Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES;DF - Internato em Pediatria
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF
Constipação intestinal
na criança e alterações
associadas.
Eduardo Honorato Rodrigues Alves
Matheus Marques Franca
Orientadora: Drª. Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Brasília
6/2/2009
Caso Clínico
• Paciente admitido no PS do HRAS dia
23/12/2008.
• História baseada em anotações de
prontuário e a partir do dia 12/01/2009
em evoluções da enfermaria (Ala B) do
HRAS.
Identificação
• LVN, 5 anos e 7 meses (DN: 30/05/2003),
sexo masculino, natural, residente e
procedente de Formosa-GO.
• Acompanhante e informante: E.N., mãe.
Motivo da Consulta
• Paciente encaminhado de Formosa-GO
para tratamento de quadro anêmico
diagnosticado há 1 dia.
História da doença atual
• Mãe informa que há 1 dia a criança teve
diagnóstico de quadro anêmico importante,
sendo encaminhada ao HRAS para tratamento
do mesmo (não há relatos do motivo da procura
ao serviço de saúde em sua cidade). A mãe
ainda relata que desde o nascimento a criança
apresenta aumento de volume abdominal, que
há 3 anos evoluiu com piora progressiva da
distensão abdominal, associado a dificuldade
em evacuar, permanecendo por até 15 dias sem
eliminar fezes.
Revisão de Sistemas
• Informa astenia e hiporexia.
• Nega perda de peso, febre, náuseas,
vômitos,
plenitude
pós-prandial,
diarréia e eliminação de parasitas nas
fezes. Nega alterações urinárias.
Antecedentes
• Nascido de parto normal à termo, em ambiente
hospitalar, Peso de nascimento: 3100g e chorou ao
nascer.
• Mãe informa ter ocorrido atraso para eliminar mecônio.
• Há 1 ano esteve internado para tratamento de fecaloma,
necessitando de realização de lavagem intestinal (sic),
informa também ter realizado tratamento para
verminoses. Nega outras internações.
• Nega outras doenças, alergias e hemotransfusão.
Habitação
• Reside em casa de alvenaria, utiliza fossa
séptica, não há rede de esgoto.
• Tem 1 cachorro em casa.
Exame físico da admissão
Peso: 15500g FC: 96 bpm
FR: 28 irpm
Ectoscopia: REG, emagrecido, hipocorado 4+/4+,
hidratado, anictérico, acianótico, eupneico, afebril, consciente e
hipoativo.
AR: MVF + bilateralmente, sem RA e sem sinais de esforço.
ACV: RCR em 2T, BNF, apresentando sopro sistólico 3+/6+
em base esternal esquerda.
Abdome: globoso, com cicatriz umbilical protrusa,
peristalse visível, RHA + nos 4Q, apresentando massa palpável
em região compatível com topografia de HCE até a linha que
passa pela cicatriz umbilical, móvel e indolor, avaliação
prejudicada pela grande distensão abdominal.
Extremidades: bem perfundidas e sem edema.
Exames
Complementares
Leucócitos
7.000 / mm³
Mielócitos
0%
Hb
3,9 g/dl
Meta.
0%
Ht
13,5 %
Bastonetes
1%
VCM
51,33 fL
Seg.
44 %
HCM
14,82 pg
Eosinófilos
1%
CHCM
28,88 g/dl
Basófilos
0%
RDW
17,2 %
Linfócitos
45 %
Fe sérico
8 mcg/dl
Monócitos
9%
Ferritina
2,4 ng/ml
Plaquetas
323000/mm³ Hemácias
2,63mi/mm³
Microcitose e Hipocromia
X
Hemácias normais
Exames da admissão
• Anisocitose moderada:
• Traços de hemácias falciformes.
ALT
10 U/L
Na+
135 mEq/L
AST
20 U/L
K+
4,1 mEq/L
BT
0,7 mg/dl
Ca+2
8,6 mg/dl
BI
0,5 mg/dl
PCR
2,1 mg/dl
Amilase
71 U/L
VHS
57 mm/h
Glicose
64 mg/dl
FAL
99 UI/L
Uréia
22 mg/dl
Creatinina
0,4 mg/dl
Exames da admissão
• Rx de tórax: normal.
• USG abdominal: acentuada distensão
gasosa das alças intestinais difusamente.
Hipóteses Diagnósticas
• Anemia
• Constipação
• Desnutrição
Prescrição
1.
2.
3.
4.
se
5.
6.
Dieta para idade.
Scalp salinizado.
C. de Hemácias 155 ml EV em 1 h.
Dipirona 0,7 ml EV de 6/6,
Temp. > 37,8°C.
Sinais vitais de 6/6h.
Reavaliar após tranfusão.
Evolução
• Dia 26/12 – 3º DIH
–
–
–
–
Coprocultura: flora negativa.
Chagas: não reagente.
Toxo: IgG e IgM negativos.
Solicitado TSH e T4 livre.
• Dia 29/12 – 6º DIH
– Iniciado sulfato ferroso 3mg/Kg/dia.
Hb 6,67 Ht 22,1 VCM 61,4 HCM 18,6
CHCM 30,2
Evolução
• De 31/12/08 a 05/01/09: licença médica
• Dia 05/01
– Completa 10 dias sem evacuar.
– Iniciado Clister Glicerinado VR 2x ao dia.
• Dia 07/01
– Rx de abdome em ortostatismo: presença de
distensão e fezes em alça de cólon ascendente,
tranverso, descendente, sigmóide e reto.
• Dia 09/01
– TSH 3,53 mUI/L e T4 Livre 1,07 mg/dl
Evolução
– Realizado clister opaco no HBDF, com radiografias tardias
de até 96h.
Distensão gasosa.
Trânsito retrógrado processou-se sem obstáculos,
determinando opacificação de todo intestino grosso.
Dilatação importante
segmentos sem alterações.
de
sigmóide,
demais
Houve retardo importante na eliminação do meio de
contraste.
Não evidenciado área de estenose.
Clister Opaco
Clister Opaco
Evolução
• Dia 19/01
– TC de abdome:
 Dilatação segmentar de intestino grosso (cólon
transverso), havendo meio de contraste em seu
interior. No cólon descendente e reto-sigmóide
também foi evidenciado contraste. Espessura
parietal aparentemente preservada.
Compatível com indicação clínica de megacólon.
Evolução
• Dia 20/01
– Alta hospitalar com orientação de
acompanhamento ambulatorial com a cirurgia
pediátrica.
• Dia 03/02
– Paciente comparece ao ambulatório de
cirurgia pediátrica. Visualizado cone de
transição pelo clister opaco, altamente preditivo
de Doença de Hirschsprung. Programado
confecção de colostomia e posteriormente
tratamento definitivo pela técnica de Duhamel.
Fotos tiradas no dia da consulta no ambulatório de cirurgia (03/02/09).
No dia anterior o paciente passou por lavagem intestinal realizada no próprio domicílio.
Anemia
Definição
• É a diminuição do volume de hemácias e
da taxa de hemoglobina considerando-se
as variações de idade e sexo.
• Segundo OMS:
–
–
–
–
–
6 meses – 6 anos < 11 g/dl
6 anos – 14 anos < 12 g/dl
Homens adultos < 13 g/dl
Mulheres adultas < 12 g/dl
Mulheres adultas grávidas < 11 g/dl
WHO Technical Support Series No. 405, 1968
Valores de referência
Homem
Mulher
Criança até
8 anos
Idoso
> 60 anos
Hem. - mi/mm³
4,22 - 6,05
3,95 – 5,05
4,07 – 5,37
3,9 – 5,36
Hg (g/dl)
12,6 – 16,6
12 – 15,8
10,9 – 14
11,5 – 15,1
Ht (%)
37,8 – 53,6
33 – 47,8
33,4 – 44,5
32,6 – 44,3
VCM - fL
(HTx10/Hc)
82 - 98
82 - 98
72,9 – 85,2
72,5 – 86,5
HCM - pg
(Hbx10/Hc)
26,8 – 32,9
26,2 – 32,6
23,2 – 31,7
27 - 31
32 - 36
32 - 36
32,2 – 34,1
32,6 – 34,3
CHCM – g/dl
(Hbx 100/Ht)
Classificação
FISIOLÓGICA
Produção X Perdas
MORFOLÓGICA
•
Produção
• Microcítica hipocrômica
•
Destruição
• Macrocítica
• Perdas hemorrágicas
de oxigenação
tecidual
• Normocítica
normocrômica
Classificação
Crônica
glóbulos vermelhos e
hemoglobina.
+
Volume sanguíneo normal
Reticulócitos
Aguda
• Perda sanguínea súbita e
mais grave em relação a
de hemoglobina.
Reticulócitos
Mecanismos compensatórios
• Débito de oxigênio (DO2) e consumo
de oxigênio (VO2)
• Reserva fisiológica:
–
do débito cardíaco.
–
da extração de oxigênio pelos tecidos.
– Estímulo
à
eritropoetina.
produção
renal
de
Indicações de Hemotransfusão
• De acordo com a concentração de
hemoglobina:
– Acima de 10 g/dl: não há indicação.
– Entre 7 e 10 g/dl: rigorosa avaliação
clinica para indicar.
– Abaixo de 7 g/dl: na maioria dos casos é
indicada
Indicações de Hemotransfusão
Sempre associar as valores de hemoglobina ...
• Idade;
• Diagnóstico;
• Comprometimento
hemodinâmico;
• Acidose metabólica;
• Lactato elevado;
• Disfunção de
múltiplos órgãos;
• Sangramento ativo;
• PaO2 ;
• Hipóxia / cianose;
• Desconforto
respiratório;
• Outras evidências de
déficit na oferta de
O2;
• Tempo de instalação
da anemia.
Hemotransfusão
• Aproveitamento esperado por transfusão de
CH em adultos é de 1 g/dl na Hb ou 3% no
Ht. Em crianças o incremento é de 3 g/dl.
• Fatores
que
dificultam
o
bom
aproveitamento da transfusão:
- Distúrbios da coagulação.
- Drogas hemolíticas.
- Suporte nutricional ineficaz.
- Déficit de substratos (ferro, ac. fólico, vitamina B12).
- Espoliação por coletas repetidas de sangue (sobretudo no
neonato).
Riscos
• Ocorre 24 h após
• Dias, semanas ou anos.
Tratamento
• Reposição de Ferro:
– De 4 a 6 mg/Kg/dia de ferro elementar
dividido em 3 adm.
• Concentrado de hemácias:
– De 10 a 20 ml/Kg.
Considerações
• Transfundir simplesmente para elevar
os níveis de hemoglobina pode não
melhorar o prognóstico.
• Não basta encontrar um valor de Hb
para todos os pacientes.
• Busca de marcadores clínicos para
refletir baixo débito de O2
• Maior variabilidade na conduta clínica
quando Hb varia de 6,5 e 9 g/dl.
Constipação
intestinal na
criança
Introdução
• População ocidental principalmente
• Mulheres, crianças e idosos
• Relação entre meninas e meninos até 4 anos
é de 1:1
• Com 5 anos ou mais a relação eleva-se a 34:1.
• Estima-se que uma de cada dez crianças
requeiram atenção médica para constipação,
em alguma época da vida.
• Estimativa entre 0,3 a 8,0% (2,3).
• Em Serviços de Gastroenterologia Pediátrica
corresponde a 20,0 a 25,0% das consultas.
Introdução
(2)
Conceitos
• Constipação:
Eliminação de fezes duras, na forma
de cíbalos, seixos ou cilíndricas com
rachaduras, dificuldade ou dor para
evacuar, eliminação esporádica de fezes
muito calibrosas que entopem o vaso
sanitário ou freqüência de evacuações
inferior a três por semana, exceto em
crianças em aleitamento natural.
Conceitos
• Pseudoconstipação do lactente em
aleitamento natural: ocorrência de
evacuação de fezes macias em freqüência
menor que 3 por semana
• Constipação crônica: maior que 2
semanas
• Escape fecal (soiling): perda involuntária
de parcela do conteúdo fecal por
portadores de constipação crônica,
conseqüente a fezes impactadas no reto
Conceitos
• Encoprese:
Ato completo da defecação, em sua plena
seqüência fisiológica, porém em local e/ou
momento inapropriado, em geral, secundária
a distúrbios psicológicos
• Incontinência fecal: Falta de controle do
esfíncter decorrente de causas orgânicas
Definição
• Aguda:
Durante ou após mudança do hábito
alimentar, uso de drogas, redução da
atividade física e na vigência de estado
mórbido.
• Crônica:
Orgânica ou funcional.
Causas Orgânicas
• Causas neurogênicas: doença de Hirschsprung,
pseudo-obstrução intestinal crônica, desordens do
sistema nervoso central (SNC) como:
meningomielocele, tumor, paralisia cerebral e hipotonia.
• Causas anais: fissuras, ânus anteriorizado, estenose
e atresia anal.
• Causas endócrinas e metabólicas: hipotireoidismo,
acidose renal, diabete insípido e hipercalcemia.
• Uso de drogas: metilfenidato, fenitoína, imipramina,
fenotiazida, antiácidos e medicamentos contendo codeína.
Causas Funcionais
São aquelas em que o fator etiológico
é desconhecido. Segundo descrições da
literatura, correspondem a 95% das
constipações apresentadas pelas
crianças.
Etiologia
• Etiologia:
– Fatores hereditários ou constitucionais
– Hábitos de vida
• Desmame
• Alergia ao leite de vaca
• Baixo consumo de fibras vegetais
• Sedentarismo
• Negligência do reflexo da evacuação
• Viagens e hospitalizações
Etiologia
– Ocorrência de episódios de evacuações
dolorosas
– Distúrbios emocionais
– Distúrbios da motilidade intestinal
• Obstrução da via de saída
• Obstrução distal
• Inércia colônica ou estase no cólon direito
Apresentação
• Apresentação Clínica:
– Fezes ressecadas, desde cíbalos até muito
volumosas
– Intervalo variável
– Lactentes: durante o desmame,
eliminação de fezes secas, não muito
volumosas e acompanhada de dor
– Crianças menores: evacuações
acompanhadas de desconforto, gritos e
manobras para reter as fezes
Apresentação
– Escape fecal
– Dor abdominal recorrente, vômitos, sangue nas
fezes, infecções urinárias de repetição, retenção
urinária e enurese
– Anorexia ou hiporexia
– Náuseas, cefaléia, flatulência e indisposição
– Exame físico:
• Distensão abdominal
• Massa fecal palpável no abdome
• Fissura anal
• Fezes impactadas no reto
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
CRÔNICA FUNCIONAL
(CICF)
Critérios de Roma II (Constipação funcional)
Sintomas contínuos ou recorrentes por pelo menos 12 semanas nos últimos 12
meses; 2 ou mais sintomas de:
1. Esforço em > 25% das defecações
2. Fezes grumosas e/ou endurecidas em > 25% das defecações
3. Sensação de evacuação incompleta em > 25% das defecações
4. Sensação de obstrução/bloqueio ano-retal em > 25% das defecações
5. Manobras manuais para facilitar a evacuação em > 25% das defecações (ex.,
evacuação digital, apoio do assoalho pélvico)
6. < 3 defecações por semana
Incontinência fecal não está presente, e há critérios insuficientes para a
Síndrome do Cólon Irritável.
(2)
Evolução
• Manejo inadequado de um problema agudo.
• Passagem de fezes endurecidas, ressecadas,
em cíbalos > dor > Retenção de fezes na
tentativa de evitar desconforto > reto
acomoda o conteúdo fecal > urgência para
defecar passa.
• O Ciclo se repete e agrava > choro e grito às
evacuações > contração dos músculos
glúteos e anais, extensão do corpo, recusa de
se sentar no vaso sanitário e várias outras
manobras com a finalidade de evitar a
evacuação.
Prováveis causas
• Pressão esfinctérica anormalmente elevada
• Sensibilidade retal reduzida e falta de relaxamento
ou contração paradoxal do esfíncter anal externo.
• Anormalidades de plexo mientérico colônico.
• Redução na quantidade de peptídio intestinal
vasoativo (VIP) e peptídeo histidinametionina
(PHM) em músculo liso circular colônico
• Aumento de serotonina na mucosa e aumento de
ácido hidróxindolacético em mucosa e músculo
circular de cólon sigmóide.
• Diminuição na liberação de motilina em alguns
casos.
(2)
Diagnóstico
• História clínica;
• Exame físico cuidadoso;
• Exames bioquímicos;
• Estudos radiológicos (Raio X simples
abdominal);
• Enema opaco;
• Manometria anorretal;
• Biópsia retal.
(2)
Tratamento
Aguda:
•
•
•
•
Correção de fatores precipitantes
Tratamento sintomático.
Aumento do aporte de fibras na dieta.
Utilização de laxativos por períodos curtos
(3-4 dias).
• Raramente, necessita-se do uso de enemas
ou supositórios.
Tratamento
Crônica Orgânica:
• Direcionada a causa básica.
• Reposição de hormônios tireoidianos,
no hipotireoidismo;
• Retirada do segmento agangliônico na
doença de Hirschsprung clássica.
Tratamento
Crônica Funcional:
1)Tratamento clínico (convencional)
• Quatro fases:
Educação;
Desimpactação;
Prevenção de reacumulação de fezes;
Recondicionamento para hábitos intestinais normais.
Tratamento
Desimpactação:
• Lavagens intestinais utilizando-se soro
fisiológico com glicerina a 10,0%, soro
fisiológico e óleo de cozinha na proporção
de 2:1
• Enemas fosfato-hipertônicos, na quantidade
de 10ml/Kg (máximo 100-120ml da solução).
(Crianças acima de 2 anos)
Tratamento
Prevenção da reacumulação de fezes
• Utilização de fibras alimentares
• Ingestão hídrica
• Uso de laxativos: óleo mineral, leite de
magnésia e a lactulona, na dose de 12ml/Kg/dia, uma a duas vezes ao dia.
Tratamento
2)Tratamento Psicológico
3) Tratamento Biofeedback:
Visa treinar o paciente a relaxar o
esfíncter anal externo durante o ato do
esforço para a evacuação. A técnica envolve
a colocação de um tubo de metal, de plástico
ou de borracha, atado a balões de látex,
dentro do canal anal e reto, que monitoriza a
contração paradoxal do esfíncter anal
externo, durante ou a distensão do balão
retal ou a tentativa voluntária de esforço
para a evacuação.
Tratamento
4)Tratamento cirúrgico da CICF
• Casos de megacólon e megarreto,
quando se emprega a colectomia
parcial e a miomectomia do esfíncter
anal interno em crianças portadoras de
hipertonia do mesmo, com resultados
favoráveis.
Tratamento
Fatores envolvidos na resposta terapêutica à
constipação:
•
•
•
•
•
Problemas psicológicos
Nível sócio-econômico e cultural
Complacência ao tratamento
Gravidade da constipação
Anormalidades no funcionamento dos esfíncteres
anais interno e externo
• Alterações na contratilidade e sensibilidade retais.
Doença de
Hirschsprung
Introdução
• Anomalia congênita ;
• Ausência dos neurônios intramurais dos plexos
nervosos parassimpáticos (Meissner e Auerbach);
• Falha de migração crânio-caudal da crista neural do
vago, que ocorre entre a 4ª e a 12ª semana de gestação,
tratando-se, pois, de uma neurocristopatia, hoje
considerada associada à "deleção" do braço longo do
cromossomo 10;
• Oito genes envolvidos;
• Síndrome de Down (10%);
• Causa multifatorial
Introdução
• 1:5000 nascidos vivos;
• Freqüência de 4 meninos para 1 menina;
• Nos homens predomina o acometimento de segmento curto do
intestino, já em mulheres predomina o acometimento de segmento
longo.
• Intestino grosso, em geral, reto e o cólon sigmóide. Pode acometer
todo o intestino, e raramente o intestino grosso e delgado.
• Aganglionose de segmento curto é mais comum, região
retossigmóide principalmente.
• Pode estar associado com anormalidades neurológicas,
cardiovasculares, urológicas e gastrintestinais.
Características
• Distensão abdominal que ocorre logo após o
nascimento, com presença de vômitos e
retardo de mais de 48 horas na passagem do
mecônio, sem que haja um fator mecânico
obstrutivo reconhecido de imediato.
• Quando apenas alguns centímetros do reto
estão afetados, a pressão criada pode permitir
a passagem de fezes e até mesmo episódios de
diarréia.
• Distensão abdominal é criada se um segmento
suficientemente largo está envolvido.
Sintomas da Doença de Hirschsprung
Neonatos e crianças menores
Vômitos biliosos
Diarréia associada a enterocolite
Não eliminação de mecônio nas primeiras 24h de vida
Evacuações infrequêntes; explosivas; difíceis.
Icterícia
Hiporexia
Distensão abdominal progressiva
Esfíncter anal hipertônico ampola retal vazia
Crianças maiores
Constipação crônica progressiva, geralmente com início
precoce
Ausência de soiling
Impactação fecal
Déficit de crescimento
Desnutrição
Distenção abdominal progressiva
Neonatos
•Exame físico
– Distensão do abdome
– Abdome timpânico
– Toque retal com ampola vazia, mas
retirada do dedo provoca saída de
grande quantidade de fezes e
gazes, diminuindo distensão
abdominal
Crianças maiores
• Exame físico
–
–
–
–
–
Criança enferma
Baixo peso
Algumas com edema
Abdome timpânico
Pode-se palpar tumorações no abdome
(fecalomas)
– Movimento peristálticos podem ser visíveis, e
em maiores pode-se visualizar rede venosa
– Toque retal com reto vazio em 60%, sendo
possível palpar massa fecal na porção superior
Formas Especiais
• DH de segmento ultracurto?
– O termo caiu em desuso entre cirurgiões pediátricos
– Segmento aganglionar < 5 cm
– Constipação crônica, que pode estar associada com escape
fecal
– Toque retal mostra ampola com fezes endurecidas
• Aganglionose colônica total (síndrome de Zuelzer
Wilson)
– Grave e pouco freqüente (2 a 14%)
– Pode estender-se a íleo, duodeno e estômago
– Critérios diagnósticos: ausência de megacólon, início
precoce de vômitos persistentes, ausência de distensão
abdominal, eliminação lenta do contraste e ausência de
peristalse colônica no estudo radiológico
Diagnóstico
•Abordagem:
– Exames radiológicos
– Manometria anorretal
– Biópsia retal
Radiológico
•Rx abdome simples ânteroposterior e lateral
– Neonato
•Distensão gasosa, eventualmente níveis
líquidos
•Ausência de gás na pelve
– Crianças maiores
•Presença de gases e fezes
• Distensão abdominal sem ar no reto
• Distensão de alças intestinais e fecaloma
Radiológico
• Enema baritado (clister opaco)
– Sem preparo prévio
– Zona de transição
• Altamente preditiva da patologia, mas ausência
não exclui DH
– Contrações no segmento agangliônico
– Pregas transversais semelhantes às pregas
jejunais, no cólon, próximo à obstrução
– Retenção de bário por 24-48h
– Maior diâmetro retal < maior diâmetro do
sigmóide
• Encurtamento do cólon e perda da redundância das
flexuras
• Retenção do contraste após 24h
• Distensão do hemicólon direito e conteúdo fecal
em meio ao contraste
• Distensão de alças e abundante material fecal
Manometria Anorretal
•Grande valor para diagnóstico,
especialmente para aganglionose
do segmento ultracurto
•Na DH o reflexo inibidor
anorretal está ausente
Biópsia Retal
• Biópsia retal por sucção é a mais
utilizada
– 3 cm acima da margem anal
– Permite exame do plexo mucoso
– 2 achados característicos:
• Ausência de células ganglionares
• Presença de fibras nervosas hipertróficas na
submucosa
• Histoquímica para acetilcolinesterase
positiva confirma DH
Complicações
•
•
•
•
•
•
•
•
Enterocolite
Perfuração intestinal
Transtornos hidreletrolíticos
Desnutrição crônica
Atraso do crescimento
Anemia
Enteropatia perdedora de PTN
Episódios repetidos de oclusão e suboclusão
intestinal
Tratamento
• Clínico
– Aporte hidreletrolíticos
– Esvaziamento do cólon por irrigação com enemas salinos mornos e
ATB
• Cirúrgico
– Momento: logo após diagnóstico
– Objetivos:
• Permitir evacuação normal e assegurar funções urinárias e sexual
adequada
– Procedimento:
Recomendações mais clássicas impõem o tratamento estagiado,
com colostomia prévia, no cólon transverso ou no sigmóide,
logicamente no segmento inervado, e o tratamento definitivo
posteriormente.
Tratamento
• Técnica mais elegante, mais fácil e que teoricamente
busca a restauração da função motora do reto foi
descrita por Duhamel, em 1960.
• A técnica de Duhamel consiste no abaixamento do cólon
pelo espaço retro-retal, com a preservação do reto e de
todo o tecido perirretal, e com as modificações
introduzidas por Martin e Alteimeir, em 1962, visa-se
usar as propriedades sensitivas preservadas do reto
denervado, acrescentando-lhe a atividade motora,
ausente, pela justaposição do cólon normal, numa
anastomose lado a lado, confeccionando um tubo cuja
metade anterior é formada pelo reto e a metade
posterior pelo cólon.
Bibliografia
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10-[PPT] Constipação Intestinal
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Constipação Intestinal. Maria Carolina
G. Santos. Orientadora: Dra. Elisa de
Carvalho. Escola Superior de Ciências
da Saúde (ESCS)/SES/DF ...
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11-[PDF] Table 2. Rome III Diagnostic
Criteria: Functional Constipation and ...
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Based on: Longstreth GF et al.
Gastroenterology. 2006;130:1480-1491.
Table 2. Rome III Diagnostic Criteria:.
Functional Constipation and IBS-C.
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