DRA. YANNA AIRES GADELHA DE MATTOS
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Brasília, 3 de fevereiro de 2011
www.paulomargotto.com.br
 Aula baseada no guideline da NASPGHAN
Constipation Guidelines Committee of NASPGHAN. J
Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No. 3, September 2006
 Padrão
normal de evacuações = sinal de
saúde
 Desvios nos padrões das evacuações são
responsáveis por cerca de 3% das
consultas pediátricas gerais e por 25 % das
idas aos gastroenterologistas pediatras.
 População ocidental principalmente.
 Mulheres, crianças e idosos.
 Relação entre meninas e meninos até
4 anos
é de 1:1.
 Com 5 anos ou mais a relação eleva-se a 34:1.
 Estima-se que uma de cada dez crianças
requeiram atenção médica para
constipação, em alguma época da vida.
 Prevalência no Brasil:
28,8% Maffei et al (1997), Botucatu, SP
26,8% Del Ciampo et al (2006), Ribeirão Preto, SP
21,8% em lactentes Motta e Silva (1998), Recife, PE
 Constipação
= ocorrência de qualquer uma
das seguintes manifestações,
independentemente do intervalo entre as
evacuações: eliminação de fezes duras, na
forma de cíbalos, seixos ou cilíndricas com
rachaduras, dificuldade ou dor para evacuar,
eliminação esporádica de fezes muito
calibrosas que entopem o vaso sanitário ou
frequência de evacuações inferior a 3 por
semana, exceto as crianças em aleitamento
natural.
Hyams J, Colletti R, Morais MB et al. Functional Gastrointestinal Disorders.
In: World Congress Pediatr Gastroenterol, Hepatol & Nutr 2000 (Boston,
USA) Report of the Working Group, 83-94
 Disquesia:
ocorre nos primeiros 6 meses de
vida, caracterizando-se pela ocorrência de
episódios de esforço, gemidos e choro
acompanhados de vermelhidão na face, por
10 a 20 minutos, antecedendo as várias
eliminações diárias de fezes amolecidas.
Desaparece em semanas; acredita-se que
ocorra nos lactentes que ainda não
desenvolveram a capacidade de coordenar o
aumento da pressão abdominal com o
necessário relaxamento do assoalho pélvico
para evacuar.
 Constipação
funcional: eliminação de fezes
em cíbalos, seixos, duras, na maioria das
evacuações e/ou a ocorrência de 2
evacuações duras por semana ou menos.
 Retenção fecal funcional: repetidas
tentativas para evitar a defecação,
relacionada com o medo da dor durante a
evacuação. Há evacuações de grande calibre,
menos que 2 x /semana, podendo existir as
seguintes manifestações associadas: soiling,
irritabilidade, cólicas abdominais, redução
do apetite e saciedade precoce.
 Escape
fecal ou
soiling: perda
involuntária de
parte do conteúdo
fecal por portadores
de constipação
crônica,
consequente a fezes
impactadas no reto.
 Encoprese:
ato
completo da
defecação, em sua
plena sequência
fisiológica, porém
em local e /ou
momento
inapropriado,
sendo, em geral,
secundária a
distúrbios
psicológicos.
Incontinência fecal: falta de controle do
esfíncter de corrente de causas orgânicas, como
anomalias anorretais e disfunções neurológicas,
por exemplo, em pacientes com
meningomielocele.
 Escape fecal funcional não retentivo: ocorre
quando da fadiga da musculatura do assoalho
pélvico que acontece nas diarréias, lesões
medulares, ou como manifestação de um
distúrbio emocional, em geral em escolares.
Inclui os pacientes com encoprese e
incontinência fecal.
 Pseudoconstipação do lactente em aleitamento
natural: evacuações menos de 3 x / semana ,
com fezes macias.

IDADE
NÚMERO DE
EVACUAÇÕES /
SEMANA
NÚMERO DE
EVACUAÇÕES / DIA
AMAMENTAÇÃO SEIO
5 - 40
2.9
FÓRMULAS
5 - 28
2
6 - 12 MESES
5 - 28
1.8
1 – 3 ANOS
4 - 21
1.4
> 3 ANOS
3 - 14
1.0
0 – 3 MESES
Modificado de Fontana M. Bianch C, Cataldo F, e col. Bowel frequency in
healthy children. Acta paediatr Scand 1987; 78: 682-4.
 Constipação
funcional (sem evidências de
causas patológicas): causada por evacuações
dolorosas, com resultante retenção
voluntária de fezes por uma criança que
deseja evitá-las.
 Desencadeadores: treinamento esfincteriano,
mudanças na rotina ou dieta, eventos
estressantes, doenças intercorrentes,
indisponibilidade de banheiros, adiamento da
defecação porque a criança está muito
ocupada.
A
causa mais comum de Constipação
Intestinal na infância é a decisão feita pela
criança para retardar a evacuação após uma
experiência dolorosa
 A retenção fecal pode levar a uma estase das
fezes no cólon, com reabsorção dos fluidos e
aumento no tamanho e consistência das
fezes.
A
passagem de fezes endurecidas e grandes
pode assustar a criança, a ponto de fazê-la
ficar determinada a evitar toda defecação.
Estas crianças respondem à vontade de
evacuar contraindo os glúteos e o esfincter
anal, tentando reter as fezes. Elas ficam nas
pontas dos pés e dançam pra frente e pra
trás, apertando as coxas e pernas,
contorcendo-se ou assumindo posturas pouco
usuais, frequentemente se escondendo num
canto. (Comportamento retentivo).
 Eventualmente
o reto se “acostuma”com o
estímulo da massa fecal o estirando e a
vontade de evacuar desaparece. Com o
tempo, este comportamento retentivo tornase automático.
 Quando a parede retal se distende pode
haver escape fecal (soiling), deixando os pais
zangados e assustando a criança.
 Após vários dias sem evacuar surgem
irritabilidade, distensão abdominal, cólicas e
diminuição da ingesta oral.








Primeira evacuação após o nascimento.
O que a família entende por constipação.
Há quanto tempo os sintomas surgiram.
Frequências das evacuações, tamanho e consistência
das fezes.
Dor para evacuar, presença de sangue nas fezes ou no
papel higiênico.
Dor abdominal, diferenciar soiling de diarréia.
Sinais de alerta para a presença de doença orgânica:
febre, distensão abdominal, anorexia, náuseas,
vômitos, perda ponderal.
Diarréia sanguinolenta em lactente com história de
constipação pode indicar enterocolite complicando
um Hirschsprung.
 História
alimentar
 Uso de medicamentos
 História familiar (FC, tireoidopatias, doença
celíaca, constipação, Hirschsprung...)
 História psicossocial (estrutura da família,
número de pessoas em casa, interação da
criança com os pares, possibilidade de abuso,
se a criança usa ou não o banheiro na
escola...)
 Ectoscopia
 Sinais
vitais
 Cabeça, olhos, nariz, garganta
 Pescoço, cardiovascular, tórax e pulmões
 Abdome: distensão, hepatoesplenomegalia,
massa fecal palpável.
 Inspeção anal: posição, presença de fezes ao
redor do ânus ou nas roupas, eritema
perianal, fissuras, plicomas.
Toque retal: reflexo anal, tônus, presença de
fezes e massa fecal, consistência das fezes,
outras massas, fezes explosivas após a
introdução digital, sangue oculto nas fezes
(importante nas crianças com constipação e
também naquelas com dor abdominal,
hipodesenvolvimento, diarréia intermitente ou
história familiar de pólipos ou câncer de cólon).
 Exame da coluna vertebral e das costas: tufo de
pêlos, cisto pilonidal.
 Exame neurológico: força, tônus, reflexo
cremastérico, reflexos tendinosos profundos.

 Não
orgânicas: transtornos cognitivos e de
déficit de atenção, situacionais (treinamento
esfincteriano coercitivo, evitar os banheiros
da escola, intervenções excessivas dos pais,
abuso...), depressão, dieta pobre em fibras,
desidratação, desnutrição, causas
constitucionais como inércia colônica ou
predisposição genética...
Malformações anatômicas: imperfuração anal,
estenose anal, massa pélvica (teratoma sacral)...
 Metabólicas e gastrointestinais: hipotiroidismo,
hipercalcemia, hipocalemia, fibrose cística,
diabetes mellitus, neoplasia endócrina múltipla
tipo 2B, doença celíaca.
 Neuropatias: anomalias da coluna vertebral e
medula espinhal, neurofibromatose, traumas
espinhais...
 Alterações dos nervos ou músculos intestinais:
Hirschsprung, displasia neuronal, miopatias
viscerais, neuropatias viscerais.

 Anormalidades
da musculatura abdominal:
prune belly, gastrosquise, Down.
 Doenças do tecido conjuntivo:
esclerodermia, LES, Sd. Ehlers-Danlos.
 Drogas: opiáceos, fenobarbital, sucralfato,
antiácidos (com alumínio), antihipertensivos,
anticolinérgicos, antidepressivos,
simpaticomiméticos.
 Outros: ingesta de metais pesados (chumbo),
intoxicação por vitamina D, botulismo,
intolerância à proteína do leite de vaca.
 Alergia
à Proteína do Leite de Vaca pode ser
considerada causa de constipação crônica
refratária em crianças. Em 28% das 25
crianças avaliadas, a constipação
desapareceu durante dieta de exclusão e
reapareceu após desafio. Daher S. Tahan et al.
(2001) EPM, SP
Hipodesenvolvimento
 Distensão abdominal
 Ausência da curvatura lombossacra
 Cisto pilonidal coberto por tufo de pelos
 Anormalidades pigmentárias em linha média da
coluna lombo-sacra
 Agenesia sacral
 Glúteos planos
 Ânus anteriorizado
 Ânus distendido
 Reto vazio na presença de massa fecal palpável

 Saída
de fezes líquidas e ar quando da
introdução digital
 Sangue oculto nas fezes
 Ausência de reflexo anal ou cremastérico
 Diminuição do tônus e/ou força dos MMII
 Ausência ou atraso na fase de relaxamento
dos reflexos tendinosos profundos das
extremidades inferiores.
Característica
Constipação Funcional
Doença de Hirschsprung
Início
2 – 3 anos
Ao nascer
Retardo na eliminação de
mecônio
Rara
Comum
Sintomas Obstrutivos
Raros
Comum
Comportamento Retentivo
Comum
Raro
Medo de evacuar
Comum
Raro
Escape fecal
Comum
Raro
Tamanho fecal
Muito grande
Pequeno, em cíbalos
Retardo de crescimento
Raro
Comum
Enterocolite
Nunca
Possível
Ampola retal
Grande
Estreita
Fezes na ampola retal
Comum
Raro
Enema de bário
Sem zona de transição
Zona de transição
Manometria retal
Normal
Ausência de reflexo anorretal
Biopsia Retal
Normal
Sem células ganglionares,
aumento da acetil colinesterase
1.
2.
3.
4.
5.
Determinar se há impactação;
Tratar a desimpactação, se houver;
Iniciar o tratamento por via oral;
Prover educação dos pais e um seguimento
de perto;
Ajustar as medicações conforme a
necessidade.
 Explicar
a fisiopatologia da doença e
desmistificar a constipação é o primeiro
passo do tratamento.
 Se houver soiling é importante retirar os
reforços negativos e fazer com que os pais
entendam que esse não é um comportamento
desafiador ou voluntário da criança.
 Encorajar os pais a terem uma atitude de
apoio, com reforços positivos.
 IMPACTAÇÃO
FECAL: massa fecal em abdome
inferior palpável ao exame físico + reto
dilatado e com grande quantidade de fezes
ao toque ou excesso de fezes no cólon à
radiografia de abdome.
 A desimpactação deve ser feita antes de
iniciarmos a medicação VO de manutenção.
Ela pode ser conseguida pelas vias oral e/ou
retal.
 Oral: menos invasiva, dá sensação de poder à
criança, mas a aderência pode ser difícil.
 Retal: mais rápida, porém invasiva.
 Oral:
efetiva com doses altas de óleo
mineral, PEG ou ambos. Hidróxido de
magnésio, citrato de magnésio, lactulose,
sorbitol, senna ou bisacodil podem ser usados
com sucesso, embora não haja estudos
controlados sobre sua efetividade.
 Retal: enemas fosfatados, salinos ou de óleo
mineral. Pode-se usar supositório de glicerina
em lactentes e de bisacodil em crianças
maiores.
 Após
a resolução da desimpactação, o foco
do tratamento é a prevenção da recorrência.
 A manutenção consiste em intervenções
dietéticas, modificações do comportamento
e laxativos a fim de assegurar que as
evacuações ocorram em intervalos normais e
sem desconforto.
 Encorajar
ingesta de líquidos e de
carboidratos absorvíveis e não absorvíveis.
 Sorbitol (suco de maçã, pera e ameixa)
aumenta a frequência e a quantidade de
água nas fezes.
 Diata balanceada, incluindo grãos integrais,
frutas e vegetais.
 Suplementar fibras?? Estudos conflitantes!
 Glucomannan: fibra alimentar solúvel em
água, extraída de raízes da planta konjac.
 Ter
um tempo pra ir ao banheiro sem pressa
após as refeições.
 Diário da frequência das evacuações.
 Sistema de recompensas (reforço positivo).
 Psicoterapia.
 Tratamento difícil, especialmente quando há
soling, requerendo uma família participativa
e bem organizada, com paciência para
encarar períodos de melhora e recaídas.
 O acompanhamento deve ser frequente.
 Laxativos
lubrificantes (óleo mineral),
laxativos (hidróxido de magnésio, lactulose,
sorbitol, PEG) ou combinação.
 Há relatos de uso a longo prazo de óleo
mineral, hidróxido de magnésio, lactulose e
sorbitol.
 PEG 3350: superior aos outros laxativos
osmóticos em palatabilidade e aceitação.
 Laxativos estimulantes (senna, bisacodil,
supositório de glicerina): podem ser usados
intermitentemente por períodos curtos para
evitar recorrência de impactação.
Laxativos
osmóticos
Dose
Efeitos adversos
Lactulose
1-3 mL/kg/d Flatulência,
cólicas,
(hipernatremia quando
usado em altas doses
na encefalopatia
hepática),
relatos de megacólon
não tóxico em crianças
maiores.
Sorbitol
1-3 mL/kg/d = lactulose
Hidróxido de 1-3 mL/kg/d
magnésio
PEG
Desimpactação:
1-1,5 g/kg/d
por 3 dias
Manutenção:
1 g/kg/d
Risco de intoxicação
em lactentes e de
hipermagnesemia,
hipofosfatemia,
hipocalcemia
secundária, se
overdose.
Notas
Dissacarídeo
sintético; bem
tolerado a longo
prazo.
Menos caro que a
lactulose
Libera
colecistocinina,
que estimula a
secreção
gastrintestinal e a
motilidade. Usar
com cuidado em
nefropatas.
Melhor paladar e
aceitação,
necessidade de
mais estudos antes
de disseminar seu
uso em lactentes
Lubrificante
Dose
Efeitos
adversos
Notas
Óleo mineral
Não
recomendado
antes de 1 ano.
Desimpactação:
15-30 mL/ano
de idade até
240 mL/dia
Manutenção: 13 mL/kg/dia
Pneumonia
lipóide (se
aspirado),
interferência
(teórica) na
absorção de
substâncias
lipossolúveis,
reação tipo
corpo estranho
na mucosa
intestinal.
Amacia as
fezes e diminui
a absorção de
água. Mais
palatável se
refrigerado.
Pode ser
misturado à
aveia. Escape
anal de óleo
puro é
indicativo de
dose muito
alta.
Enema
osmótico
Dose
Efeitos
adversos
Notas
Enemas
fosfatados
Evitar em
menores de 2
anos.
> 2 anos: 6
mL/kg até 135
mL
Risco de
trauma
mecânico à
parede retal,
distensão
abdominal e
vômitos. Pode
levar à
hiperfosfatemi
ae
hipocalcemia
com tetenia.
Parte do ânion
é absorvido, o
que não é
problema se o
rim for
saudável. A
maioria dos
efeitos
colaterais
ocorrem nas
crianças com
insuficiência
renal ou
doença de
Hirschsprung.
Lavagem
Dose
Efeitos
adversos
Notas
Solução
eletrolítica de
polietilenoglicol
Desimpactação:
25 mL/kg/h até
1000 mL/h por
SNG ou 20
mL/kg/h por
4h/d.
Manutenção: 5 10 mL/kg/d
Difícil de tomar.
Pode haver
náuseas,
vômitos,
distensão
abdominal,
cólicas e
irritação anal.
Aspiração,
pneumonia,
edema pulmonar,
Sd. MalloryWeiss.
Segurança quanto
ao uso
prolongado ainda
não estabelecida.
Informações
obtidas
principalmente
do uso para
irrigação
colônica total.
Pode requerer
admissão
hospitalar e
SNG.
Estimulantes
Dose
Efeitos
adversos
Notas
Senna
2-6 anos: 2,5 a
7,5 mL/d;
6-12 anos: 5 a 15
mL/dia
Hepatite
idiossincrásica,
osteoartropatia
hipertrófica,
nefropatia
analgésica,
melanosis coli.
A melanosis coli
costuma
desaparecer 4 a
12 meses após a
descontinuação
do uso.
Bisacodil
>ou = 2 anos:0.51 supositório
ou 1 drágea ao
deitar.
Dor abdominal,
diarréia,
hipocalemia,
anormalidades na
mucosa retal e
até proctite. Há
relatos de caso
de urolitíase.
Supositório de
glicerina
Não há.
Efetivo nas
constipações
agudas, mas nas
crônicas.
A constipação intestinal deve ser tratada.
É necessário ter muita paciência. Não usar
castigos ou prêmios, pois a evacuação é
um evento normal. Vamos tratar juntos.
 Recondicionamento do hábito intestinal
normal: estimular o paciente a
permanecer sentado no vaso sanitário por
5 a 10 minutos após as principais
refeições. Adaptar o vaso sanitário se
necessário. Motivar a criança a não
prender as evacuações.
 Estimular atividade Física.
 Aumentar a ingestão de água (filtrada,
mineral ou previamente fervida).




Dieta laxante, rica em fibras:
Dar frutas com casca e bagaço.
(Evitar frutas que prendam: banana, caju, maracujá,
limão, goiaba, maçã e pêra sem casca).
Dar verduras e folhas verdes.
(Evitar legumes ou tubérculos que prendam: inhame,
mandioquinha, batata, cenoura cozida, chuchu e arroz
branco).
Dar grãos, feijão, lentilha, milho, cereais integrais
como aveia em flocos, farelo de trigo,
“multimistura”. Estes podem ser adicionados ao leite,
sopas ou comidas.
(Evitar maizena, cremogema, arrozina, mucilon de arroz,
tapioca).
(Evitar também chás, alimentos industrializados,
refrigerantes, “chips”)
Utilizar a medicação prescrita pelo médico pelo tempo
recomendado.
Lembrar que o seio materno é fundamental para a saúde
do futuro adulto e é importante fator na prevenção da
constipação intestinal.