VI congresso Brasileiro de asma
II congresso Brasileiro de DPOC
II Congresso Brasileiro de Tabagismo
Belo Horizonte - 2007
TEP na DPOC
Paulo Feitosa
SES/DF
Complicadores do desafio
• TEP aumenta com a idade dobrando a
incidência após 40 anos.
• TEP é uma doença comum e
potencialmente fatal.
• Associada a alta mortalidade se não
diagnosticada e tratada.
• Não existe diagnóstico clínico de TEP.
Complicadores do desafio
• A DPOC é uma doença de alta morbidade
e mortalidade.
• Alta prevalência em todo o mundo.
• A exacerbação é causa comum de
internação.
• Sintomas semelhantes na exacerbação
infecciosa e não infecciosa.
Dificuldades na
percepção clínica
Escore de Geneva
Critério
Idade
60 - 69 anos
≥ 80 anos
TEV prévio
Cirurgia recente (4 semanas)
FC > 100bpm
PaCO2
< 35 mmhg
35 - 39 mmhg
PaO2
< 49
49 - 59
60 - 71
72 - 82
Rad. de tórax
Faixas de atelectasias
Elevação de diafragma
Pontuação
+1
+2
+2
+3
+1
< 5 - baixa probabilidade
5 a 8 - moderada probabilidade
> 8 - alta probabilidade
+2
+1
+4
+3
+2
+1
+1
+1
Escore de Wells
Critérios
Sinais clínicos de TEV
Sem outro diagnóstico alternativo
FC > 100 bpm
Imob. ou cirurgia (04 semanas)
TEV prévio
Hemoptise
Câncer
< 2 - baixa prob.
2 - 6 - med. prob.
Pontos
+3
+3
+1.5
+1.5
+1.5
+1
+1
> 6 - alta prob.
•
Dois questionamentos
importantes:
• Qual a prevalência de TEP na exacerbação da
DPOC?
• DPOC é um fator de risco para TEV?
Perfil da exacerbação da DPOC
• 50 a 60% são infecciosas (bactérias e
vírus);
• 10% poluição ambiental;
• 30% de etiologia desconhecida.
Thorax. 2006 Mar;61(3):250-8.
Pulmonary Embolism in Patients with Unexplained
Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease: Prevalence and Risk Factors
• Objetivo: avaliar presença de TEP/DPOC na
exacerbação de etiologia desconhecida
• Coorte prospectiva
• Estudo Francês
• 211 pac /DPOC/ exacerbação grave sem VM
• ATC + US de MMII + Escore de Geneva
Ann Intern Med, March 21, 2006; 144: 390 - 396
Pulmonary Embolism in Patients with Unexplained
Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease: Prevalence and Risk Factors
• 197
49 (25%) c/ TEP - (IC 95% 19-32%)
• Fatores de risco:
- TEV prévio - RR = 2,43 (IC 95% 1.49-3.49)
- doença maligna - RR = 1.82 (IC 95% 1.13-2.92)
- diminuição da PaCO2 - RR = 2.10 (IC95% 1.23- 3.58)
• 9,2% baixa prob. (Geneva)
TEP +
Ann Intern Med, March 21, 2006; 144: 390 - 396
Pulmonary embolism in patients in
hospital with a COPD exacerbation
• Estudo prospectivo - 02 centros
• 123 pac (DPOC mod ou grave) + exac. aguda
• Clínica - Rx de tórax - ECG - Gasometria
• Dímeros-D > 500µg
TCH e USG de MMII
Thorax 2007; 62(2): 103 -104
Pulmonary embolism in patients in
hospital with a COPD exacerbation
• n = 123
– 4 (3.3%) TEP+
– 3 suspeita clínica de TEP
• 75 (61%) pct - sem suspeita (baixa prob.)
– 01 pac c/ TEP+
Thorax 2007; 62(2):103-104
DPOC é fator de risco para TEV?
•
•
•
•
•
•
n = 2218
Coorte restrospectiva - 1966 a 1990 - Minissota
117 pcts/100.000 - TEV
48 pcts/100.000 - TVP
69 pcts/100.000 - TEP
1 manifestação de TEV (DPOC) x controle (da
comunidade) – OR = 1,2 p/ DPOC (IC95%:0,81.70)
Arch Intern Med. 1998;158(6):585-93
DPOC é fator de risco para TEV?
• DPOC não é um fator de risco independente para TEP.
• A limitação ao fluxo aéreo não é um fator trombogênico.
• DPOC está associada à:
- Imobilidade
- Idade avançada
- ICC
- Neoplasia oculta
O que fazer pra Dx?
Atenção:
* DPOC é grave?
* A exacerbação é grave?
* A exacerbação é infecciosa?
** Houve melhora da dispnéia com os tratamento
convencionais?
Escolher um escore clínico: Wells ou Geneva!
O que fazer para DX?
Exames triviais da exacerbação:
- Hemograma e bioquímica
- Radiografia de tórax
- Gasometria arterial
- ECG
O que fazer para DX?
Cintilografia Pulmonar V/Q
** PIOPED
- DPOC = 60% prob. Interm
- s/ doença. pulm.= 33% prob interm.
- DPOC = 19% foi diagnóstico
(PIOPED). JAMA. 1990; 263(20):2753-9.
Dosagem de Dímeros-D
PREVALENCE OF PULMONARY EMBOLISM IN RELATION TO
D-DIMER TEST RESULT IN PATIENTS WITH AND WITHOUT
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (ANTELOPE)
COPD
n (%)
D-dímeros
Anormal
21 (47%)
Normal
24 (53%)
Total
45 (100%)
Não COPD
PE Presente
9 (43%, 22–66)
2 (8%, 1–27)
n (%)
139 (52%)
129 (48%)
PE Presente
72 (52%, 43–60)
16 (12%, 7–19)
268 (100%)
Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(6):2232-7.
Dosagem de Dímeros-D
• 37 pcts c/ VEF1 < 30%, estáveis
– 1 pct c/ Dímero D +
• 67 pcts - VEF1: 30-60%
– zero pcts c/ DD +
Estudo em andamento na SES/DF - HRG
TC Helicoidal
(multidetectores)
• Permite a visualização de vasos
subsegmentares.
• Exames de alta qualidade pode excluir a
TEP.
• Valor preditivo negativo - 98% a 99%.
• Melhor possibilidade de diagnóstico
diferencial.
AJR Am J Roentgenol. 2004;182(2): 499-504
Abordagem final do DX
• Escore clínico deve ser sempre usado.
• Dímeros-D, se disponível, deve ser realizado.
• USG de MMII pode ser usado na abordagem
inicial.
• A ATC é mais conclusiva que a cintilografia para
diagnóstico de TEP em DPOC.
• Arteriografia continua sendo exame de exceção.
Tratamento
• Abordagem semelhante a de um paciente
sem DPOC.
• Ter cuidado com as interações
medicamentosas do ACO.
• Quanto tempo usar o ACO?
Obrigado!