Constipação Intestinal: como tratar
Dra. Elisa de Carvalho
Gastroenterologia Pediátrica – HBDF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 17/7/2011
Constipação Intestinal: importância
1
Recife: 14,7 a 21,8%
Rio de Janeiro: 28%
Botucatu: 38,4%
Rib. Preto: 26,8%
São Paulo:17%
Porto Alegre: 36,5%
Mundial: 2 a 30%
Consultas pediátricas: 3% a 5%
Gastroenterologistas: 20% a 30%
2
3
Constipação intestinal: como tratar
Constipação intestinal
Doenças orgânicas
Doenças digestivas
Doenças extra digestivas
Aganglionose adquirida
Alergia alimentar
Ânus anteriorizado
Ânus ectópico anterior
Ânus imperfurado
Doença celíaca
Doença de Hirschsprung
Estenose anal
Fibrose cística
Má formação anorretal
Pseudo-obstrução intestinal
Doenças endócrinas e metabólicas
Diabetes melito e insipidus
Hipercalcemia - Hipocalemia
Hipotiroidismo
Doenças neurológicas
Anormalidades da medula espinhal
Encefalopatia crônica
Uso de fármacos
Antiácidos
Anticolinérgicos - Anticonvulsivantes
Codeína - Sais de ferro
Constipação crônica funcional
Recém-nascidos
e
Lactentes
Crianças
maiores e
adolescentes
Constipação intestinal: lactentes
Constipação funcional em lactentes
Sinais característicos
Freqüência
Idade
Evacuação
semanal
0 – 3 meses
Doenças orgânicas
Fórmula
5 – 40
5 – 28
6 -12 meses
5 – 28
L. Materno
Característica
Especialmente: aleitamento materno exclusivo.
Disquesia
Esforço e choro, antecedendo a evacuação de fezes pastosas.
(até 6 meses de vida).
Pseudoconstipação
Evacuação de fezes macias, < 3 vezes por semana, nos lactentes em aleitamento exclusivo.
Constipação funcional lactentes
Constipação funcional em lactentes
Aleitamento materno e alimentos
complementares
Fórmulas artificiais
Frutas: maçã (sorbitol)
Grãos: feijão, lentilha
Fórmulas com prebióticos
Laxante: lactulose
1 a 3 mL/kg/dia
Alergia alimentar: APLV
Constipação em lactentes: alergia alimentar
Lactentes:amamentação
Fórmulas
Após o desmame e a introdução de fórmulas artificiais.
Início: introdução de fórmulas
Eritema perianal
Sangue nas fezes
Dor para evacuar
Sinais de atopia
História familiar de atopia
Teste terapêutico: fórmulas hipoalergênicas
Summary of Updated Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN, 2006: 43(3)405-407.
Constipação em lactentes: alergia alimentar
Soja: proteína alergênica
Idade: > 06 meses
Melhor resultado: alergias IgE mediadas
Barreira intestinal íntegra
Fórmulas hipoalergênicas/não alergênicas
Proteína: forma terciária
Alergenicidade
Parcialmente hidrolisada
Extensivamente hidrolisada
Aminoácidos
Constipação intestinal funcional: lactentes
Impactação: não é evento comum nesta faixa etária
Desimpactação
Supositórios de glicerina
Clister: microenemas de sorbitol
Não se recomenda: óleo mineral, enemas de fosfato e laxantes
estimulantes.
Não se aconselha o treinamento esfincteriano.
Se este foi iniciado, de modo precoce, orientar interromper!
Constipação crônica funcional: crianças maiores e adolescentes
Doenças orgânicas
Doenças digestivas
Doenças extra digestivas
Aganglionose adquirida
Alergia alimentar
Ânus anteriorizado
Ânus ectópico anterior
Ânus imperfurado
Doença celíaca
Doença de Hirschsprung
Estenose anal
Fibrose cística
Má formação anorretal
Pseudo-obstrução intestinal
Doenças endócrinas e metabólicas
Diabetes melito e insipidus
Hipercalcemia - Hipocalemia
Hipotiroidismo
Doenças neurológicas
Anormalidades da medula espinhal
Encefalopatia crônica
Uso de fármacos
Antiácidos
Anticolinérgicos - Anticonvulsivantes
Codeína - Sais de ferro
Constipação crônica funcional
95 % a 97 % dos casos
Constipação crônica funcional
Erros alimentares
Alergia alimentar
Anorexia
(por infecção)
Fissura
anal
Aspectos
emocionais
Fezes endurecidas
Evacuação dolorosa
Medo de evacuar
Retenção fecal
Fezes impactadas
Megarreto
Outras causas de
constipação
Fezes mais duras e
calibrosas
Escape fecal
Calibre
 Sensibilidade
Relaxamento
EAI
Abertura do esfíncter anal
interno, sem o fechamento
voluntário do externo.
A consciência do escape
só ocorre com o contato
das fezes com a pele.
Tratamento: 03 etapas
Primeira etapa: promover a eliminação das fezes impactadas.
Objetivos
do
tratamento:
Desimpactação: etapa essencial para o sucesso do tratamento!
Regressão da distensão do reto e do cólon, recuperação da sua motilidade e da dinâmica das evacuações.
Segunda
etapa:
formação de
macias
para
que as evacuações
dolorosas.
Restaurar
a confiança
dafezes
criança
nela
mesma
e melhorarnão
suasejam
autoestima.
Manutenção: fundamental
para
que
o
paciente
perca
o
medo
de
evacuar
e
a
postura
de
retenção
fecal.
Restaurar a dinâmica familiar, alterada em muitos casos.
Evitar
as recidivas.
Terceira etapa: Treinamento para
recondicionar
o hábito intestinal e as evacuações.
Constipação crônica funcional
Tratamento: 1ª etapa
Desimpactação
Via retal
Via oral
Enema de fosfato hipertônico
Laxantes osmóticos
Enema de solução glicerinada
Laxantes lubrificantes
Laxantes estimulantes
Desimpactação via retal
Enema fosfatado
Dose: 3 a 6 mL/kg, máximo de 135 mL.
Tempo de uso: 2 a 3 dias (até 5 dias).
Efeitos colaterais: hipernatremia, hipocalemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia.
Não é recomendado:
 Menores de dois anos
 Obstrução intestinal
 Insuficiência renal
Solução glicerinada 12%: 10mL/kg
Mais
utilizada
Desimpactação: via oral
Óleo mineral: laxante emoliente
Dose: 15 a 30 mL/ano de idade, até 240 mL/dia
20 a 50 mL/vez
Risco de aspiração e pnemonia lipoídica.
Não é recomendado:  Menores de dois anos
 Neuropatas
 Pacientes com DRGE
Polietilenoglicol (PEG): laxante osmótico
Mais
Molécula capaz de formar pontes de hidrogênio com 100 moléculas de água. utilizado
Hidrata o conteúdo fecal
Desimpactação via oral: PEG
Dose: 1,0 a 2,0 gr/kg/dia, máximo de 100 gr.
Crianças e adolescentes (12 a 18 anos): 04 sachês/dia, com máximo de 08 sachês/dia.
Tempo: 03 a 05 dias.
Preparado comercial:13,12gr/sachê.
Taxa de sucesso: 90% em 3 a 4 dias.
Efeito: pode ser mais demorado, comparado aos enemas.
Início: pode aumentar o escape e a dor abdominal.
Não é invasiva e evita manipulações dolorosas em pacientes que já apresentam medo de evacuar.
Desimpactação
Duração desta fase: 3 a 5 dias
Internação
PEG em altas doses: via SNG
*Cuidado com risco de aspiração
Lavado contínuo:
15ml/kg/hora até o máximo de 40ml/kg/hora ou 1 litro/hora, por 04 horas.
25 ml/kg/hora por 06 horas.
Em geral: desimpactação em 8 a 24 horas.
Constipação crônica funcional
Tratamento: 2ª etapa
Manutenção: Iniciar apenas após esvazimento do colo.
Laxantes
Dieta
Hábitos de vida
Tratamento de manutenção: laxantes
Estimulantes
Emolientes
Osmóticos
Sene
Óleo mineral
Hidróxido de magnésia
Bisacodil
Lactulose
Picossulfato
Polietilenoglicol
Estimulam a secreção e
a motilidade.
Emulsificam as fezes e
 absorção de água.
Carreiam água para luz
intestinal.
Tratamento de manutenção: laxantes estimulantes
Xarope de sene (8,8 mg de Sene/5 mL): 2 a 6 anos: 2,5 a 7,5 ml/dia
6 a 12 anosa: 5 a 15 ml/dia
Podem alterar a mucosa colônica e
ocasionar dano neuromuscular e dismotilidade.
Sene: hepatite, osteoartropatia hipertrófica e nefropatia.
Bisacodil: litíase urinária.
Utilizado como terapia de resgate!
Após melhora: retornar para osmóticos
Tratamento de manutenção: laxante emoliente
Óleo mineral
Dose: 1 a 3 mL/kg/dia
Risco: aspiração e pneumonia lipoídica.
Não utilizar: Menores de dois anos
Neuropatas
DRGE
Tratamento de manutenção: laxantes osmóticos
Hidróxido de magnésia: 1 a 3 mL/kg/dia
Pequeno percentual é absorvido e o restante cria um gradiente osmótico.
Lactulose (10g/15mL): 1 a 3 mL/kg/dia (doses crescentes para evitar a flatulência).
Dissacarídeo sintético (galactose e frutose) resistente à lactase e não absorvido.
Colo: produção de AGCC (ação das bactérias).
Polietilenoglicol: 0,25 a 1,0 gr/kg/dia, dose única.
Mais
Se necessário: 2x/dia.
Polímero orgânico: pouco absorvido e não metabolizado pelas bactérias colônicas. utilizado
Laxantes osmóticos: seguros, eficazes e bem tolerados, a curto e longo prazos.
Escolha: preferência da criança e na experiência de uso.
Tratamento de manutenção: laxantes osmóticos
Ficha técnica: recomenda para maiores de 02 anos.
PEG: menores de 02 anos.
Loening-Baucke V, Krishna R, Pashankar D. Polyethylene Glycol 3350 without electrolytes for the treatment of functional cons- tipation in
infants and toddlers. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39:536
Michail S, Gendy E, Preud’Homme D, Mezoff A, Pashankar D, Loening-Baucke V, et al. Polyethylene Glycol for constipation in children younger
than eighteen months old. J Pediatr Gas- troenterol Nutr. 2004;39:197—9.
PEG: menores de 01 ano.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Constipation in children and young people. Diagnosis and mana- gement of
idiopathic childhood constipation in primary and secondary care. Quick reference guide. Mayo 2010.
Sem sabor
Dose
Macroglol (3350 KDa), com eletrólitos. Manipulado: PEG (4000 KDa), sem eletrólitos.
individualizada
Em geral: não ocasiona distúrbios eletrolíticos.
Tratamento de manutenção: laxantes
Dose inicial: ajustada até que seja alcançada a dose mínima (dose de manutenção).
Permitir evacuações de fezes macias, indolores, sem medo ou dor, sem ocasionar fissuras e o
esvaziamento completo do reto/sigmóide.
Voltar o aumentar a dose, ao final de dois dias sem evacuar.
Tempo de uso: longo (3 a 24 meses).
Suspensão: evacuações regulares e sem dor ou dificuldade (pelo menos 02 meses).
Suspensão precoce: recidiva e falha terapêutica.
Tratamento: dieta
Corrigir erros alimentares.
Organização da dieta (alimentação saudável).
Bom aporte de líquidos e dos alimentos ricos em fibras.
Aumentar o consumo de leguminosas (feijão, ervilha, lentilha e grão de bico), milho, pipoca, coco,
verduras, frutas (com casca e bagaço) e o farelo de trigo.
Pirâmide alimentar:
2 a 4 porções de frutas
3 a 5 de hortaliças
6 a 11 de cereais
Leguminosas, sementes, oleaginosas
½ dos cereais integrais
Grãos e frutas secas ou in natura ingeridos com casca
Fibras O ESPAÇO NA HORIZONTAL
APROVEITAR
Não
usar
fundos
chapados
(cores
solidas)
Dieta equilibrada com aporte suficiente de fibra.
Antes da fibra comercial: dieta
rica emusar
frutas,textura
verduras,elegumes
e cereais.
Procurar
não usar
fundo
Idade em anos + 5 a 10 gramas, com máximo de 25 a 30 gr/dia.
branco
Água: necessária para hidratação das fezes.
Dieta: não é preocupação na fase de desimpactação.
 fibras com obstrução terminal
 bolo fecal: estimula contração colônica
Dor abdominal
 Gases
Escape fecal
3ª etapa : recondicionamento do hábito intestinal
Não adiar as evacuações.
As crianças são estimuladas a permanecerem sentadas no vaso sanitário, com apoio fixo para
os pés, após as principais refeições, aproveitando o reflexo gastrocólico.
Para as crianças em treinamento esfincteriano, recomenda-se a interrupção deste treinamento, até que o
paciente apresente melhora da constipação.
Sucesso do tratamento: educação aos pais e desmistificação de conceitos
Cooperação médico-família / relação de confiança
Importante: melhor adesão
Esclarecimentos sobre a
fisiopatologia da constipação e
do escape fecal.
Escape fecal: não é volontário.
Situações constrangedoras
desencadeam sentimentos de
fragilidade, inferioridade e
baixa autoestima.
Os laxantes não causam
dependência a longo prazo.
Não fazer treinamento
coercitivo.
Não punir por acidentes.
Estímulos positivos!
Biofeedback
Indicação: anismo (contração paradoxal do assoalho pélvico)
Dissinergia do assoalho pélvico
Novos fármacos
Bloqueadores dos receptores da setorotonina ou ativadores dos canais de cloro.
Fármacos: Tegaserode, Lubiprostona, Almivopan e Prucalopride.
Estimulam a motilidade e a secreção intestinal: sem estudos em crianças.
Constipação crônica funcional: tratamento
Obrigada!
PEG
Recondicionamento
Manutenção
Osmóticos  Estimulantes
Desimpactação
PEG  Enemas
CCF: excluir doenças orgânicas