CONSTIPAÇÃO
DRA. ROMILDA CAIRO
GASTROENTEROLOGISTA PEDIÁTRICA
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DEFINIÇÃO
CONSTIPAÇÃO
 Ocorrência de qualquer uma das seguintes manifestações,
independentemente do intervalo entre as evacuações:
Eliminação de fezes duras, na forma de cíbalos, seixos ou
cilíndricas com rachaduras,
Dificuldade ou dor para evacuar,
Eliminação esporádica de fezes muito calibrosas que entopem o
vaso sanitário
Frequência de evacuações inferior a 3 por semana, exceto as
crianças em aleitamento natural.
DEFINIÇÃO
 PSEUDOCONSTIPAÇÃO DO LACTENTE EM ALEITAMENTO NATURAL:
OCORRÊNCIA DE EVACUAÇÃO DE FEZES MACIAS EM FREQÜÊNCIA MENOR
QUE 3 POR SEMANA
 ESCAPE FECAL (SOILING): PERDA INVOLUNTÁRIA DE PARCELA DO
CONTEÚDO FECAL POR PORTADORES DE CONSTIPAÇÃO CRÔNICA,
CONSEQÜENTE A FEZES IMPACTADAS NO RETO
 ENCOPRESE: ATO COMPLETO DA DEFECAÇÃO, EM SUA PLENA SEQÜÊNCIA
FISIOLÓGICA, PORÉM EM LOCAL E/OU MOMENTO INAPROPRIADO, EM
GERAL, SECUNDÁRIA A DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS
 INCONTINÊNCIA FECAL: FALTA DE CONTROLE DO ESFÍNCTER DECORRENTE
DE CAUSAS ORGÂNICAS
IMPORTÂNCIA
Mundial: 2 a 30%
Relação entre meninas e meninos até 4 anos é de 1:1
Com 5 anos ou mais a relação eleva-se a 3-4:1.
Consultas pediátricas: 3 a 5%
Consultas Gastropediatras: 20 a 30%
ETIOPATOGENIA
CAUSAS FUNCIONAIS:
SÃO AQUELAS EM QUE O FATOR ETIOLÓGICO É DESCONHECIDO.
SEGUNDO DESCRIÇÕES DA LITERATURA, CORRESPONDEM A 95% DAS CONSTIPAÇÕES APRESENTADAS
PELAS CRIANÇAS.
FATORES HEREDITÁRIOS OU CONSTITUCIONAIS
 Elevada frequência de constipação entre familiares
HÁBITOS DE VIDA
 Desmame, Alergia ao leite de vaca
 Baixo consumo de fibras vegetais
 Sedentarismo
 Negligência do reflexo da evacuação
 Viagens e hospitalizações
EPISÓDIOS DE EVACUAÇÕES DOLOROSAS DETERMINANTES DE COMPORTAMENTO DE RETENÇÃO
ALTERAÇÃO DA MOTILIDADE COLÔNICA
DISTÚRBIOS EMOCIONAIS
ETIOPATOGENIA
CAUSAS ORGÂNICAS
 CAUSAS NEUROGÊNICAS: DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG, PSEUDO-OBSTRUÇÃO
INTESTINAL CRÔNICA, DESORDENS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)
COMO: MENINGOMIELOCELE, TUMOR, PARALISIA CEREBRAL E HIPOTONIA.
 CAUSAS ANAIS: FISSURAS, ÂNUS ANTERIORIZADO, ESTENOSE E ATRESIA ANAL.
 CAUSAS ENDÓCRINAS E METABÓLICAS: HIPOTIREOIDISMO, ACIDOSE RENAL,
DIABETE INSÍPIDO E HIPERCALCEMIA.
 USO DE DROGAS: METILFENIDATO, FENITOÍNA, IMIPRAMINA, FENOTIAZIDA,
ANTIÁCIDOS E MEDICAMENTOS CONTENDO CODEÍNA.
APRESENTAÇÃO
APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
 Fezes ressecadas, desde cíbalos até muito volumosas com Intervalo
variável
 Lactentes: durante o desmame, eliminação de fezes secas, não muito
volumosas e acompanhada de dor
 Crianças menores: evacuações acompanhadas de desconforto, gritos e
manobras para reter as fezes
 Escape fecal
 Dor abdominal recorrente, vômitos, sangue nas fezes, infecções
urinárias de repetição, retenção urinária e enurese.
 Anorexia ou hiporexia
 Náuseas, cefaleia, flatulência e indisposição
HISTÓRIA CLÍNICO E EXAME FÍSICO
ANAMNESE CUIDADOSA





Eliminação de mecônio – 24-48h
Período do início da obstipação
Associação com introdução de alimentos na dieta
Patologias associadas
Uso de medicamentos que causam obstipação
 Anticonvulsivantes, Sais de ferro, Neurolépticos
 Dados sobre:
 Frequência evacuatória, Consistência e formato das fezes
 Outras manifestações e complicações
 Comportamento de retenção, dor abdominal
 Escape fecal, alterações urinárias
HISTÓRIA CLÍNICO E EXAME FÍSICO
EXAME FÍSICO
 Avaliação antropométrica
 Região abdominal
 Presença de distensão
 Massa fecal palpável
 Inspeção anal
 Escape, fissuras, plicomas
FEZES IMPACTADAS
 Toque retal
 Tônus anal
 Presença ou não de fezes
endurecidas na ampola retal
 Estenose anal
 Fezes explosivas na retirada
do dedo após o toque retal
MEGARETO
ESCAPE FECAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PSEUDOCONSTIPAÇÃO
 Eliminação de fezes macias menos que

3 x na semana em lactentes em aleitamento exclusivo
DISQUESIA DO LACTENTE
 Caracteriza-se por esforço, gemido , choro e

vermelhidão na face por 10 a 20 min antes da

defecação de fezes amolecidas – menores de 6 m
CONSTIPAÇÃO SECUNDÁRIA À ALERGIA AO LEITE VACA
 Em geral menores de 3 anos com constipação refratária
 Início da obstipação coincide com introdução do leite de vaca
 Hiperemia perianal
 Proctocolite alérgica
 Diagnóstico com melhora clínica após dieta de

exclusão por 4 a 6 semanas
 Infiltrado de eosinófilos na mucosa retal
Summary of Updated Recommendations of the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN, 2006: 43(3)405-407.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇA CELÍACA
 Constipação crônica refratária e baixa estatura ou déficit de
crescimento com ou sem anemia ferropriva refratária a terapia
com ferro oral
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
 Retardo da eliminação de mecônio
 Massa abdominal palpável
 Distensão abdominal, déficit crescimento
 Megacólon segmento curto ou ultracurto – apresentação
semelhante à constipação funcional
FISIOLOGIA DA DEFECAÇÃO
 Quando as fezes chegam ao reto, receptores
sensíveis ao estiramento determinam o
relaxamento do esfíncter interno do ânus,
permitindo que o conteúdo retal, ao atingir a
região anodérmica, seja percebido de modo
discriminado para gases, líquido ou fezes
pastosas. Neste momento, o indivíduo decide
pela eliminação de flatos ou pela contração
voluntária do esfíncter externo até chegar ao
local apropriado para ultimar a defecação.
 Reflexo inibitório retoanal = relaxamento do
esfíncter interno do ânus, consequente à
distensão retal.
Ele é transmitido pelo plexo mioentérico.
 Reflexo ausente na doença de Hirschsprung.
EXAMES SUBSIDIÁRIOS
RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOME EM ORTOSTASE
 Verifica impactação oculta de fezes
 Confirma desimpactação após tratamento
MANOMETRIA ANORRETAL
 Pesquisa do reflexo inibitório anal
 Presente na constipação funcional
 Ausente na Doença Hirschisprung
ENEMA OPACO – SEM PREPARO PRÉVIO
 Define presença de megarreto ou megacólon
OUTROS EXAMES
 T3, T4, TSH, IgA sérica, anti-endomísio e
 anti-transglutaminase,Cálcio sérico, Cloro no suor
EXAMES SUBSIDIÁRIOS
BIÓPSIA RETAL
 Padrão ouro para Doença de Hirschsprung
 Hipoganglionose ou aganglionose com feixes nervosos
hipertrofiados
TRATAMENTO
OBJETIVOS
 Diminuir a distensão do reto e do cólon, recuperando
a motilidade e a dinâmica das evacuações
 Restaurar a confiança da criança nela mesma e
melhorar sua auto-estima
 Restituir a dinâmica familiar, comprometida na
maioria dos casos
 Evitar as recidivas
ORIENTAÇÃO GERAL
 Explicar mecanismo do comportamento de retenção
e escape fecal (Para não culpar a criança)
 Reduzir tensões familiares e sentimento de
insegurança
TRATAMENTO
DESIMPACTAÇÃO DO FECALOMA


Enemas por 2 a 5 dias - 1 a 2 evacuações moles/dia
 Fosfatos (não devem ser usados para lactentes)
– 3 a 6ml/Kg – máx 135 ml
– Não usar em obstrução intestinal e Ins Renal
 Glicerina solução - 10ml/Kg
Polietilenoglicol (PEG )
 1 a 2g/Kg/dia (máx 100g /8 sachês/dia – 12 a 14 g/sachê)
 Hidrata conteúdo fecal por formar pontes de H com moléculas
 De H2O
 Não é invasiva e evita manipulações dolorosas
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO (INICIAR APÓS ESVAZIAMENTO TOTAL DO COLÓN)
 Dieta rica em fibras
 Aumento do consumo de líquidos
 Uso de laxantes
R
E
T
A
L
O
R
A
L
TRATAMENTO
ÓLEO MINERAL
 1 a 4 ml/Kg/dia (ajustar de acordo com a resposta)
LEITE MAGNÉSIA
 1 a 3 ml/Kg 2 vezes ao dia
LACTULOSE
 1 a 3 ml/Kg 2 vezes ao dia (dose crescente – menor flatulência)
POLIETILENOGLICOL (PEG)
 0,25 a 1g/Kg/dia
POLIETILENOGLICOL (PEG) - > 2 ANOS
 Macroglol (3350 KDa), com eletrólitos
 Manipulado: PEG (4000 KDa), sem eletrólitos
 Sem sabor
 Dose individualizada
PEG: menores de 02 anos.
Loening-Baucke V, Krishna R, Pashankar D. Polyethylene Glycol 3350 without electrolytes for the treatment of functional constipation in infants and toddlers. J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39:536
Michail S, Gendy E, Preud’Homme D, Mezoff A, Pashankar D, Loening-Baucke V, et al. Polyethylene Glycol for constipation in children younger than eighteen
months old. J Pediatr Gas- troenterol Nutr. 2004;39:197—9.
PEG: menores de 01 ano.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Constipation in children and young people. Diagnosis and management of idiopathic childhood
constipation in primary and secondary care. Quick reference guide. Mayo 2010.
TRATAMENTO

O DESMAME É UM PERÍODO EM QUE O LACTENTE PODE MUDAR O PADRÃO EVACUATÓRIO EM
DIREÇÃO À CONSTIPAÇÃO.

O ALEITAMENTO ARTIFICIAL AUMENTA EM 4,5 VEZES O RISCO DE CONSTIPAÇÃO, EM RELAÇÃO AO
ALEITAMENTO NATURAL PREDOMINANTE (EXCLUSIVO OU LEITE MATERNO, ÁGUA E CHÁ). AGUIRRE
ET AL. 2002

DEVE-SE ENCORAJAR INGESTA DE LÍQUIDOS E DE CARBOIDRATOS ABSORVÍVEIS E NÃO
ABSORVÍVEIS.

SORBITOL (SUCO DE MAÇÃ, PERA E AMEIXA) AUMENTA A FREQUÊNCIA E A QUANTIDADE DE ÁGUA
NAS FEZES.

MANEJO NUTRICIONAL
 Ingestão de fibras alimentares - > 2 anos
 Idade da criança (anos) + 5 a 10g ,
 com máximo de 25 a 30 g/dia
 Consumo hídrico – 1,5 a 2l/dia
 Aumentar o consumo:
leguminosas (feijão, ervilha, lentilha e grão de bico), milho,
pipoca, coco, verduras, frutas (com casca e bagaço) e farelo de trigo
American Health Foundation
TRATAMENTO
DIETA: PROBIÓTICOS E PREBIÓTICOS
OUTRAS TERAPIAS
 Biofeedback
 Para disfunção musculatura assoalho pélvico (anismo)
 Novas drogas
 Bloqueadores dos receptores da setorotonina ou ativadores dos canais de
cloro

Tegaserode, Lubiprostona, Almivopan e Prucalopride

Estimulam a motilidade e a secreção intestinal: sem estudos em crianças
 Psicoterapia
 Futuro: Botox
TRATAMENTO






Ter um tempo pra ir ao banheiro sem pressa após as refeições.
 Permanecer sentada no vaso com o apoio dos pés por pelo menos
5 min. após as principais refeições
 Aproveitar reflexo gastrocólico para desencadear evacuação
Diário da frequência das evacuações.
Sistema de recompensas (reforço positivo).
Psicoterapia.
Tratamento difícil, especialmente quando há soling, requerendo uma família participativa e
bem organizada, com paciência para encarar períodos de melhora e recaídas.
O acompanhamento deve ser frequente.
Que alívio!