DEPRESSÃO E DOENÇA CARDÍACA
Um resumo baseado no volume da WPA “Depression and Heart Disease”
(Glassman AH, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)
Incidência de depressão após infarto do miocárdio
• A incidência encontrada de transtorno depressivo maior
(segundo critérios do DSM III) foi de 16% (Schleifer et al., 1989;
Frasure-Smith et al., 1993). Estudos baseados em questionários
auto-preenchidos encontraram taxas de ate 50%.
Fonte: Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and
heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N
(eds). Chichester: Wiley, 2010.
Depressão e sobrevivência após infarto do
miocárdio
• Pacientes com depressão maior apos infarto do miocárdio tem
5 vezes mais chance de morrer por eventos cardíacos em 6
meses do que pacientes não-deprimidos. Em 18 meses, a
mortalidade cardíaca atinge 20% em pacientes com depressão
vs. 3% em não-deprimidos (Frasure-Smith et al., 1993, 1995).
• Pacientes com um escore ≥10 na escala Beck Depression
Inventory após infarto do miocárdio tem quase 7 vezes mais
chance de morrer em 18 meses do que aqueles com escore <10
(Frasure-Smith et al., 1995).
Fonte: Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and
heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N
(eds). Chichester: Wiley, 2010.
A mortalidade cumulativa é significativamente maior em deprimidos do que em não-deprimidos
posteriormente ao infarto do miocárdio (MI) (Lesperance at al., Circulation 2002;105:1049-1053).
Fonte: Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of
antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In:
Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Depressão e eventos cardíacos em pacientes
com doença coronariana estável
• Em pacientes com doença coronariana estável, o diagnóstico de
depressão maior (pelo DSM IV) é o melhor preditor de eventos
cardíacos em 1 ano. O risco relativo é 2,2 vezes maior em pacientes
com depressão maior do que em não-deprimidos (Carney et al., 1988).
• Entre pacientes hospitalizados para angina instável, aqueles com
escore na escala de Beck Depression Inventory ≥10 tiveram uma taxa
de morte ou infarto do miocárdio um ano apos a avaliação 5 vezes
maior do que os não-deprimidos (Lesperance et al., 2000).
Fonte: Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and
heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N
(eds). Chichester: Wiley, 2010.
Depressão como fator de risco para o
desenvolvimento de doença coronariana
• Depressão clínica está associada com quase o dobro de risco de
subseqüente doença coronariana. Essa associação se mantém
significativa apos correção para fumo, uso de álcool e consumo de
café (Ford et al., 1998).
• Uma meta-análise de 28 estudos incluindo quase 80,000 sujeitos
encontrou que depressão estava associada com aumento de risco de
doenças cardiovasculares, em particular infarto agudo do miocárdio
(RR = 1.6) (van der Kooy et al., 2003).
Fonte: Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and
heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N
(eds). Chichester: Wiley, 2010.
Mecanismos comportamentais ligando depressão e doença
cardíaca - I
Mecanismo
Comentário
Efeito na doença cardíaca
Distúrbio do sono
Comum em depressão; pode ser
exacerbada por sintomas de
doença cardíaca
Leva a hiperatividade autonômica a
qual esta ligada a obesidade,
diabetes, hipertensão e síndrome
metabólica
Inatividade física
Comum na depressão
Aumenta morbidade e mortalidade
cardiovascular
Fumo
Indivíduos deprimidos tem mais
chance de fumar e fumantes
deprimidos tem menos chance de
parar de fumar
Aumenta morbidade e mortalidade
cardiovascular
Fonte: Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression
and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Mecanismos comportamentais ligando depressão e doença
cardíaca - II
Mecanismo
Comentário
Efeitos na doença cardíaca
Pobre higiene
Desatenção aos auto-cuidados é
mais comum em depressão;
depressão esta associada com
aumento da salivação e dieta
cariogênica. Alguns antidepressivos
causam xerostomia e gengivite
Doença periodontal (especialmente
gengivite) tem sido associada com
aumento da morbidade e mortalidade
cardiovascular
Aderência ao tratamento
Pacientes com depressão tem
menos chance de aderirem ao
tratamento médico e a reduzirem
comportamentos de risco
Aderência pobre ao tratamento
médico está associada a aumento da
morbidade e mortalidade
cardiovascular
Fonte: Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression
and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Mecanismos psicológicos que ligam depressão à doença
cardíaca - I
Mecanismo
Comentário
Efeito na doença cardíaca
Atitudes sobre o tratamento
Depressão pode estar associada
com atitudes negativas em relação
ao tratamento. Indivíduos com
depressão podem perceber mais os
efeitos colaterais e se preocupar
mais com eles
Atitudes sobre o tratamento
mostram-se importantes para o efeito
terapêutico; mesmo aqueles que
aderem mal ao placebo em estudos
de doença cardiovascular
apresentam mortalidade aumentada
Isolamento social
Depressão esta associada com
menor suporte social e maior
isolamento social
Suporte social diminuído e
isolamento social estão associados
com morbidade e mortalidade
cardiovascular aumentada
Fonte: Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression
and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Mecanismos psicológicos que ligam depressão à doença
cardíaca - II
Mecanismo
Comentário
Efeito na doença cardíaca
Resposta cardiovascular ao estresse
Alguns estudos mostram que
depressão está associada à
reatividade cardiovascular
aumentada e outros que esta
diminuída em relação a estresse
fisiológico
Hiperatividade autonômica no
baseline e em resposta aos
estressores pode aumentar o risco
cardiovascular
Auto-eficácia
Depressão esta freqüentemente
associada com baixa auto-eficácia
Baixa auto-eficacia está associada
com maior desgaste pelos sintomas
e maior limitação física; pior
qualidade de vida; pior aderência; e
possivelmente morbidade e
mortalidade cardiovascular
aumentada
Fonte: Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression
and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Mecanismos biológicos possivelmente envolvidos
na associação de depressão e doença cardíaca
• Desregulação do sistema nervoso autonômico (baixa variabilidade da freqüência cardíaca é
um forte preditor de mortalidade em pacientes com doença coronariana; pacientes
depressivos tem uma variabilidade de freqüência cardíaca diminuída em relacao a nãodeprimidos).
• Disfunção endotelial e de coagulação (depressão está associada com aumentada ativação
plaquetária, níveis aumentados de fatores pró-trombogênicos plasmáticos e vasodilatação
endotelial-dependente diminuída).
• Inflamação (depressão esta associada com níveis aumentados de citocinas próinflamatórias e proteínas de fase aguda inflamatória; ativação do sistema inflamatório está
ligada a eventos cardiovasculares isquêmicos em pacientes com doença coronariana).
• Anormalidades neuroendócrinas (depressão está associada com aumento da atividade do
eixo hipotalâmico–pituitária-adrenal, com a conseqüente super estimulação do sistema
nervoso simpático).
Fonte: Monteleone P. The association between depression and heart disease: the role of biological
mechanisms. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Papel dos fatores genéticos na explicação da
associação entre depressão e doença cardíaca
• Estudos de família e de gêmeos provem a evidencia para um papel da
pleiotropia genética na associação entre depressão maior e doença
coronariana (ex., variantes genéticas influenciam fatores de risco que
independentemente aumentam o risco tanto de depressão maior
quanto de doença coronariana). As reais variantes genéticas na base
desta pleiotropia ainda mantém-se a ser detectadas.
Fonte: de Geus E. The association between depression and heart disease: the role of genetic
factors. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester:
Wiley, 2010.
Antidepressivos no pós infarto do miocárdio (IM)
• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são seguros
no período pós-infarto imediato e são antidepressivos efetivos.
• Apesar das evidências sugerirem que antidepressivos são
particularmente ativos em paciente mais gravemente deprimidos, eh
prematuro concluir que não há nenhum efeito terapêutico nos
paciente menos gravemente deprimidos no pós-infarto.
• Ha forte sugestão de que antidepressivos em geral, e ISRS em
particular, reduzem morbidade e mortalidade em paciente deprimidos
pós-infarto.
Fonte: Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of
antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In:
Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Risco relativo (95% CI) para eventos cardiovasculares: sertralina vs. placebo (adaptado de:
Glassman et al., JAMA 2002;288:701-709).
Fonte: Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of
antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In:
Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Efeitos do uso de antidepressivos em eventos clínicos num período de 30 meses durante o
estudo ENRICHD (adaptado de: Taylor et al., Arch. Gen. Psychiatry 2005;62:792-798).
Fonte: Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of
antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In:
Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Psicoterapias para depressão em pacientes
pós-infarto do miocárdio (IM)
• No estudo ENRICHD, psicoterapia cognitiva individual
atendimento comum para depressão (Berkman et al., 2003).
foi
superior
ao
• No estudo ENRICHD, pacientes que completaram 6 meses de psicoterapia
cognitiva e cuja depressão melhorou tiveram menor risco de mortalidade tardia
do que aqueles que permaneceram deprimidos apesar de completarem a
intervenção (Carney et al., 2004).
Fonte: Carney RM, Freedland KE. Psychotherapies for depression in people with heart disease. In:
Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Reconhecimento e manejo da depressão em
pacientes pós infarto do miocárdio (IM)
• Pacientes pós-IM devem ser rastreados para presença de depressão
por um instrumento simples e bem validado (como o Patient Health
Questionnaire).
• Quando o rastreamento for positivo para depressão, um cuidador
primário familiarizado com o manejo da depressão deve acompanhar
e dar apoio ao paciente, com supervisão regular de um psiquiatra.
• Há um necessidade de educar os médicos e estabelecer um sistema
para identificar, tratar e acompanhar pacientes cardiopatas com
depressão.
Fonte: Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of
antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In:
Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Recomendações para clínicos encarregados de assistir
pacientes com depressão e doença cardíaca - I
• Sono. Pergunte aos seus pacientes sobre seus hábitos de sono. Pergunte porque
estão acordando a noite e veja se há mudanças no tratamento ou o horário das
medicações pode diminuir a necessidade de acordar durante a noite para urinar
ou devido a falta de ar.
• Atividade física. Encoraja fortemente que seus pacientes façam exercício em casa
e se torne engajado (e mantenha-se engajado) em programas estruturados de
exercício. Melhor envolvimento em exercício pode melhorar sintomas de
depressão.
• Fumo. Pergunte a todos pacientes se ele/ela fumam e aconselhe a cessação se
for apropriado. Todo clínico deve se familiarizar com medicações que ajudam
pacientes a parar e devem fornecer conselho especifico em como parar e/ou
estabelecer uma data para parar de fumar.
Fonte: Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression
and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Recomendações para clínicos encarregados de assistir
pacientes com depressão e doença cardíaca - II
• Adesão à medicação. Aborde especialmente a questão de adesão à
medicação com todos pacientes e tente diminuir barreiras à aderência.
Simplificação de regimes de medicamentos, suspensão de medicamentos
que não são absolutamente necessários e prescrição de alternativas mais
econômicas pode ajudar em circunstancias especificas
• Atitudes e crenças sobre regimes de tratamento cardíaco. Antecipe a
possibilidade de que pacientes com depressão podem apresentar níveis mais
altos de preocupação e atitudes e crenças mais negativas sobre regimes de
tratamento médico. Converse sobre a importância de cada medicação, quais
são os objetivos do tratamento e como os objetivos de saúde específicos do
paciente tem maior chance de serem atingidos com a aderência a um
tratamento medico especifico.
Fonte: Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression
and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Recomendações para clínicos encarregados de assistir
pacientes com depressão e doença cardíaca - III
• Isolamento social. Encoraje os pacientes a socializar com familiares e
amigos; ofereça-se para engajar a família e amigos em nome do
paciente, encoraje o paciente a participar de atividades de grupo que
podem ser apropriadas e desejáveis (clubes de esporte, hobbies,
grupos religiosos).
• Auto-Eficácia. Pergunte ao paciente sobre a sua auto-confiança de
que conseguirá cumprir um dada tarefa ou comportamento (ex:
participação em um programa de reabilitação cardíaca, cessação do
fumo, seguimento de uma dieta adequada). Se a auto-confiança do
paciente estiver baixa, considere um aconselhamento especifico que
possa aumentar sua auto-eficácia.
Fonte: Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression
and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Agradecimentos
Esse resumo faz parte do programa da WPA que objetiva aumentar o
conhecimento sobre a prevalência e implicações prognósticas da
depressão em pessoas com doenças físicas. O apoio ao programa por
parte da Lugli Foundation, Italian Society of Biological Psychiatry, Eli-Lily
e Bristol-Myers Squibb é gratamente reconhecido. A WPA agradece ao Dr.
Andrea Fiorillo, Nápoles, Itália por sua ajuda na preparação deste
resumo. A WPA também agradece ao Dr. Felipe Picon, Porto Alegre – RS,
Brasil por sua ajuda na tradução deste resumo para o português.