CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CIRURGIA
CARDIOPEDIÁTRICA
Cuidados especiais nas
cardiopatias cianóticas
Décio Abuchaim
Risk
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
Atlas of Clinical Medicine Bramwell e Byron,:, v. 3, pl. 90(91), p. 116, 1896
Risk
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
•Quais são as peculiaridades das
cardiopatias cianóticas?
•Estas diferenças necessitam de
um manejo específico?
Risk
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
Complicações da cianose
•
•
•
•
•
•
Eritrocitose
Hiperviscosidade
Hemostasia
Abscessos cerebrais
Acidentes vasculares
Endocardite
Risk
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
Presença de shunt
sistêmicos-pulmonares
• canal arterial
• shunts cirúrgicos
• colaterais sistêmicopulmonares
Risk
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
sub-sistema renal
Risk
Mechanisms of development and progression of cyanotic
nephropathy
•A hiperviscosidade da policitemia induz a
angiogênese dos capilares glomerulares e assim a
glomerulomegalia
•Não ocorre o mecanismo de compensação pela
hiperfiltração após o desenvolvimento da
nefropatia cianótica
Inatomi Pediatr Nephrol. 2006 Oct;21(10):1440-5
Risk
Renal function after cardiopulmonary bypass surgery in
cyanotic congenital heart disease.
•A CCC é um fator de risco para IR
•Pode ser prognosticada pela urinálise
24h PO
•A glomerulopatia deve ser
diagnosticada no pré-op
Dittrich. Int J Cardiol. 2000 Apr 28;73(2):173-9
Risk
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
sub-sistema hematológico
Risk
Overproduction of platelet microparticles in
cyanotic congenital heart disease with
polycythemia.
Micropartículas de plaquetas são
produzidas em pctes com policitemia,
provavelmente
pela
viscosidade
elevada do sangue.
•
• Podem ser relacionadas a distúrbios
de coagulação.
Horigome .J Am Coll Cardiol. 2002 Mar 20;39(6):1072-7
Risk
Increased thrombogenesity in patients with
cyanotic congenital heart disease.
•A ativação plaquetária ocorre
na cianose e pode causar
fenômenos tromboembólicos.
Kajimoto Circ J. 2007 Jun;71(6):948-53
Risk
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
sub-sistema cardiovascular
Risk
The coronary circulation in cyanotic congenital heart disease
• As artérias coronárias dilatam
em resposta a vasodilatadores
endoteliais e anormalidades da
camada média
• O fluxo basal aumenta, mas a
reserva de fluxo é normal
• As coronárias
ateroma
são
Perloff JK. Int J Cardiol. 2004 Dec;97 Suppl 1:79-86
livres
de
Risk
Basal metabolic state of hearts of patients with
congenital heart disease: the effects of cyanosis,
age, and pathology.
• Pacientes cianóticos tem maior
concentração miocárdica de lactato
Modi. Ann Thorac Surg. 2004 Nov;78(5):1710-6
Risk
Does the degree of cyanosis affect myocardial adenosine
triphosphate levels and function in children undergoing surgical
procedures for congenital heart disease?
•O grau de cianose piora a função
miocárdica, concentração de adp e a
evolução
clínica
de
crianças
submetidas a cirurgia.
•Crianças com cianose são um grupo
de alto risco que podem necessitar de
medidas suportivas
Najm. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000 Mar;119(3):515-24
Risk
Does normoxemic cardiopulmonary bypass prevent myocardial
reoxygenation injury in cyanotic children?
O início da CEC com hiperoxia pode
aumentar a possibilidade de lesão
miocárdica por reoxigenação
Bulutcu. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 Jun;16(3):330-3
Risk
Detrimental effects of cardiopulmonary bypass in cyanotic
infants: preventing the reoxygenation injury.
•Há aumento dos radicais livres de
oxigênio nas crianças com CCC
após o início da CEC
Allen. Ann Thorac Surg. 1997 Nov;64(5):1381-7
Risk
Age-dependent and hypoxia-related differences in
myocardial protection during pediatric open heart
surgery
• Cianose não influencia a evolução em
neonatos
• Crianças cianóticas tem lesão de
reperfusão pior que acianóticos
• A proteção miocárdica com solução
cristalóide gelada depende da idade e
grau de cianose.
Imura. Circulation. 2001 Mar 20;103(11):1551-6
Risk
Safe limit of hemodilution in cardiopulmonary
bypass -comparative analysis between cyanotic
and acyanotic congenital heart disease
•Na doença cianótica ,mesmo com
poliglobulia a hemodiluição deve ser
limitada em 40%
•Necessidade de maior fluxo para
compensar a menor capacidade de
transporte de o2
Kawamura. Jpn J Surg. 1980 Sep;10(3):206-11
Risk
Safe limit of hemodilution in cardiopulmonary
bypass -comparative analysis between cyanotic
and acyanotic congenital heart disease
•Maior instabilidade hemodinâmica
•Pior retorno venoso
•Estravazamento para terceiro espaço
Kawamura. Jpn J Surg. 1980 Sep;10(3):206-11
Risk
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
sub-sistema imune
Risk
Risk factors for sternal wound infection in children
undergoing cardiac surgery: a case-control study.
São fatores de risco:
•Neonatos
•Cardiopatia cianótica
•Tempo de CVC
Ben-Ami. J Hosp Infect. 2008 Dec;70(4):335-40
Risk
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
sub-sistema neurológico
Risk
Long-term neurodevelopmental outcome and
exercise capacity after corrective surgery for
tetralogy of Fallot or ventricular septal defect in
infancy.
•Crianças com hipoxemia no pré-op
tem maior risco de disfunção motora.
•O pior desenvolvimento
neuropsicomotor é relacionado ao
cuidado peri-operatório
Hövels-Gürich Ann Thorac Surg. 2006 Mar;81(3):958-66
Risk
Long-term neurodevelopmental outcome and
exercise capacity after corrective surgery for
tetralogy of Fallot or ventricular septal defect in
infancy.
•Cirurgia na infância para 4F ou CIV
com parada circulatória total e baixo
fluxo são associadas a pior
desenvolvimento neuropsicomotor.
Hövels-Gürich Ann Thorac Surg. 2006 Mar;81(3):958-66
Risk
Neuropsychological function in children with cyanotic heart
disease undergoing corrective cardiac surgery: effect of two
different rewarming strategies
Desmame de cec a temperatura
de 33° diminui a velocidade de
aquecimento e a hipotermia no
pós-operatório pode reduzir a
lesão neuropsicológica
Sahu,Eur J Cardio-thorac Surg 35 (2009) 505—510
Risk
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?
Risk
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?
anestesia
 Evitar embolia aérea
 Evitar aumento da resistência
sistêmica
 Evitar hipovolemia pelo jejum
prolongado
Risk
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?
anestesia
Evitar acidose (vasodilatação
sistêmica)
Evitar hipoventilação (atelectasias)
Evitar PEEP e pressão de pico
elevadas
Risk
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?
CEC
 Iniciar CEC com FIO2 de 21%
 Filtro leucocitário
 Ligar shunts
Risk
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?
Filtros leucocitários
Diminuição de leucócitos e adesão
mediada pelo neutrófilo CD18, porém
sem benefícios clínicos.
Karamlou,
Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr 8:3-11 2005
Risk
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?
CEC
 Esfriamento
 Estratégia α-stat ou pH-stat?
 Evitar hemodiluição
Risk
EQUILÍBRIO ÁCIDO- BASE
ALFA-STAT
P H – STAT
PH DA
AMOSTRA
PH = PH A 37O C
PH CORRIGIDO PARA
TEMPERATURA DA
AMOSTRA COLHIDA
ANIMAIS
ECTODÉRMICOS
POIQUILOTÉRMICOS
(Hibernantes)
OBJETIVO
Manter ph intracelular
neutro , independente
da temperatura
Aumentar fluxo sangüineo
cerebral e aumentar a
liberação de O2 tecidual
Risk
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?
CEC
 Filtro arterial
 Anticoagulação plena
 Evitar overheat
Risk
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?
proteção miocárdica
 Iniciar CEC com FIO2 baixa
 Cardioplegia adequada sem
sangue hiperoxigenado
Risk
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?
proteção miocárdica
 Cardiopatias específicas com
fístulas coronário-cavitárias
(SHCE, AP SI)
Risk
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?
Lesão renal
 Tempo curto de CEC
 Hidratação
 Diurético
Risk
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?
Hemostasia
Plaquetas
Correção pré-op de poliglobulia