Estratificação de risco na
tromboemboliacirúrgicos
pulmonar
Wood KE. Chest 2002:121; 877.
Regras preditivas para identificar pacientes com
TEP e risco baixo de desfechos adversos
PESI – Pulmonary Embolism Severity Index
Aujesky D. Arch Intern Med 2006;166:169.
GPI - Geneve Prognostic Index
Wicki J. Thromb Haemost 2000;84:548.
Risco baixo  2
Arch Intern Med 2006;166:169.
Objetivo: criar uma regra preditiva que identifique pacientes com TEP e
baixo risco de mortalidade a curto prazo.
Banco de dados: sistema de custos da saúde de 186 hospitais não públicos
da Pensilvania.
Analisados retrospectivamente 15531 pacientes com diagnóstico de TEP.
(identificados por CID e não critérios padronizados de diagnóstico)
Selecionados aleatoriamente 10354 para derivação da regra preditiva e
5177 para validação interna.
Desfecho : mortalidade em trinta dias.
Validação externa com dados de um estudo europeu com 221 pacientes
com diagnóstico de certeza de TEP( Angio TC)
Regra preditiva para identificar pacientes com TEP e baixo risco de mortalidade
Aujesky D. Arch Intern Med 2006;166:169.
Derivacão
(n=10354)
Validacão
Interna
(n=5177)
21,6%
78,4%
21,6%
78,4%
33,9%
66,1%
30d-mortalidade
Risco Baixo
0,6%
1,55%
0%
30d-mortalidade
Risco Alto
11,5%
11,7%
4,1%
Acurácia para
prever 30dmortalidade
Derivação
Validação
interna
Validação
externa
Sensibilidade
99%
97%
100%
VPN
99%
98%
100%
Variável
Risco baixo
alto
Validacão
Externa
(n=221)
J Intern Med 2007;261:597.
Estudo de validação do PESI ( Pulmonary Embolism Severity Index ) realizado
com 899 pacientes de 119 hospitais na França e Suíça
A mortalidade total em três meses foi de 6,5%.
Foram classificados como risco baixo – classe I ou II, 426 pacientes (47%).
Pacientes classe I ou II
tiveram mortalidade em
três meses de 1,2%
(5/426).
PESI apresentou sensibilidade de 91% e VPN de 99% para prever mortalidade.
Thorax 2003;58:470.
Thorax 2008;63:1-16.
J Pneumol 2002;28:137.
CHEST 2002:121; 877
Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International
Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER)
Goldhaber SZ. Lancet 1999;353:1386.
Mortalidade cumulativa em pacientes com TEP
maciço (PAs < 90mmHg) e não maciço (PAs ≥ 90mmHg)
n = 2392 pacientes
PAs < 90 mmHg
PAs > 90 mmHg
52,4%
14,7%
¿
Alta precoce?
TTo externo?
UTI
TROMBÓLISE
CIRURGIA?
Alterações hemodinâmicas na TEP
Kreit JW. CHEST 2004;125:1539
RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONAR
Extensão da obstrução
Liberação de mediadores
Estado cardio-pulmonar prévio
Aumento da Pressão arterial pulmonar
BNP
Aumento da pós carga VD
da tensão parietal VD
Dilatação VD
Regurgitação
Tricúspide
Disfunção
sistólica VD
Desvio do
septo IV
Isquemia do VD
Precarga VE
Enchimento VE
Volume ejeção VE
ECO
Reducão do Débito Cardíaco :
Hipotensão sistêmica /Choque
Troponinas
Efeito da disfunção do VD na mortalidade na TEP
Mortalidade
Estudos *
n
Goldhaber 1993
101
Kasper
1997
Ribeiro
Griffoni
TOTAL
Disf VD
Disf VD
VD normal
46
4,3% ( 2)
0
164
87
12,6% (11)
1%
1997
126
70
12,8% ( 9)
0
2000
162
65
4,6% ( 3)
0
706
268
9,3% (25)
* Estudos realizados em pacientes
sem hipotensão arterial sistêmica
Quase 40%
apresentam
alterações
ao ECO
0,4%
Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative
Pulmonary Embolism Registry (ICOPER)
Goldhaber SZ. Lancet 1999;353:1386-9.
Sobrevida de 30 dias em 1035 pacientes com diagnóstico de TEP e com PAs
>90mmHg de acordo com a presença ou não de hipocinesia do VD ao ECO
90,6%
n = 630
83,7%
n = 405
HR para mortalidade em 30 dias : 2,11 (p<0,001)
Circulation
2004;110:3276.
431 pacientes com TEP confirmada.
Aumento do VD quando : VD/VE > 0,90.
92,6%
Objetivos:
84,4%
Mortalidade total em 30 dias (55 pac - 13%).
Evolucão desfavorável (106 pac -25%) :
morte,entubação, ressucitaçãoCR, trombólise,
vasopressor, ou intervenção cirúrgica.
85,2%
69,9%
Análise retrospectiva de dados do
estudo ANTELOPE.
120 portadores de TEP confirmado
c/ estabilidade hemodinâmica.
Considerou-se disfunção de VD
uma relação VD / VE >1,0.
Houve uma significativa associação
entre a relação VD/VE >1,0 e a
mortalidade (p=0,04).
Circulation 2000;102:211.
Estudo prospectivo: 56 pacientes com TEP confirmado, maciço ou não.
Dosagem cTnT nas primeiras 12 horas : 18 com cTnT elevada (≥0,1μg/L).
OR para mortalidade : 15,2 (IC 1,22 a 190,2).
Chest 2003;123:1947
Estudo prospectivo: 64 pacientes com TEP confirmado, sem hipotensão arterial.
Dosagem cTnT 6/6hs nas primeiras 18 horas : 32 com cTnT elevada (≥0,1μg/L).
OR para mortalidade : 21 (IC 1,2 a 389).
Circulation.2007;116:427.
Sete estudos prospectivos incluindo 915 pacientes sem hipotensão arterial
à admissão: mortalidade 17,9% X 2,3% (OR = 5,90).
Oito estudos prospectivos (645 pacientes) avaliaram a mortalidade por
TEP: 16,4% X 1,4% (OR=9,44).
Nove estudos prospectivos (530 pacientes) analisaram desfechos
desfavoráveis (choque, trombólise, entubação, necessidade de
vasopressor ou reanimação cárdio-respiratória): 43,6% X14,7% (OR=7,03).
Em quatro estudos com 252 pacientes normotensos: 36,9% X 21,5%
(OR=4,12).
Circulation 2005;112:1573
124 pacientes consecutivos com diagnóstico de TEP foram avaliados com ECO e
dosagem de NT-proBNP e troponina T com o objetivo de determinar se a combinação do
método de imagem com o biomarcador pode auxiliar na estratificacão de grupos de
pacientes com risco baixo, intermediário ou alto de complicacões da TEP.
Risc
o
baixo
Mortalidade
(44)
Risc
o
alto
Sempre
necessita ECO
NTBNP
0%
(37)
0%
(30)
17%
(53)
(22)
(12)
(16)
Risc
o
baixo
Risc
o
alto
Eur Heart J 2005;26:2166
Mortalidade 30%
Mortalidade 8%
Mortalidade 11%
(ROC)
Mortalidade 33%
(ROC)
Mortalidade 0%
Mortalidade 4%
ECO, angioTC,
Biomarcadores
UTI
TROMBÓLISE
Alta precoce?
TTo externo?
PESI
Renato Maciel