Bom Dia!
Dor na Unidade de Terapia Intensiva:
Perspectiva de um Intensivista
Pediátrico
Alexandre Serafim
Unidade de Neonatologia do Hospital
Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
16/7/2008
Dor Neonatal: os efeitos
da anestesia
Twenty-four neonates at 25-34 weeks'
gestation with a weight range of 5701530 g underwent ligation of patent
ductus arteriosus (PDA). The infants had
mild to severe respiratory distress
syndrome at birth and later developed
signs of heart failure as a result of left-toright shunting through a PDA. Surgical
closure of the PDA was performed within
2-31 days after birth. In the period before
operation the heart rate was monitored
constantly and the arterial blood-gases
were assessed frequently. The trachea
was intubated and respiration was
controlled with a ventilator. Surgery was
performed under controlled ventilation
and no anaesthesia was used. Care was
taken not to overventilate the lungs. Nine
infants died. Death was associated with
higher peak inspiratory ventilator
pressures at the time of operation and
with complications occurring during or
after the operation. The most common
complication was tension
pneumomediastinum which appears to
be related to excessive ventilator
pressures during surgery.00070912Br J
Anaesth. 1976 Apr ;48 (4):365-9
• “agentes anestésicos ou
analgésicos são
desnecessários na cirurgia
de fechamento do canal
arterial”
Lippmann, 1976. Ligation of patent ductus arteriosus in premature infants. Br. J.
Anaesth. 48:365-369.
• “59% das enfermeiras
acreditam que neonatos
não sentem dor da mesma
forma que adultos”
Franke, L., C. Lurid, and A. Fanaroff. 1986. A national survey of the assessment
and treatment of pain in the newborn intensive care unit (abstract).
Pediatr. Res. 20:347A.
 Em 10 prematuros (1223 g ± 263 g), fentanyl
(30 a 50 mcg/kg) foi utilizado em conjunto com
Pancurônio (0,1 mg/kg) como anestesia para
Ligadura trans-torácica de ducto arterioso patente.
Estabilidade hemodinâmica foi observada durante
Todo o procedimento. A rigidez torácica foi evitada
Com o uso de bloqueadores musculares. Todos os
Pacientes estavam acordados 1 hora após o procedimento.
Robinson, S., and G. A. Gregory. 1981. Fentanyl-air-oxygen anesthesia
for ligation of patent ductus arteriosus in preterm infants. Anesth. Analg. 60:331-334.
PAIN AND ITS EFFECTS IN THE HUMAN
NEONATE AND FETUS
• A ausência de mielinização já foi utilizada como
argumento para a não percepção de dor nos
neonatos
• Em adultos, os impulsos nociceptivos percorrem
fibras não mielinizadas (C-polimodais) ou pouco
mielinizadas (A-delta)
• Mielinização incompleta implica em velocidade
de condução menor, mas as distâncias
interneuronais são menores no neonato
Halothane-morphine compared with high-dose
sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia
in neonatal cardiac surgery
• 30 neonatos foram randomizados para receber
fentanil ou uma combinação de halotano e
morfina
• Os neonatos do grupo sufentanil apresenaram
menor elevação de adrenalina e noradrenalina e
redução do cortisol, menor incidência de sepse,
acidose metabólica e CIVD
• O grupo que recebeu halotano e morfina
apresentou mais hiperglicemia e acidemia láctica,
além de maior mortalidade
N Engl J Med 1992; 326: 1–9
Stress Response in Infants Undergoing
Cardiac Surgery: A Randomized Study of Fentanyl Bolus,
Fentanyl Infusion, and Fentanyl-Midazolam Infusion
• Grupo 1: Fentanyl bolus 25 mcg/kg
• Grupo 2: Fentanyl em bolus 25 mcg/kg
seguido de infusão contínua 10 mcg/kg/h
• Grupo 3: Fentanyl (bolus) + midazolam
(200mcg/kg) seguido de fentanyl contínuo e
midazolam contínuo (100mcg/kg/h)
Anesth Analg 2001;92:882-890
Figure 2. Changes in cortisol and ACTH concentrations across time
Gruber, E. M. et al. Anesth Analg 2001;92:882-890
Figure 1. Changes in plasma epinephrine and norepinephrine concentrations across time
Gruber, E. M. et al. Anesth Analg 2001;92:882-890
Diferenças entre os estudos de Gruber
e Anand
• No estudo de Eva Gruber houve elevação dos
níveis de cortisol durante a cirurgia,enquanto
Anand observou uma redução nos níveis de
cortisol no grupo sufentanil
• Anand demonstrou um aumento entre 0,5 e 1
x nos níveis de epinefrina, enquanto no
estudo Gruber, a epinefrina aumentou 8 x no
Grupo 1, 12 x no Grupo 2 e 15 x no Grupo 3
NEOPAIN: Resultados
• Óbito neonatal: OR: 1.16; 95% confidence
interval (CI): 0.72–1.88; P = .5459
• HIV grave: OR: 1.33; 95% CI: 0.85–2.10; P =
.2153
• Leucomalácia periventricular: OR: 0.80; 95%
CI: 0.47–1.36; P = .4080
Analgesia para procedimentos:
Epidemiologia
Procedimentos
dolorosos
Número
% sob
% sob
analgesia
analgesia
específica
sistêmica
(para o
(indicada por
procedimento) outro motivo)
Punções
arteriais
921
zero
41%
Punções
venosas
1.045
zero
29%
Punções
capilares
1.437
zero
27%
Punções
lombares
64
zero
39%
Inserções de
cateteres
centrais
73
8%
37%
Inserções de
dreno torácico
8
100%
75%
115
zero
28%
Intubações
traqueais
Frequência do emprego
de analgésicos em
UTI Neonatais
J Pediatr (Rio J) 2005
FIGURE 2 Time results
Roberts, K. D. et al. Pediatrics 2006;118:1583-1591
Ensaio clínico controlado e randomizado comparando atropina e fentanyl
com atropina, fentanyl e mivacurium
Analgesia para Procedimentos:
Emergência Pediátrica
Safe and Efficacious Use of Procedural Sedation and Analgesia by Nonanesthesiologists
in a Pediatric Emergency Department
Figure 2. Type and frequency of use of procedural sedation and analgesia (PSA)
regimens. IV indicates intravenous; IM, intramuscular.
Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:1090-1096
Figure 3. Number and type of adverse reactions noted during sedation.
Perfil do uso de analgésicos e sedativos entre pacientes clínicos e cirúrgicos
que necessitaram de ventilação mecânica por mais de doze horas
Cirúrgicos (n = P
Clínicos (n = 92)
32)
n (%)
n (%)
Midazolan
84 (91,3)
16 (50,0)
< 0,001
Fentanil
70 (76,1)
14 (43,8)
< 0,001
Morfina
4 (4,3)
11 (34,4)
0,01
21 (22,8)
0
0,01
Quetamina
J Pediatr (Rio J) 2003;79(4):343-8
Sedação e Analgesia Contínua na
UTI Pediátrica
Comparação das doses médias utilizadas nos
pacientes clínicos e cirúrgicos submetidos à
ventilação mecânica por mais de doze horas
Pacientes
clínicos
Dose média +
dp
Midazolan
(mg/kg/hora)
Fentanil
(μg/kg/hora)
Morfina
(μg/kg/hora)
Quetamina
(μg/kg/min)
Pacientes
p
cirúrgicos
Dose média +
dp
0,546+0,3
0,424+0,3
0,172
5,5+3,8
4,87+3,3
0,597
22,2+17,0
12,86+5,3
0,325
33,8+9,6
0
-
J Pediatr (Rio J) 2003;79(4):343-8
Relação entre o tempo de uso dos sedativos e analgésicos e a dose
média empregada nos pacientes submetidos à ventilação mecânica
< 3 dias (a)
(A)
3 - 7 dias
(B)
> 7 dias
(C)
(26)
0,394+0,288
(40)
0,460+0,266
(34)
0,707+0,351
AxB= 0,355
AxC= 0,0004
BxC= 0,001
Fentanil (n)
Média + dp
( g/kg/h)
(21)
4,00+2,93
(34)
4,51+2,82
(29)
7,31+4,25
AxB= 0,528
AxC= 0,002
BxC= 0,004
Morfina (n)
Média + dp
( g/kg/h)
(8)
12,18+3,96
(4)
15,50+7,31
(3)
23,65+19,15
AxB= 0,466
AxC= 0,409
BxC= 0,544
Ketamina (n)
Média + dp
( g/kg/min)
(3)
36,31+15,01
(5)
37,21+12,41
(12)
31,89+7,19
AxB= 0,934
AxC= 0,666
BxC= 0,409
Midazolam (n)
Média + dp
(mg/kg/h)
p
Problemas da Sedação e
Analgesia
Prolonga o tempo de Ventilação
Mecânica
Tolerância
Síndrome de Abstinência
Imunossupressão
• Interrupção diária da
sedoanalgesia
• Avaliação diária de
capacidade de respiração
espontânea
• Uso de medidas não
farmacológicas
• Rodízio de drogas
• Uso de naloxone junto com
opióides (?)
• Uso de drogas de curta
duração (dexmedetomidina)
Lira, MF. Presença dos pais na UTIP: avaliação do impacto no estresse dos crianças internadas.
Ketamina
Dissociativa [Ann Emerg Med, 2004. 44(5): p. 460-71]
Analgesia, Sedação, Amnésia, Broncodilatação
Ketamina Oral a 10mg/kg[Pediatr Emerg Care, 1995. 11(2): p. 93-7]
1) 2/15 vomitaram
2) Início da sedação em 35 minutos
d. Ketamine IV [Ann Emerg Med, 2000. 35(3): p. 229-38]
1) Início da sedação em 60 segundos[Crit Care Med, 2002. 30(6): p. 1231-6.]
- 13 minutos
2) Eventos adversos VAS/Desat. 2%,4.5%,
[Ann Emerg Med, 2000. 36(6): p. 579-88.] 11%[Pediatrics, 2006. 118(4): p. e1078-86.]
3) Emergência 6 – 15%
4) Recuperação 50,[Crit Care Med, 2002 ] 64 minutos[. Ann Emerg Med, 2000 ]
– 85min[Pediatrics, 2006. 118(4): p. e1078-86 ]
5) Uso de analgésicos previamente pode retardar a recuperação
[Pediatr Emerg Care, 2006. 22(2): p. 100-3 ]
e. Ketamine IM a 4 -5 mg/kg[Acad Emerg Med, 1999. 6(1): p. 21-6 ]
1) Início da sedação em 5 minutos
2) De 431 pacientes no PS[Acad Emerg Med, 1999 ], desalinhamento das VAS
(n = 7),laringoespasmo (n = 4) apnéia (n = 2), e depressão respiratória(n = 1)
3) Emergência 17.2%
4) Tempo para recuperação 118 minutos
a.
b.
c.
Potential of ketamine and
midazolam, individually or in
combination, to induce apoptotic
neurodegeneration in the infant
mouse brain
Br J Pharmacol. 2005
September; 146(2): 189–197
• A análise quantitativa da caspase-3
demonstrou que a combinação entre
midazolam e ketamina causou mais
apoptose neuronal que as drogas
isoladamente
• Em (a) no caudado-putamen, a
combinação ketamina-midazolam
produziu uma densidade de C3A de 35,7
e em (b) no córtex, a combinação
produziu uma densidade de 16 mm²
Coloração prata de De Olmos 7 horas após a infusão de
salina ou ketamina 40 mg/kg
Após 7 horas da infusão, os neurônios que estão mortos ou morrendo
estão impregnados pela prata, e revelam uma aparência condensada e
fragmentada
Doppler ultrasound
assessment of the effects of
ketamine on neonatal
cerebral circulation
The effects of a single dose of 5 mg.kg-1 of
ketamine administered intravenously to 10
critically ill preterm infants prior to
epicutaneo-caval catheterization were
analyzed using pulsed-wave Doppler
ultrasound. The infants weighed between
670 and 1,885 g and their gestational ages
ranged from 26 to 33 weeks. Arterial
pressure (MAP), cardiac output (CO),
transcutaneous oxygen pressure (TcPO2),
transcutaneous carbon dioxide pressure
(TcPCO2), end-diastolic velocity (EDV), peak
systolic velocity (PSV), mean arterial velocity
(MAV) of the cerebral anterior artery as well
as Pourcelot's resistance index (PRI) were
measured before and after injection of the
drug. We observed a significant decrease in
arterial pressure at 2 min after injection
while heart rate and CO did not vary
significantly. TcPO2 and TcPCO2, also
remained unchanged throughout the period
of measurement. EDV, PSV, and MAV did not
vary significantly nor did PRI. As this drug
provides major comfort to the baby during
painful procedures and considerably
facilitates difficult thin vessel catheterization,
we believe that it may be used in such
conditions.
Dev Pharmacol Ther. 1993;20 :9 –13
• “ketamina mantém a
estabilidade hemodinâmica
com mínimos efeitos sobre
o fluxo sanguíneo cerebral
em neonatos em ventilação
mecânica”
Anand KJS, Johnston CC, Oberlander T, Taddio A, Tutag-Lehr V, Walco GA.
Analgesia and local anesthesia during invasive procedures
in the neonate. Clin Ther. 2005;27 :844 –876
Berde CB, Jaksic T, Lynn AM, Maxwell LG, Soriano SG, Tibboel D.
Anesthesia and analgesia during and after surgery in neonates.
Clin Ther. 2005;27 :900 –92
Propofol
•
•
•
•
•
Anestésico (hipnótico) intravenoso
Antiemético
Amnésia
Relaxamento muscular
Não tem efeito analgésico
Doses de Propofol
Pacientes
Ambulatoriais
Pacientes
p
Hospitalizados
Indução
(mg/kg)
2 ± 0,8
2 ± 0,8
0,74
Total (mg/kg)
6,6 ± 2,3
7,9 ± 2,4
0,13
Hertzog et al, Pediatrics 2000
Duração das Diferentes Fases dos Procedimentos
Fase
Tempo em Minutos
Tempo de Indução
1,5 ± 0,7
Tempo de Procedimento
14,3 ± 11,3
Tempo de Recuperação
23,4 ± 11,5
Ocorrência de Efeitos Adversos com a Infusão de Propofol
Efeito Adverso
Ocorrência %
Hipotensão
64
Dessaturação
4
Obstrução das VAS
12
Apnéia
2
Mioclônus
2
Dor à infusão
6
That´s all, Folks!
Nota do Editor do site
www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo
R. Margotto: Dor neonatal
Consultem:
Humanização UTI
Comparação da Sedação entre Propofol e
Pentobarbital/Midazolam/Fentanil para Ressonância Nuclear
Magnética craniana em crianças
Autor(es): Penshad J et al. Apresentação:Mariana Aires Vieira,
Mariana Ribeiro de Siqueira, Marina Barichello Cerqueira, Paulo R.
Margotto
Comparação do uso do Propofol com Morfina/ Atropina e
Succinilcolina como agentes indutores para entubação
endotraqueal neonatal: ensaio randomizado e controlado
Autor(es): Satish Ghanta et al. Apresentação:Lauro Francisco Felix
Junior
Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação
mecânica (uso do propofol como premedicação na intubação
endotraqueal neonatal não emergencial)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Apresentação: Cássio R. Borges, Flávia G. de Campos
Tese de Mestrado (Universidade de Brasília): A interferência do
acompanhante no estresse de crianças internadas em Unidade de
Terapia Intensiva Pediátrica
Autor(es): Mércia Maria Fernandes de Lima Lira
DOR NEONATAL
Autor(es): Paulo R. Margotto/Débora Nunes