CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
MARIA LÚCIA SOUZA LIMA
Introdução
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A constipação
intestinal, também
conhecida como
prisão de ventre,
não é uma doença,
mas um sintoma e
uma das queixas
gastrointestinais
mais freqüentes.
Definição
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Por ser uma sensação subjetiva, tornando-se difícil uma
definição adequada.
Dificuldade para evacuar – 52 %.
Fezes endurecidas – 44%.
Diminuicão da frequência das evacuações – 32%.
Muitas pessoas reclamam de evacuação incompleta.
Acadêmicamente se poderia dizer que há constipação
intestinal quando o número de evacuações é inferior a três
vezes por semana cujas fezes têm conteúdo em água
menor que 40%, com um peso diário total que não atinja
35g.
Na prática número de evacuações é no mínimo inferior a
três evacuações por semana e/ou quando estas são
acompanhadas de esforço ou dificuldade para evacuar.
O importante é que as fezes sejam normais, a evacuação
ocorra sem esforço e a pessoa fique satisfeita.
Essa definição é influenciada por variáveis como: cultura,
educação, atividade física e fatores emocionais,
personalidade, fatores étnicos, dietéticos, entre outros.
Características das fezes
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O calibre das fezes não pode ser dimensionado adequadamente em
razão da deformação do bolo fecal pelas estruturas constituintes da
região anorretal.
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Pacientes constipados relatam fezes finas, volumosas ou em
cíbalos ou fragmentadas em vários tamanhos.
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90% das pessoas normais esvaziam apenas o reto, ao defecar.
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10% esvaziam o cólon desde a flexura esplênica até o ânus.
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Peso das fezes: 35g a 450 g por evacuação (homens) e 5g a 335 g
(mulheres).
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Média : 100g (Inglaterra e EUA) e 300g ( India) e 500g (Uganda).
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Consistência: Endurecidas ou amolecidas - Na prática é aferida pelo
esforço a evacuação.
Epidemiologia
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A constipação ocorre mais
freqüentemente acima dos 40
anos.
Três vezes mais freqüente na
mulher.
É mais comum nas famílias de
baixa renda e baixo nível
educacional.
Pacientes idosos são
particularmente propensos a
constipação pela diminuição do
tônus da musculatura, presença de
doenças crônicas, debilidade e uso
de medicações.
Etiopatogenia
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1-Primárias:
Ingestão insuficiente de fibras –
causa bastante frequente.
Inatividade física – principalmente
paciente idosos pela debilitação da
musculatura abdominal e pélvica.
A retenção voluntária – ( postural,
viagens, pouca disponibilidade de
sanitários)
Não obediência ao reflexo da
evacuação - bloqueio do reflexo
gastro-cólico.
Lesão dos nervos do cólon pelo
uso crônico e abusivo laxantes.
Etiopatogenia
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2 –Secundárias:
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A - doenças do cólon – doenças
que provocam estreitamentos ou
bloqueio mecânico da luz
intestinal:
Extra intestinal: tumores, vólvulos
e hérnias.
Luminais: Tumores, estenoses,
diverticulite, linfogranuloma,
sífilis, tuberculose, etc.
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Alteraçao da musculatura e
inervação: Dolicocólon, doença
diverticular dos cólons,
dermatomiosite, distrofia
miotônica.
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Lesões do reto e ânus: prolapso,
estenoses, tumores, fissuras.
Diverticulose
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É definida pela presença de pequenas bolsas
projetadas para a parte de fora da parede do
intestino grosso. São os divertículos.
É pouco comum nas regiões do mundo em que
se consome uma dieta que contém alto índice de
fibra, e que é mais rica em grãos, frutas e
vegetais.
Uma dieta com pouca fibra causa constipação,
fazendo a pressão aumentar dentro do trato
digestivo ao fazer esforço para defecar.
A combinação da pressão e o esforço com o
passar dos anos, muito provavelmente, evolue
para a diverticulose.
Etiopatogenia
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B – Neurogênicas: megacólon chagásico,
Hirschsprung, parkison, AVC, esclerose
múltipla, etc.
C - Doenças endócrinas- doenças da
tireóide, doenças do metabolismo do
cálcio, diabetes,feocromocitoma,
insuficiência renal, etc.
D - Medicamentos - antidepressivos,
antiespasmódicos, analgésicos opiáceos,
anticonvulsivantes, antiácidos, antihipertensivos e antiinflamatórios.
E - Psicogênica e psiquiátricos - pacientes
que sofreram abuso sexual, ou
ginecopatia, psicose, anorexia nervosa.
F - Idiopáticas: de causa desconhecida,
como os distúrbios motores não
chagásico e da inércia colônica ou as que
ocorrem na síndrome do intestino irritável.
O problema terapêutico mais importante é
evitar a impactação fecal e a formação de
um fecaloma retal (acúmulo no reto de
fezes desidratadas).
Diagnóstico
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Na confirmação da constipação intestinal, a etapa inicial
consiste na exclusão de causas orgânicas intestinais e sistêmicas.
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A avaliação deve sempre se basear na alteração em relação ao
hábito intestinal prévio de cada indivíduo.
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História longa, sem a associação precisa a nenhum fator específico
é sugestiva de maus hábitos alimentares e comportamentais.
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Introdução de algum medicamento.
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Início SÚBITO em pacientes idosos quando a presença de dor ou
sangramento anorretal podem ser um indicativo câncer colorretal.
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A anamnese, o exame físico geral e o exame proctológico apontam
o diagnóstico etiológico em uma grande maioria dos casos.
Diagnóstico
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Avaliação Orgânica:
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Anamnese cuidadosa,
atento ao início dos
sintomas.
De longo, médio prazo ou
abrupto.
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Indagar sempre sobre os
hábitos alimentares
(qualidade e quantidade).
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Indagar sobre horário das
evacuações e uso de
medicamentos.
Diagnóstico
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Sinais de alarme:
Mudanca súbita de hábito
intestinal.
Perda de pêso inexplicavel.
Perda de sangue nas fezes.
História familiar de câncer
de cólon ou doenças
inflamatórias.
Idade acima de 50 anos.
Anemia ao exame físico.
Dor no baixo ventre, além
da constipação.
Exame físico
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Distensão abdominal, massas ou tumores
abdominais; cicatrizes abdominais de traumas e
ou cirúrgicas.
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Inspeção da região perineal - fístulas,fissuras e
aspectos de doenças sexualmente transmissíveis,
trauma ou abuso sexual.
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Toque retal- avaliar tônus do esfíncter, calibre do
canal anal, presença de lesões e abscessos e
estruturas extra retais como próstata e útero.
Exames complementares
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Não existe nenhum exame “padrão ouro”, para o diagnóstico
de constipação intestinal.
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Exames bioquímicos: Hemograma,glicemia,
perfil bioquímico, SU,Urocultura,
função da tireóide.
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Colonoscopia – principalmente
em pacientes com sinais de alarme.
Enema opaco – avalia o tamanho
e morfologia do intestino.
 Defecografia – Anatomia
e dinâmica da evacuação.
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Avaliação funcional
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Determinação do tempo colônico – A administração de um
marcador radiopaco e radiografias diárias- retenção de 20%
do contraste no quinto dia.
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Eletromiografia de cólon – Introdução de eletrodos na forma
de anel via colonoscopia - Muita trabalhosa do ponto de
vista prático.
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Manometria anoretal – Medição da pressão anorretal –
diferenciar a constipação idiopática da doença de
Hirschsprung, que nem a radiologia nem a histopatologia
conseguiu diferenciar.
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Eletromiografia do esfíncter anal – Detecta dissinergia da
musculatura da região anal.
Avaliação da personalidade
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É essencial obter uma história de vida do paciente,
a fim de detectar “traumas emocionais” e conflitos
mal resolvidos.
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Detectar possível ocorrência de abuso sexual.
Tratamento
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Medidas gerais: Abolir o uso de medicamentos.
Tratar doenças metabólicas.
Relação médico paciente – Conquistar a confiança
do paciente.
Tentar manter um horário para evacuar
(após café da manhã).
Tratar parasitoses.
Tratar as afecções ano- retais.
Prática de exercicios físicos ( reforço da
musculatura abdominal).
Coibir o uso de laxantes, principalmente os
irritantes da mucosa.
Dieta rica em fibras. (Historicamente os alimentos
industrializados permitiram maior conservação dos
alimentos porém foram desprovidos de fibras).
Tomar bastante líquido.
Psicoterapia.
Medicamentos 
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Incrementadores do bolo fecal: são substâncias que retêm água, aumentam o
volume fecal, diminuindo sua consistência e facilitando a evacuação. São as
fibras alimentares e podem ser usado por tempo indeterminado.
As fibras podem ser solúveis e insolúveis,( metilcelulose, semente de
plântago, ágar e farelode trigo).
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Lubrificantes: são substâncias oleosas que facilitam o deslizamento das fezes.
Diminui a absorção de vitaminas lipossolúveis. Não são recomendadas para o
uso prolongado. O mais comum é o óleo mineral.
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Agentes osmóticos: são substâncias que retiram a água do sangue e da luz
intestinal.
Sais de magnésio e os açúcares inabsorvíveis como a lactulose, o sorbitol e a
glicerina ( Sigmalac, manitol, Lactulona, etc) Os inconvenientes são o custo e
o risco de desenvolvimento de distensão e flatulência devido a fermentação
destes açúcares pelas bactérias do cólon.
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Laxantes estimulantes - são substâncias que aumentam a motilidade intestinal.
Tais como senna, cáscara-sagrada, fenolftaleína e bysacodil, podem levar a
complicações, como a destruição do plexo mioentérico e portanto devem ser
evitados.
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DICAS PRÁTICAS:
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Uma vez que a avaliação inicial tenha afastado
uma possível causa orgânica institui-se um
esquema terapêutico inicial durante trinta dias, o
qual inclui dieta rica em fibras.
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Permite excluir as formas menos graves e
relacionadas à deficiência de fibras na dieta,
responsável por grande parte dos casos.
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Em boa parte dos casos, as medidas dietéticas e
comportamentais não resultam no efeito desejado,
pois implicam em mudanças nos hábitos de vida e
os pacientes frequentemente retornam com os
antigos hábitos após a normalização das
evacuações.
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O uso abusivo e crônico de laxantes,
principalmente nos idosos, torna esses pacientes
mais difíceis de tratar.
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A fisiologia normal pode levar semanas para
retornar a sua normalidade.
Tratamento
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Cirúrgico:
 Miotomia anorretal ( Hirschsprung).
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Colectomia total e parcial com ileorretoanastomose ( 25% permanecem
constipados; 22% apresentaram diarréia e
11% incontinência fecal).
Complicações
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Diverticulose: saculações do revestimento interno do intestino
para fora de suas paredes.
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Hemorróidas: dilatações tortuosas dos vasos sanguíneos
da região anal, que podem sangrar, além de causar dor e
coceira, provocada por fezes ressecadas e esforço exagerado
ao evacuar.
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Fissuras anais: pequenos "cortes" na região anal, provocada
por fezes ressecadas e esforço ao evacuar, gerando dor,
sangramento e ardência ao evacuar.
Câncer do Intestino: com o aumento do tempo do trânsito
intestinal há aumento da formação econtato de substâncias
cancerígenas encontradas nas fezes, além da alteração da flora
intestinal.
 Incontinência Fecal - o prolongado esforço evacuatório leva a descida
excessiva do períneo e flacidez pélvica, acarretando uma constante sensação
de evacuação incompleta, que resulta em esforço evacuatório adicional.