Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Tromboembolia Pulmonar Aguda
Sérgio Saldanha Menna Barreto
Fauldade de Medicina
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Sumário
1. Conceitos
8.
2. Epidemiologia
Exames
complementares
3. Patogenia
9.
4. Fisiopatologia
10. Exames de confirmação
5. Sintomas e sinais
11. Tratamento
6. Escores clínicos
12. Profilaxia
7. Apresentações clínicas
13. Gravidez
Exames de exclusão
Pré-requisito
Vanderbroucke et al
NEJM 2001; 344: 1527
Inibidor da via do FT
Inibidor da fibrinólise trombino-ativável
1. Conceitos
Tromboembolia venosa / TEV
Doença tromboembólica venosa
Tapson VF. New Engl J Med 2008; 358:1037
1. Conceitos
Tromboembolia venosa – TEV
TVP aguda
SPF crônica
TVP: trombose venosa profunda
SPF: síndrome pós-flebítica
TEP aguda
TEP crônica
 HPTEC
TEP: tromboembolia pulmonar
HPTEC: hipertensão pulmonar tromboembílica crônica
2. Epidemiologia
O impacto da TEP
• Assintomática - incidental - sintomática - morte súbita
• Alta letalidade imediata e mediata
• Risco de recorrência imediata e mediata
• Ausência de quadro clínico patognomônico
• Não é de diagnóstico clínico
• O diagnóstico exige comprovação por imagens
• Pode não se chegar ao diagnóstico final
• O tratamento interfere na homeostase da coagulação
• A profilaxia é eficaz, mas não absoluta
2. Epidemiologia
Incidência TEP
USA 1970 - 1990
• 50 % dos óbitos com TEP não ocorreriam sem TEP
• Incidência anual geral 60 – 100 casos / 100.000
•
25 - 35 anos  30 / 100.000
> 70 anos  300-500 / 100.000
5 milhões TVP  500 - 600 mil TEP
 10% das TEP
 50 [- 200 ] mil óbitos
•
sintomáticas são fatais
TEP ocorrem em  1% de pacientes hospitalizados
dentro de 1 hora do
1° sintomas
• Mortalidade intra-hospitalar  6% - 15 %
•
Maior complicação pulmonar aguda hospitalar
• 3ª causa de morte hospitalar
•
Risco de recorrência imediata e mediata
Kearton C. Circulation 2003; 107; I-22
Sem tratamento  50%
pacientes com TEV
sintomática tem
recorrêrncia em 3
meses
Alpert JS et al. Prog Cardiovasc Dis 1994; 36: 417
• Prontuários médicos alta
2. Epidemiologia
Incidência TEV por idades
• 07 / 1985 – 12 / 1986 = 18 meses
• Worcester Massachusets USA
• 380.000 habitantes
Incidência e idade Worcester
♂ > ♀
P < 0,005
Anderson FA et al. Arch Intern Med 1991; 151: 933
3. Patogenia
Tríade Virchow
Estase venosa
Lesão da parede vascular
Hipercoagulabilidade
Virchow RLK. Cellular pathology as based
upon physiological and pathohistology
Rudolf Ludwig Karl Virchow
Schivelbein, Pomerânia, Alemanha
1821-1902
7th American ed. NY: 1860: 236
3. Patogenia
Estase venosa
imobilização - pressão local - obstução insuficiência
cardíaca congestiva - desidratação
Lesão da parede vascular
Trauma - inflamação (flebite) - trombose anterior
Estados de hipercoagulabilidade
• Resposta a trauma, cirurgia, gravidez
• Câncer
• Uso de estrógenos: contraceptivos, reposição hormonal (?)
• Estados trombofílicos
3. Patogenia
Estados trombofílicos
• Defic. Antitrombina 1965
• Hiperhomocisteinemia 1969
• Defic. Proteína C
1981
• Defic. Proteína S
1984
• Fator V Leiden
Leiden, Holanda
1993
• Fator VIII > 1500 UI/L 1995
• Mutação FII 20210A
1996
Martinelli I. Thromb Haemost 2001; 86: 395
Rosendaal FR. Lancet 1999; 353: 1167
3. Patogenia
TEV
• Propensão genética intrínseca à trombose
+
• Gatilho ambiental extrínseco
Limiar trombótico
Rosendaal FR. Lancet 1999; 353: 1167
4. História natural
Kakkar VV et al. Natural history of postoperative
deep-vein thrombosis Lancet 1969; 294: 230 - 3
125
125
I-fibrinogênio
I-fibrinogênio
132 pac pós-operat sem tromboprofilaxia
++ flebografia
flebografia
40 pac - 30 % TVP panturrilha

14 pac - 35 %
lise espontânea em
≤
72 h
26 pac - 65 % TVP persistiu > 72 h

17 pac - 65 % TVP permanenceu local
09 pac - 35 % [ 9/40= 22,5% ] TVP extensão proximal

04 ( 45 % )  TEP
4. História natural
TVP panturrilha

~
20%
Extensão proximal

~ 50 %
TEP
TEP fatal
Kakkar VV et al. Lancet 1969; 294: 230
4. História natural
Bounameaux H & Perrier A In Colman RW et al. Hemostasis and thrombosis 2006
4. História natural
TVP ± TEP
• TVP  50 % TEP silenciosa
•
TEP  70 % TVP silenciosa
Hull et al. Ann Intern Med 1983; 98: 891
~ 90% TEP originam-se de TVP MM II
Hull RG et al. Ann Intern Med 1983; 98: 891
TVP proximal sintomática  TEP assintomática 50 %
Moser KM et al. JAMA 1994; 271: 223
4. História natural
Repercussões da TEP aguda
• Carga embólica: nível e número de artérias obstruídas
• Estado cardiopulmonar: reserva cardíaca e pulmonar
• Resposta autonômica: liberação de mediadores humorais
4. História natural
Anatomia patológica TEP
• Oligoemia
•
Atelectasia congestiva
 edema
hemorragia
Robbins, 1999
Netter,1956
• Infarto pulmonar ≈ 10%
• Derrrame pleural
• Atelectasia em faixa
Heitzman ER. 1973
Heitzman
R. 1973
5. Fisiopatologia
Fisiopatologia da TEP aguda
TEP aguda
obstrução pré-capilar
Conseqüências circulatórias
 Leito vascular
Resistência vascular
Pressão artéria pulmonar
Sobrecarga / Disfunção ventrículo direito
5. Fisiopatologia
Fisiopatologia da TEP aguda
Conseqüências respiratórias
Espaço morto alveolar
 volume pulmonar
Desuniformidade
V/Q PaO2
Hiperventilação   PaCO2
Resistência vias aéreas
 Complacência pulmonar
5. Fisiopatologia
TEP aguda maciça
Insuficiência ventricular direita aguda
Redução do volume sistólico
Redução do débito cardíaco
Hipotensão
Síncope
Parada cardíaca
Recuperação
6. Sintomas e sinais
Manifestações clínicas
Dispnéia ± desconforto torácico
Súbitos ou evoluindo em dias ou
poucas semanas
Manifestações de TVP
dor - calor - edema
em MM II < 50% casos
Dor torácica pleurítica ± hemoptise
Mais frequentemente com infarto pulmonar
Tosse – palpitações – tonturas – apreensão - febrícula
podem constituir queixas
Hipotensão arterial
persistente < 90 mm Hg
ou choque
Taquipnéia > 20 rpm é a manifestação clínica mais freqüente
Taquicardia > 100 bpm é muito comum
Atrito pleural e crepitações localizadas e sibilos
podem ser identificados, menos frequentemente
4. História natural
Formas de TEP aguda
• Pulmões sadios
• Pneumopatias
• Cardiopatias
7. Apresentações clínicas
TEP aguda - apresentações clínicas
sem doença cardíaca ou pulmonar
n= 117 PIOPED
• (Dispnéia +) Dor pleurítica  hemoptise 65 % [  Q < 30 % ]
• Dispnéia isolada
22 %
[  Q 30 - 50 % ]
• Colapso circulatório 8 % [  Q  50 % ]
• Assintomática 5%
Stein PD et al Chest 1991; 100: 598
7. Apresentações clínicas
PIOPED I
Maciça
Não maciça
Stein PD et al Chest 1991; 100: 598
7. Apresentações clínicas
Wood KE. Chest 2002; 121: 877
8. Fatores clínicos de risco
Fatores adquiridos
• Mobilidade reduzida
Repouso no leito
Imobilização de membros
• Gravidez e puerpério
• Idade avançada
• Contraceptivos orais
• Câncer
• Terapia de reposição hormonal
• Doença clínica aguda
• Quimioterapia
• Grande cirurgia
• Obesidade
• Trauma
• Sindrome antifosfolípide
• Cateteres venosos centrais
• Lesão medula espinhal
• Policitemia vera
8. Fatores clínicos de risco
Fatores hereditários de risco
• Deficiência de antitrombina
Fatores possíveis
• Níveis elevados de lipoproteinas
• Deficiência de proteína C
• Deficiência de proteína S
• Fator V Leiden
• Resistência à proteina C ativada
• Baixos níveis de inibidor do via
do fator tissular
• Níveis elevados de : hemocisteína,
sem fator V Leiden
fatores VIII, IX, e XI; fibrinogênio,
• Mutação do gene da Protrombina
• Desfibrinogenemia
• Deficiência de plasminopgênio
e inibidor da fibrinólise ativavel
por trombina (TAFI)
8. Fatores clínicos de risco
Estados trombofílicos
TEV
Controle
• Fator VIII > 1500 UI/L 1995
25%
11
• Fator V Leiden
20
3-5
• Hiperhomocisteinemia 1969
10
5
• Mut FII 20210A
1996
6
2
• Def Proteína C
1981
3
• Def Proteína S
1984
1- 2
1993
• Def Antitrombina 1965
Martinelli I. Thromb Haemost 2001; 86: 395
1
0,2 - 0,3
?
0,02 %
Rosendaal FR. Lancet 1999; 353: 1167
8. Fatores clínicos de risco
Fatores independentes de risco para TEV
Olmsted County - Minnesota - USA
01 / 1979 - 12 / 1990 ... 15 anos
Caso - controle 625 + 625
Cirurgia
OR
21,7
( 95% IC
9,4 - 49,9 )
Trauma
12,7
( 4,1 - 39,7 )
Hospital / nursing
8,0
( 4,5 - 14,2 )
Câncer
6,6
( 2,1 - 20, 2 )
QT, cateter central ou MP
5,6
( 1,6 - 19,6 )
TV superficial
4,3
( 1,8 - 10,6 )
Paresia neurológica
3,0
( 1,3 - 7,4 )
Heit JA et al Arch Intern Med 2000; 160: 809
8. Fatores clínicos de risco
Triggering factors
Intrinsic factors
Importância dos fatores de risco: Estudo Sirius
Risk factor
OR
History of VTE
15.60
(6.77-35.89)
Venous insufficiency
4.45
(3.10-6.38)
Chronic heart failure
2.93
(1.55-5.56)
Obesity
2.39
(1.48-3.87)
Pregnancy
11.41
(1.40-93.29)
Deterioration of
general condition
5.75
(2.20-15.01)
Immobilization
5.61
(2.30-13.67)
Long-distance travel
2.35
(1.45-3.80)
Infectious disease
1.95
(1.31-2.92)
0
5
10
OR
25
(95% CI)
40
Samama MM. Arch Intern Med. 2000;160: 3415
8. Fatores clínicos de risco
Cenários de TEP aguda
• Pós - operatório
• Paciente crônico confinado ao leito
• Pós - parto
• Paciente com câncer
• Sala de trauma
• Paciente em Q / cateterização
• Serviço de emergência
• ACO / TRH
9. Suspeita clinica
Suspeita clínica
• Pensar em TEP
• Quadro clínico compatível
• Identificação de fatores de risco
• Exclusão de diagnóstico alternativo
9. Suspeita clinica
Condições clínicas TEP aguda
Sintomas torácicos agudos + TVP
Sintomas torácicos agudos inexplicados
Sintomas torácicos + síncope
Síncope / Parada cardiorrespiratória
9. Suspeita clínica
ICC súbita inexplicada
Descompensação de pneumopatia
crônica
Choque cardiogênico sem IAM
Taquiarritmias súbitas
inexplicadas
Dor pleurítica e hemoptise súbitas
+ arritmia crônica
9. Suspeita clínica
Probabilidades clínicas de TEP
PIOPED
Baixa Probabilidade : < 20%
….
de ser TEP
Moderada Probabilidade: 20% - 79 %
Alta Probabilidade : ≥ 80 %
JAMA 1990; 263: 2753
9. Suspeita clínica
Probabilidades pré-testes diagnósticos
Escore de Wells
• Sinais objetivos de TVP (edema, dor a palpação )
3,0
• FC > 100 bpm
1,5
Probabilidade
Baixa
Moder
• Imobilização ( > 3 dias - exceto ao banheiro )
ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
• TVP ou TEP prévias ( Dx objetivo )
1,5
• Hemoptise
1,0
• Neoplasia ( ativa - Tx concluído < 6 meses )
1,0
• TEP mais provável que Dx alternativo
3,0
Alta
< 2,0
2,0 - 6,0
> 6,0
Improvável ≤ 4,0
Provável > 4,0
Wells PS et al. Ann Intern Med 1998; 129: 995
10. Diagnóstico
O processos diagnóstico
1. Definição de probabilidade clínicas
2. Exames não-diagnósticos
3. Exames de exclusão
4. Exames de confirmação
10. Diagnóstico
Não excluem nem confirmam o
diagnóstico de TEP
• Rx simples de tórax
• Eletrocardiograma
• Gasometria arterial
• Dímeros-D
 Reforçam a suspeita clínica
 apontam para outro diagnóstico
10. Diagnóstico
RX tórax em TEP aguda
Normal  20 %
Derrame pleural
Atelectasias em faixa
Elevação do diafragma uni / bilateral
Imagem densa em cunha base pleural
... sobre diafragma
Hampton’s hump
10. Diagnóstico
art pulm + oligoemia focal S. Westermark
• Dilatação hilar unilateral
• Art pulm central proeminente
• Dilatação art pulm desc direita
• Interrupção abrupta de vaso central
10. Diagnóstico
10. Diagnóstico
Resolução
10. Diagnóstico
Gasometria arterial
A-a O2 > 20 mm Hg > 80%
PaO2 < 80 mmHg > 70 - 80 %
PIOPED
 hipoxemia @ extensão embolia e doença de base
PaCO2 usualmente reduzida
pode estar aumentada
Dalen Chest 2002; 122: 1440
Stein PD et al. Chest 1995; 107: 139
10. Diagnóstico
ECG achados sugestivos
Taquicardia sinusal
S1 Q3 T3
• Fibrilação atrial de início recente
• Inversão T V1 - V4
• Depressão ST em D3
• Sobrecarga VD / QRS > 90º
• Bloqueio agudo de ramo direito
10. Diagnóstico
TEP aguda com cor pulmonale agudo
S1 Q3 T3 ± ST2
S>R
Inversão de T
Dubin D, 1978
10. Diagnóstico
Dímeros-D
Goldhaber SZ. NEJM 1998; 339: 93
10. Diagnóstico
Exclusão de TEP aguda
Baixa probabilidade clínica
Dímeros D normais*
ou
Qualquer probabilidade clínica
Cintilografia perfusional normal
* Elisa ou teste de alta sensibilidade
10. Diagnóstico
Cintilografia pulmonar perfusional
99mTc- MAA
Post
Lat dir
Obl post dir
Lat esq
Exclui TEP
Obl post esq
Ant
10. Diagnóstico
Exames de confirmação
• Cintigrafia perfusional de AP + AP clínica
• AngioTCH (+)
• IRM (+)
• Ecocardiograma TE (+)
• US MM II (+) + AP clínica de TEP
10. Diagnóstico
Cintilografia
Perfusão
Desuniformidade
ventilação – perfusão
Ventilação mantida
em área de defeito
perfusional
Ventilação
10. Diagnóstico
Angiotomografia computadorizada do tórax - ATC Helicoidal
10. Diagnóstico
J Throm Hemost 2005; 3: 7
10. Diagnóstico
Arteriografia pulmonar por cateter
10. Diagnóstico
Diagnóstico de TEP
Recomendações para exames de imagens
Pacientes com clínica de TVP  Duplex
Pacientes sem clínica de TVP
Pacientes com clínica TVP com duplex negativo
+ Pulmões normais
Q
±
V/Q
Pacientes com pneumopatia grave / extensa ATCH
Pacientes com suspeição alta + V/Q não diagnóstico  ATCH
Suspeita alta e ATCH (-)
 arteriografia
por cateter
Alta probabilidade clínica mas testes não-invasivos negativos e
arteriografia pulmonar por cateter negativa
• Aceitar que não houve TEP
• Estabelecer programa de viligilância, sem tratar
• Anticoagular por 3 meses, em ausência de contra-indicações
BTS. Thorax 2003; 58: 470
10. Diagnóstico
TEP aguda marcadores de gravidade
Ecocardiograma Doppler
VD/VE > 0,6
> 0,9
> 1,0
Hipocinesia de parede livre, movimentação paradoxal do septo
Hipertensão pulmonar
Frémont B et al. Chest 2008; 133: 358
Peptídio natriurético do tipo B / BNP ... NT pro-BNP
Secreção pelo miócito em resposta a estresse de cisalhamento /
sobrecarga de VD
Kucher N et al. Circulation 2003; 107: 2545
Troponinas I e T
Liberadas pelo miócito com resultado de microinfartos devido
a sobrecarga de VD
Konstantinides N et al. Circulation 2002; 1060:1263
Beccattini C et al. Circulation 2007; 116: 427
11. Tratamento
Tratamento TEP aguda
• Prevenção primária medidas profiláticas
• Prevenção secundária anticoagulação
• Tratamento primário trombólise
11. Tratamento
Manejo da TEP aguda
Suspeita clínica intermediária / alta
Heparina
Dx objetivo
11. Tratamento
Tratamento da TEP aguda
Suspeita de TEV 
Heparina
Confirmação de TEV 
AVK: antagonistas da vitamina K
AVK
11. Tratamento
Anticoagulantes pentassacarídicos
1ª geração HNF
2ª geração HBPM
3 ª geração
pentassacarídios sintéticos
Weitz J. NEJM 1997; 337: 688
11. Tratamento
Tratamento imediato Heparinas
TEP estável
HBPM / kg SC ± ataque HNF 5.000 UI IV
TEP Moderada / instável HNF 5.000 - 10.000 IV ou 80 UI / kg
 HNF 18 UI / kg / hora
1.000 - 2.000 UI / h
BTS Guidelines. Thorax 2003; 58: 470
Chest 2004; 128 (Suppl.)
... aTTP em 6 h
aTTP 1,5 - 2,5 controle
Goldhaber SZ. Lancet 2004; 363: 1295
Piazza, Goldhaber. Circulation 2006; 114: e42
11. Tratamento
Após confirmação da TEP
•
Iniciar anticoagulante oral
•
Associar heparina + cumarínico  5 dias
•
Descontinuar heparina quando
- Heparina
 5 dias
- INR  2,0 / 2 dias consecutivos
BTS Guidelines. Thorax 2003; 58: 470
Goldhaber SZ. Lancet 2004; 363: 1295
Piazza, Goldhaber. Circulation 2006; 114: e42
Chest 2004; 128 (Suppl.)
Tapson VF, NEJM 2008; 358:1037-52
Cumarínicos AVK
Warfarin 5 - 10 / 2,5 - 7,5
meia-vida
~
40 horas
MarevanCoumadin
5 mg
1 - 2,5 - 5 mg
Femprocumoma 9 - 12 - 15 / 0,75 - 6
meia-vida ~ 6 dias
Marcoumar3 mg
Meias - vidas
Fatores de coagulação
• Fator VII ... 6 h
Anticoagulantes endógenos
• Fator IX ... 24 h
Proteína S ... 30 h
• Fator X ... 36 h
• Trombina... 50 h
• Protrombina ...
Proteína C ... 8 h
72- 96 h
11. Tratamento
Blann AD et al. BMJ 2003; 326: 153
Riscos de recorrências em TEP
1ª fase: período de tratamento com AVK
Recorrências 0,7 / 100 pessoas - ano
2ª fase: 6 - 12 meses após descontinuar AVK
recorrência de 5% - 7% - 10 %
indiferente da duração da fase 1ª fase
3ª fase: anos subseqüentes
Incidência anual de 1% - 2 %
Büller, PrinsNEJM 2003; 349: 702
Duração anticoagulação
Gravidez
6 sem - 3 meses após o parto
1º evento FR reversível
< 60 a
3 - 6 meses
> 60 a
1º evento idiopático
6 - 12 meses
6 - 12 meses
1º evento FR irreversível 6 - 12 meses
TEP recorrente
 12 meses - sempre
11. Tratamento
TEP aguda
Estratificação de risco
Sem alto risco
Anticoagulação isolada
Heparina ou HBPM ou
fondaparinux
Com alto risco
Considerar fibrinólise ou
embolectomia
Heparina
Warfarin RNI 2 – 3 ... 6 meses
Suspender anticoagulação se
TEP causada por trauma ou
cirurgia
Se TEP idiopática,
anticoagulação contínua
Piazza & Goldhaber Circulation 2006; 114: e42 - e47
12. Profilaxia
Tromboprofilaxia primária
Medidas Físicas
• Deambulação precoce
•
Elevação membros inferiores
•
Meias elásticas compressão graduada / MECG
•
Compressão pneumática intermitente / CPI
12. Profilaxia
MECG
Velocidade de fluxo na veia femoral
36%
CPI
Velocidade de fluxo na veia femoral
> 200 %
12. Profilaxia
Tromboprofilaxia primária farmacológica
• HNF 5.000 U SC q 12 ou 8 h
• HBPM peso-ajustada q 24 h
• Warfarin INR 1,5 – 2,0
• Enoxaparina
• Dalteparina
Risco alto
12. Profilaxia
HBPM q 24 h
Warfarin INR 1.5 - 2 - 3
HNF 5.000 SC q 8h
 MECG  CPI
Risco moderado
HNF 5.000 U SC q 12
e / ou MECG e / ou CPI
Risco baixo
Deambulação precoce
Filtro de veia cava inferior
12. Profilaxia
• Impossibilidade ou falência de
anticoagulação
• Gravidade quadro clínico
• Cirurgia
13. Gravidez
TEP na gravidez
Diagnóstico
• Preferência para ultrassonografia
• Métodos de imagens com contraste com radiação e podem ser
usados com cautelas específicas
Tratamento
• Cumarínicos passam a placenta e podem ser teratogênicos.
Não usar, principalmente no 1° trimestre
• HNF SC ou HBPM em doses terapêuticas durante a gravidez.
• No puerpério passar para cumarínuicos
Profilaxia semelhante
11. Tratamento
Trombolíticos / Fibrinolíticos
Blann A et al. BMJ 2002; 325: 762
11. Tratamento
... Indicações mais apropriadas
para o uso de trombolíticos
TEP maciça
+
hipotensão
+
ausência de contra-indicações
11. Tratamento
Fármacos trombolíticos
•Ativador do plasmonogênio tecidual recombinante
( Rt-PA / Alteplase)
• Estreptoquinase
EV contínua 100 mg 2 h
250.000 UI ataque
+ 100.000 UI / h 24 - 72 h IV
1.500.000 UI 2 h

heparina  cumarínicos
11. Tratamento
Procedimentos invasivos
• Cateter
trombólise local
embolectomia por sucção
fragmentação e dispersão
pulverização mecânica
angioplastia por balão
• Cirurgia
embolectomia [ TEP aguda ]
tromboendoarterectomia [ TEP crônica ]