
Imobilização > 4 dias por neuropatia
2,8
1,61-4,86
0,0001
Idade > 75 anos
2,31
1,67-1,21
<0,0001
Câncer
2,4
1,72-3,26
<0,0001
Doenças cardiorespiratórias
1,89
1,35-2,65
0,0001
Cirurgia recente
0,53
0,29-0,96
0,034
0,0001
Circulation 2008; 117: 1711 (RIETE)
Mau prognóstico
Condições associadas
Risco de TEP fatal em 3 meses
(15.520 pacientes), %
< 75 anos + TEV
0,23
< 75 anos + TEP não maciço
1,24
> 75 anos + TEP maciço
3,42
> 75 anos + TEP não maciço +
imobilização por neuropatia > 4 dias
9,81
> 75 anos + TEP maciço + imobilização
por neuropatia > 4 dias
24,7
Circulation 2008; 117: 1711
Tromboembolia crônica
• Após 4 meses de anti-coagulação
• Resolução completa dos defeitos em 67% (avaliados por
cintilografia) - pequenos defeitos perfusionais
• Resolução completa dos defeitos em 20% - defeitos perfusionais
maiores
Crit Care Clin 27 (2011) 869–884
Hipertensão pulmonar
tromboembólica crônica
• 223 pacientes com TEP agudo seguidos por 8 anos
• Fatores associados: TEP prévio, pacientes jovens, defeitos
perfusionais extensos e TEP idiopático
3,8 em 2 anos
NEJM 2004; 350: 2257
Hipertensão pulmonar
tromboembólica crônica
Obrigada!