Diagnóstico no Hospital Geral
(interconsulta e ligação)
Letícia Maria Furlanetto
Universidade Federal de Santa Catarina
[email protected]
Diagnóstico da depressão
Detecção de depressão em enfermarias de clínica
médica por psiquiatras x clínicos (N=292).
25
Deprimidos (%)
20
15
10
5
0
Psiquiatra
Clínico
Rentsch et al. Gen Hosp Psychiatry 2007;29:25-31.
Diagnóstico na Interconsulta
Perguntas:
1.
2.
3.
4.
Motivo do pedido X diagnóstico?
Que fatores dificultam?
O que mostram os estudos?
Como diagnosticar no HG?
Diagnóstico na Interconsulta
Perguntas:
1.
2.
3.
4.
Motivo do pedido X diagnóstico?
Que fatores dificultam?
O que mostram os estudos?
Como diagnosticar no HG?
Hospital Universitário da UFSC
Motivos de pedido de IC
Motivos de pedido de IC no HU-UFSC (N=256)
Suspeita de depressão
Queixas sem achados
Agitação psicomotora
Ansiedade
Alteração do comportamento
Risco/tentativa de suicídio
História psiquiátrica prévia
Dificuldade de manejo
Outros
0
5
10
15
20
25
30
Porcentagem
Dados ainda não publicados
35
40
45
Motivo: “Suspeita de depressão”
Delirium
20%
Demências
4%
Ajustamento
28%
Somatoformes
4%
Ansiedade
4%
Depressivos*
40%
* Correlação de Spearman entre a suspeita e o diagnóstico de T. Depressivo (r=0,32)
Suspeita de depressão  delirium
Delirium
42%
Depressão
22%
Outro
36%
Farrell KR, Ganzini L. Misdiagnosing delirium as depression in
medically ill elderly patients. Arch Intern Med 1995;155(22):2459-64.
Delirium: tempo de internação
Após controlar para gravidade física e idade
16
P<0,001
14
12
10
8
6
4
2
0
Com delirium
Sem delirium
Furlanetto LM, Silva RV, Bueno JR. The impact of psychiatric comorbidity on
length of stay of medical inpatients. Gen Hosp Psychiatry 2003;25:14-19.
Delirium: mortalidade
McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Belzile E. Delirium
predicts 12-month mortality. Arch Intern Med 2002;162(4):457-63.
Diagnóstico na Interconsulta
Perguntas:
1.
2.
3.
4.
Motivo do pedido X diagnóstico?
Que fatores dificultam?
O que mostram os estudos?
Como diagnosticar no HG?
Episódio depressivo maior:
sintomas (DSM-IV)
•
•
•
•
•
•
Humor deprimido
Interesse e prazer
apetite e peso
sono
energia
atividade motora
• culpa exagerada
• sentimentos de
desvalia
• idéias de morte e
suicídio
* American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders: DSM-IV, 1994.
Transtorno Depressivo Maior
(DSM-IV)*
•
•
•
•
•
•
•
pelo menos 5 sintomas*
Sendo 1: humor depressivo ou anedonia
na maior parte do dia
quase todos os dias
durante pelo menos 2 semanas
Não  medicações ou doenças físicas
Não  luto
* American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders: DSM-IV, 1994.
Comorbidade no HG (N=1232)
Número de doenças físicas em pacientes
internados na Clínica Médica do HU-UFSC
3 ou mais
doenças
30%
2 doenças
22%
1 doença
48%
> 50% pelo menos 2 doenças físicas!!!
Medicações no HU-UFSC (N=1232)
Medicações que podem precipitar depressão
Três ou
mais
37%
Nenhuma
7%
Duas
29%
Uma
27%
73% usa pelo menos 1 !!!
Variação durante a internação
Escores no Hamilton
15
10
HAM-A
HAM-D
5
0
Admissão
3 dia internação
Kathol RG, Wenzel RP. J Intern Med 1992;7:287-293.
Considerações diagnósticas:
origem dos sintomas?
Insônia, choro, tristeza, agitação
Alterações do apetite e peso
Doença física ?
Medicações ?
Internação ?
Depressão ?
Delirium ?
T. ajustamento ?
Diagnóstico na Interconsulta
Perguntas:
1.
2.
3.
4.
Motivo do pedido X diagnóstico?
Que fatores dificultam?
O que mostram os estudos?
Como diagnosticar no HG?
Sintomas “depressivos” no HG
Enfermarias de clínica médica da UFRJ
Pacientes sem síndromes depressivas:
• Fadiga: 60%
• Perda de peso: 55%
• Insônia: 48%
“Fenocópias
comportamentais”
• Falta de apetite: 40%
Furlanetto, L. J Bras Psiq 1996:45(6):363-70.
Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia (SADS)  depressão
SADS em 252 pacientes clínicos internados no HU-UFSC
Sintomas afetivos
Humor depressivo
Anedonia
Desesperança
Culpa excessiva
Baixa auto-estima
Ideação suicida
Correlação item-total
0.71
0.65
0.74
0.54
0.64
0.38
Furlanetto et al. J Bras Psiq, 48(10):435-440, 1999.
Validade de sintomas somáticos
SADS em 252 pacientes clínicos internados no HU-UFSC
Sintomas Veg/Som.
Insônia
Correlação item-total
0.54
Anorexia
Perda de Peso
Fadiga
Retardo psicomotor
0.33
0.27
0.40
0.42
Agitação psicomotora
Indecisão
Dif. Concentração
0.39
0.59
0.56
Furlanetto et al. J Bras Psiq, 48(10):435-440, 1999.
Critérios de depressão no HG?
O que fazer com os itens somáticos?
Inclusão
Exclusão
Substituição
Endicott: Substituição
Apetite/peso, sono, fadiga, concentração
Aparência depressiva, retraimento social
pessimismo, humor não reativo
Endicott. Cancer. 1984;53:2243-9.
Avaliando a substituição...
Prevalência em pacientes terminais (N=130)
Depressão
Total
SADS-RDC
Baixo2
Alto3
26
13
SADS-Endicott1
Baixo2
Alto3
23
13
1
Substituição por sintomas não somáticos;
2
 limiar: item do SADS-humor depressivo=3 (freqüentemente);
 limiar: item do SADS-humor depressivo=4 (na maior parte do dia,
quase todos os dias).
3
Chochinov HM et al. Am J Psychiatry 151(4): 537-540, 1994.
Sintomas somáticos do DSM-IV
Diag. seis formas  idosos em enf. gerais
Quando não contou se pudesse ser da dça fís.,
deixou de detectar 49% DM persistente
Não é mera questão de excluir ou substituir
Koenig et al. Am J Psychiatry. 1997; 154:1376-83.
Depressão no paciente clínico
Sintomas depressivos?
Qdo tem significado clínico?
• sintomas  diagnóstico
• persistência
• pior prognóstico
Metodologia
Casuística
Admissões consecutivas em
enfermarias clínicas
n = 392
Entrevistados
até o 3o dia
Excluídos
n = 151
n = 241
Recusa=4
Incapacidade para
terminar a entrevista
n = 46
Delirium
Demência
(DSM-IV)
n = 62
Alta < 3
dias
n = 28
Uso de
antidepressivo
n = 11
História prévia e depressão no HG
Freqüência de pacientes com história prévia
de depressão (N=241)
Hist. depressão
70
60%
60
47%
50
30%
40
30
20
10
2,5%
0
Sem Dep
EDL
EDM
EDG
Gravidade da depressão
Furlanetto et al. J Bras Psiq 1998;47(12):609-617.
Depressão no HG: diagnóstico
Sintomas do BDI
Regressão logística
Diagnóstico clínico EDM
Depressão clínica médica (UFRJ)
Sintomas que melhor discriminam
• Perda do interesse nas pessoas
• Pessimismo
• Irritabilidade
• Perda da libido
Furlanetto. J Bras Psiq 1996;45:363-70.
Discussão
anedonia em pacientes clínicos:1,2
• perda de prazer com as visitas
• diminuição da libido
• ñ imaginar prazer com comida predileta
1
Cavanaugh. Psychosomatics 1995;36(1):48-59.
2 Cavanaugh. In: Burrows & Lipsitt. Handbook of Studies of General Hospital
Psychiatry 1991.
Depressão na hematologia (N=104)
Sintomas que melhor discriminam,
após controlar para grav. física
Sensação de fracasso
Anedonia
Culpa
Fadiga
Furlanetto et al. J Bras Psiquiatr. 2006;55(2): 96-101.
Validade dos critérios DSM-IV
fadiga, apetite/peso, sono, psicom.
Depressão Maior (N=439)
Com dça física X Sem dça física
Fadiga:
54%
X
45%
Tto antidepressivo reduz sint. somáticos
Sintomas somáticos são válidos
Simon & Von Korff. Psychol Med. 2006;36:27-36.
Sintomas depressivos no HG
E se não medicar?
Reduzem com a melhora
física ou alta?
Depressão no HG: evolução
Episódio Depressivo (N=47)
Admissão
Leve
n=20
Alta
Moderado
n=17
65%
Mod.
60%
Leve
40%
remissão
17,5%
17,5%
remissão morte
Furlanetto et al. J Bras Psiq 1998;47:609-616.
Grave
n=10
60%
Grave
40%
morte
Depressão e mortalidade no HG
Após controlar para idade e gravidade física
Indecisão
1,72
Insônia
1,66
Deseperança
1,58
Baixa auto-estima
1,47
1,43
Anedonia
0
1
2
"Odds Ratio" da mortalidade intra-hospitalar
Furlanetto et al. Psychosomatics 2000;41:426-432..
Depressão  significado clínico
Síndrome moderada a grave
Autônomo: ñ flutua com dça física
Sentir-se mal consigo
Não conseguir imaginar ter prazer
Ñ contar sintomas somáticos se
facilmente explicáveis pela dça/int.
Diagnóstico na Interconsulta
Perguntas:
1.
2.
3.
4.
Motivo do pedido X diagnóstico?
Que fatores dificultam?
O que mostram os estudos?
Como diagnosticar no HG?
Casos: motivos
1. Homem com linfoma:
“agitado... agrediu a auxiliar.”
2. Mulher diabética:
“não adere ... poliqueixosa”.
Qual a real demanda?
O que se passa?
Casos: diagnósticos
1. Situacional  medicação para a dor
2. Depressão maior + ataques de Pânico
Morte de dois filhos quando o 3º ?
Hipotensão post.: diabetes? enalapril?
ISRS  agitada à noite
Hiponatremia  delirium
Visão sistêmica
Pensamento disjuntivo
(isso OU aquilo)
Pensamento conjuntivo
(isso E aquilo)
Diagnóstico de delirium no HG ?
• Nível de consciência
• Vários horários  piora noturna
• Pesquisa: escalas validadas no Brasil
CAM (Não gravidade e evolução)1
DRS-R-98 (gravidade e mudança)2
1.
2.
Fabbri R, Moreira M, Garrido R. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59: 175–179.
Negreiros D, Meleiro A, Furlanetto L, Trzepacz P. Int J Geriatr Psychiatry
2007; 22: 1–6.
Depressão maior:
critérios modificados
 desesperança
 anedonia: “perda de interesse nas pessoas”
 sente-se mal em relação a si e não à situação
 deseja morrer não apenas p/
sofrimento físico
 sintomas vegetativos e somáticos:
• não contam se facilmente explicados pela
doença física, tratamento e/ou hospitalização
* Cavanaugh S. Psychosomatics 1995; 36(1):48-59.
Depressão no paciente clínico:
Dica de perguntas
como era antes de adoecer?
tem história prévia?
e se...?
por quê?
e quando...?
O que é um “caso” no HG?
Quais intervenções podem trazer benefícios?
paciente
equipe/família
instituição
Goldberg. The concept of “case” in General Practice. Soc Psychiatry 1982;17:61-65.
Conclusões: diagnóstico no HG







Interconsulta: Qual a real demanda?
Visão sistêmica: ou...ou  e...e...e...e...
Prejuízo cognitivo?
Dia de internação
Variação diurna
Doenças físicas e medicações
Diagnóstico
• dimensional (o quanto)
• dinâmico ampliado até a alta
• situacional
Hipócrates
“Que doença tem a pessoa
Que pessoa tem a doença”