Sedação na Emergência
Elizabeth Teixeira Noguera Servin
Objetivos procurados:
• Segurança do paciente;
• Minimizar a dor e ansiedade associada ao
procedimento;
• Minimizar o moviemto do paciente durante
o procedimento.
• Maximizar as chances de sucesso do
procedimento, e retornar o paciente ao
estado pre-sedação o mais rapidamente
possivel.
Paciente pode precisar:
•
•
•
•
•
ansiolitico;
analgésico;
imobilização;
prevenção de queda;
ou combinação dessas intervenções.
• Sedeção e analgesia introduzem um fator
de risco idenpendente para morbidade e
mortalidade.
Regulamentação
• The Joint Commission on Accreditation
of Helthcare Organizations – avaliação de
risco deve ser feitas na instituição pelo
serviço de anestesia.
• The
American
Society
of
Anesthesiologsts (ASA)– desenvolveu um
guideline para sedação e analgesia para
não-anestesistas.
Sedação
• É a técnica que uma ou mais
drogas são usadas para
deprimir o SNC de um
paciente reduzindo sua
sensibilidade ao ambiente.
Escala de Ramsey
Sedação na Emergência
• Sedação na emergência necessita da combinação
de múltiplos agentes: analgésico + ansiolitico.
Sedar paciente com dor pode levar a agitação.
• benzodiazepínico + opióide.
• Etomidato esta se popularizando: não deprime
miocárdio, não libera histamina, mas pode
produzir mioclonias e ardor.
• Ketamina : anestesia dissociativa.
• Propofol: depressor direto do miocárdio.
O paciente agitado
• Dor?
•
•
•
•
Morfina:
Fentanila
Tramadol
Nalbufina
Opióides
0,05 - 0,1 mg/Kg
1,0 – 2,0 mcg/kg
0,5 – 1,0 mg/kg
0,1 – 0,3 mg/kg
4/4h
1/1 h
4/4 h
3/3 h
• Naloxona (Narcan): 0,1-0,2 mg IV bolus, a cada 2-3 min. Máx 10 mg.
Ampola 1 mL com 0,4 mg.
Pacientes Agressivos / Violentos
• Antipsicóticos:
• Clorpromazina:
baixa potência, pode
causar sedação excessiva, hipotensão,
arritmias, redução do limiar convulsivo.
• Haloperidol:
alta potência, menor
chance dos efeitos acima. Maior chance de
sintomas extrapiramidais (distonia aguda).
Conduta no paciente agitado
• Registrar em prontuário motivo da sedação
• Pac não-cooperativo, agitado, ou em risco de fuga ou
violência:
• Haloperidol 2,5 a 5,0 mg IM (problemas gerais) (intoxicação
por álcool). Máx 10-20 mg/dia
• Prometazina: 1 ampola 50 mg IM.
• Midazolam 5 a 15 mg IM (intoxicação p/estimulante) ou
Diazepam 5 a 10 mg IM. Não usar na intoxicação por
depressores (opióides, álcool, barbitúricos).
•
Manejo de paciente agitado ou agressivo. Mantovani et al. Revista Brasileira de Psiquiatria. vol 32
;Supl II ;out 2010. ou http://www.scielo.br/pdf/rbp/v32s2/v32s2a06.pdf
Haloperidol mais prometazina para pacientes
agitados – uma revisão sistemática.
Rev. Bras. Psiquiatr. vol.31 no.3 São Paulo Sept. 2009
• RESULTADOS:
• No Brasil, a combinação foi efetiva, c/ + de 2/3
dos pac tranquilos em 30 min, mas midazolam
foi + rápido.
• haloperidol isolado acarretou + efeitos adversos.
• Olanzapina
promove
tranquilização
tão
rapidamente quanto a combinação, mas não tem
efeito tão duradouro e necessita medicação
adicional nas 4h subseqüentes.
•
CONCLUSÃO: Todos os medicamentos avaliados
são eficazes, mas esta revisão demonstra
vantagens no uso da combinação haloperidol e
prometazina.
Delirium
capacidade de manter e/ou desviar foco atenção,
pensamento desorganizado, e pelo menos 2:
• ↓ nível consciência, alucinações, distúrbios do sono, ↑
ou ↓ ativ psicomotora, desorientação, prejuízo da memória.
• CAUSAS:
•
• 1) Uso ou abstinência de substâncias psicoativas;
• 2) Isquemia cerebral difusa ou em território vértebro-basilar;
• 3) Hipóxia, hipoglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, hormonais
e carências vitamínicas graves;
• 4) Falência de órgãos (insuficiências renais, hepáticas, cardíacas
etc);
• 5) TCE, inflamações/ infecções/ lesões expansivas do SNC.
• Tto: buscar causa.
Ataques de Pânico
• Quadro: Taquicardia; sudorese; dor pré-cordial;
respiração curta.
• Diag Diferencial: hipocalemia, IAM, hipotiroidismo,
hipoglicemia.
• Tto: BZD.
Mania ou Hipomania
• Agitação psicomotora; humor eufórico e/ou irritável;
aceleramento no discurso e pensamento; dificuldade de
concentração.
• Diagn Dif: uso de substâncias (anfetaminas e
estimulantes),
• hipertireoidismo, esclerose múltipla, tumor cerebral e
outras doenças neurológicas. + 50 anos = disf orgânica.
• Tto: BZD.
Benzodiazepínicos
• Midazolam: 0,15 mg/Kg IV
• Diazepam: 0,3 mg/Kg IV
Agonista α-2
• Clonidina: 2-3 µg/Kg IV
• Dexmedetomidina:0,2 µg/Kg IM. Só
para uso em bomba de infusão.
Sedação para IOT em adulto
• Sem sinais de choque
• Estômago cheio:
•
•
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•
•
•
•
•
•
Midazolam 1-2 mg (1-2 mL de ampola 5mL)
Fentanil 50-200 µg (1-4 mL)
Etomidato 0,2-0,3 mg/Kg (ampola 10 mL c/ 2 mg/mL)
Ou Propofol 2-2,5 mg/Kg, TITULAR
Succinilcolina 1mg/Kg
Sellick
IOT
Insuflar cuff, confirmar posição do tudo
Retirar o Sellick, fixar o TOT, Iniciar VCM
BNM
Obrigada.