Residente: Camila Rocha Residência em Economia e Administração [email protected] Tel. 4009-5172 6) O Financiamento da Saúde 6.1) Histórico do financiamento público da saúde 6.2) Modelos de financiamento e gastos públicos e privados: panorama nacional e internacional 6.3) A Emenda Constitucional n.29 6.4) Gastos públicos em saúde por esfera de governo no Brasil 6.5) Fontes federais do SUS e distribuição dos gastos do Ministério da Saúde 6.6) Mecanismos e critérios de transferência de recursos federais, estados e municípios » » » » Desde a criação do SUS, garantir a universalidade e integralidade diante de um cenário de restrições orçamentárias e financeiras e alocar recursos de forma equânime em um país de tantas desigualdades sociais e regionais têm-se transformado em um grande desafio para os gestores. Assim, no Brasil, SAÚDE tem se mantido nos últimos anos como: 1° problema mais importante enfrentado no cotidiano pela população (24,2%), seguido por desemprego (22,8%), situação financeira (15,9%) e violência (14%); 2° item de gasto federal (depois de previdência), excluídos os encargos da dívida; 3° item do gasto agregado das três esferas de governo (depois de previdência e educação); Equivalente a 8,4% do PIB, incluindo gasto público e privado, a participação privada corresponde a 4,91% do PIB. O financiamento da saúde antes do SUS (1988) Fundo de Previdência e Assistência Social (FPAS): contribuição de empregados e empregadores sobre a folha de salário era a principal fonte dos recursos desse Fundo. O financiamento da saúde antes do SUS (1988) A contribuição da União para o SINPAS (Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social), retirada do orçamento fiscal, era relativamente pouco expressiva com tendência de queda Inovações da Constituição de 1988 A definição da Seguridade Social (previdência + saúde + assistência social) e seu orçamento: Os recursos do Orçamento da Seguridade Social (OSS) são baseados em impostos, taxas e contribuições sociais Fontes de recursos do Orçamento da Seguridade Social Contribuições Sociais CSLL - Contrib. Social Lucro PJ CPMF - Contrib. Prov. sobre Mov. Financeira COFINS - Contrib. p/ Financ. Seguridade Social Outras fontes Outros Recursos diretamente arrecadados Operações Crédito Externas - Moeda Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza Títulos Resp. Tesouro Nacional Operações Crédito Internas - Moeda FSE/FEF/DRU Recursos Ordinários 1995 69,4 20,2 0 49,2 27,5 1,8 2,4 1,1 0 2,6 7,6 12 3,2 2005 88,2 39,7 29,3 19,2 7 3,7 2,3 0,7 0,3 0 0 0 4,8 Principais fontes do Orçamento da Seguridade Social – OSS: 1995 Participação das principais fontes do OSS em 1995 3,2 27,5 69,4 Contribuições Sociais Outras fontes Recursos Ordinários Principais fontes do Orçamento da Seguridade Social – OSS: 2005 Participação das principais fontes do OSS em 2005 7% 5% 88% Contribuições Sociais Outras fontes Recursos Ordinários As crises do financiamento e a busca de novas fontes Previsão de gastos errada: 1950 (1% do PIB), 1980 (4,5%) e atualmente (8,4%); Esperava-se que um sistema de saúde universal, integral e gratuito pudesse ser financiado pelas fontes tradicionais e pelas novas contribuições sociais então criadas (faturamento, loterias, lucro das empresas). Novos eventos, contudo, contribuiriam para comprometer o financiamento da saúde: Inflação; Baixo crescimento da economia; Eliminação da folha de salário como fonte da saúde (1993); Crescimento dos gastos com aposentadorias e pensões. 1) 2) 3) 4) Vários fatores têm contribuído para dar à questão do financiamento a importância política que tem atualmente: A assistência médico-hospitalar antes era restrita apenas à população previdenciária, agora é universal; A atenção médica na Previdência Social era condicionada à disponibilidade de recursos depois de atendidas as despesas com os compromissos securitários como pensões e aposentadorias. Hoje é prioritária; O envelhecimento da população e a incorporação de novas tecnologias avançavam de forma muito mais lenta no passado do que hoje; A judicialização da saúde. PAÍSES SELECIONADOS COM SISTEMA DE SAÚDE UNIVERSAL (2007) PAÍSES Austrália Brasil Canadá Cuba Reino Unido Suécia % DO PIB Fonte: World Health Report, 2010. 8,9 8,4 10,1 10,4 8,4 9,1 PER CAPITA PÚBLICO 2.266 348 2.730 875 2.446 2.716 % DO GASTO PÚBLICO 67,5 41,6 70 95,5 81,7 81,7 • • • Principais modelos de financiamento de sistemas de sistema de saúde: 1) Modelo contributivo ou de seguridade social: contribuições compulsórias patronais e de trabalhadores. (Início: Alemanha, 1883. Chegou ao Brasil em 1923); 2) Modelo anglo-saxão: impostos gerais. (Inglaterra: 1948; Depois vários países: Itália, Grécia, Portugal, Espanha, Suécia, Dinamarca, etc. Brasil só depois de 1988); 3) Modelo americano: Sob a óptica do financiamento, a origem é mista, pois envolve recursos federais, dos estados e dos beneficiários. Mas, a clientela é seletiva: > 65 anos ou deficientes: Medicare Parte da pop. Baixa renda: Medicaid 46 milhões de pessoas não são contempladas! A existência de fundos especiais com a finalidade de gerir os recursos financeiros destinados a ações e serviços de saúde nas três esferas de governo foi determinada pela Lei Orgânica da Saúde; ◦ Os recursos financeiros do SUS serão depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuação e movimentados sob fiscalização dos respectivos conselhos de saúde (lei nº 8.080/90 – art.33) Os recursos financeiros do MS, administrados pelo Fundo Nacional de Saúde (FNS), destinam-se prover: ◦ Despesas correntes e de capital do MS, seus órgãos e suas entidades integrantes do SUS; ◦ Transferências para a cobertura de ações e serviços de saúde a serem executadas de forma descentralizada pelos estados e municípios; ◦ Financiamentos destinados à melhoria da capacidade instalada de unidades e serviços de saúde do SUS. Parcela destinada ao Fundo Nacional de Saúde - FNS Entre 1999-2006 a média de repasse do OSS para o FNS foi de 16%; Além do repasse da OSS, o FNS conta com: Recursos da ONU provenientes de doações internacionais; Seguro obrigatório DPVAT Crédito de transações financeiras de instituições integrantes do SUS, etc. CSLL: Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (Pessoas Jurídicas) CPMF: Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira COFINS: Contribuição para Financiamento da Seguridade Social O art.55 da LDO (1990) destinava 30% do OSS para a Saúde. No entanto, na primeira metade da déc. de 90 não houve regularidade dos aportes de receita ao OSS; ◦ Alegação de restrições fiscais e de aumento das despesas da Previdência Social; ◦ O recurso passa a financiar principalmente a previdência social. A interrupção do aporte desses recursos para a Saúde gerou grande instabilidade, aumentando a dependência em relação a outros recursos; Além do recurso federal, a CF definiu o financiamento da Saúde nos três níveis de governo. Ou seja, estabeleceu um esquema tripartite de financiamento: OSS (federal) + recursos fiscais dos estados e municípios; Tem havido uma diminuição crescente da participação direta da União. Fundo Estadual de Saúde (FES): São consideradas receitas desses fundos, a saber: ◦ As transferências oriundas do FNS; ◦ Os rendimentos e os juros provenientes de aplicações financeiras; ◦ O produto de convênios firmados com outras entidades financiadoras; ◦ O produto de arrecadação da taxa de fiscalização sanitária, multas e juros de mora por infrações ao código sanitário estadual; ◦ As parcelas do produto de arrecadação de outras receitas próprias oriundas das atividades econômicas e de prestação de serviços; ◦ Doações, em espécies, feitas diretamente para o fundo. Fundo Municipal de Saúde (FMS) As fontes de financiamento do FMS são as seguintes: ◦ Recursos do tesouro municipal: Provenientes da arrecadação de impostos e taxas municipais; Repasse de receita tributária dos outros níveis da federação. ◦ Repasses estaduais do FES ◦ Repasses federais do FNS: Baseados em valor per capita: Não depende do volume de prestação de serviços; Repasse global fixo. Baseados na remuneração de serviços prestados: Provém da remuneração de serviços hospitalares via emissão de AIH; Repasse variável. Fundo Municipal de Saúde (FMS) Gerido pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS); Tem como finalidade permitir maior flexibilidade e autonomia da gestão dos recursos; Facilita os repasses de recursos entre esferas do governo; Garantia de que os recursos da saúde não sejam desviados para outros fins – facilita o controle social e lei de responsabilidade fiscal; A fiscalização é exercida pelo Conselho de Saúde e Tribunal de Contas. Despesas diretas da União e com transferências 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1995 1996 1997 1998 União 1999 2000 aos Estados 2001 2002 aos Municípios 2003 2004 2005 ◦ O SUS apresenta dificuldades em garantir recursos estáveis e suficientes para o seu financiamento; ◦ Ao longo dos 22 anos do SUS, houve três grandes iniciativas voltadas a garantir quantitativos razoáveis e fontes estáveis de financiamento: Art. 55 da CF que determina 30% do Orçamento da Seguridade Social para a Saúde; Criação da CPMF em 1997; Emenda Constitucional 29 em 2000. A criação da CPMF Na segunda metade da déc. de 90, o MS encampa e lidera a luta pela criação de uma fonte específica de financiamento para a Saúde: Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF); ◦ Vigorou de 1º de janeiro de 1994 até 31 de dezembro de 1994; ◦ Tinha uma alíquota de 0,25% sobre movimentações financeiras; ◦ Era aplicado integralmente na Saúde. A criação da CPMF A Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF) substituiu o Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF), que passou a vigorar em janeiro de 1997; Definida como provisória, passa a ter caráter permanente; A CPMF funcionou como fonte substitutiva: a incorporação de seus recursos correspondeu, quase na mesma proporção, a diminuição de outras fontes. Participação da CPMF na receita total do MS 50 45 40 35 30 25 20 15 0 12,1 9,2 14,1 36,2 24,9 10 5 0 1996 1997 1998 11,3 14,2 11,8 11,3 31,5 31,2 11,6 12,7 1999 27,6 30,3 2000 2001 outras fontes cpmf 25,1 23,8 2002 2003 27,1 28,3 2004 2005 A criação da CPMF Concebida como imposto integralmente vinculado a saúde, pouco tempo depois foi transformado em contribuição social; depois de algum tempo passou a ser partilhado com a Previdência Social e posteriormente com a Assistência Social. ◦ Até 1998, financiava integralmente a Saúde com alíquota de 0,25%; ◦ Em 1999 a alíquota passa a ser 0,30% e a Saúde perde exclusividade; 0,20%: Saúde 0,10%: Previdência ◦ Em 2001 a alíquota passa a ser 0,38% 0,20%: Saúde 0,10%: Previdência 0.08%: Assistência Social 1997-1998: = 0,25% 1999: ↑ 0,30% Previdência 2001: ↑ 0,38% Previdência Ass. Social 2007: Fim da CPMF Atualmente em discussão a Contribuição Social para a Saúde (CSS): 0,18%: R$ 20 bilhões a mais para o SUS Em 2000, por meio da EC 29 o sistema de financiamento da Saúde ganhou maior estabilidade devido a definição dos seguintes pontos: ◦ A base de cálculo para a definição dos recursos a serem aplicados em saúde; ◦ O percentual mínimo a serem aplicados na saúde; ◦ As ações e serviços públicos de saúde; ◦ Os instrumentos de acompanhamento, fiscalização e controle. Foram estabelecidos patamares mínimos de aplicação de recursos da União, dos estados e dos municípios no apoio ao SUS; ◦ União: montante empenhado em 1999 acrescido de 5% e, nos anos subsequentes, corrigido pela variação nominal do PIB; ◦ Estados: 12% de suas receitas próprias = impostos + transf. união – transf. municipais = y.0,12 ◦ Municípios: 15% de suas receitas próprias = impostos + transf. união e estado = y.0,15 OBS: Para Estados e Municípios, aumento gradual a partir do mínimo de 7% em 2000, até atingirem 12% e 15%, respectivamente, em 2004 (regra de transição) Os objetivos da vinculação de receitas para ações e serviços de saúde, foram: ◦ Comprometer as três esferas de governo com o financiamento da saúde; ◦ Estabelecer fontes estáveis de financiamento, prevenindo crises ou situações de insolvência; ◦ Propiciar o planejamento necessário à sustentabilidade do SUS; ◦ Garantir a continuidade dos gastos do sistema com base no financiamento público e cobertura universal. Resultados: Apesar das resistências por parte de alguns governos, a vinculação surtiu efeitos positivos: ◦ Produção ambulatorial média dos municípios em 2000 era de 89% e em 2003 passou para 94% ◦ Houve variação no percentual médio de recursos destinados à saúde: Em 2000: 13,6% Em 2001: 14,7% Em 2002: 16,0% No entanto, está muito aquém de um financiamento ideal... Conclusões: ◦ Não se materializaram as expectativas de um aumento substantivo do gasto federal em Saúde; ◦ Teve o mérito de efetivamente comprometer as três esferas do governo com a universalização da Saúde. No entanto, tem havido dificuldades de alguns entes subnacionais sobretudo os mais endividados ◦ O SUS continua subfinanciado, representando menos de 17% do OSS e cerca de 5% da despesa efetiva do governo federal Devido a este quadro de subfinanciamento... Discute-se nova regulamentação da EC 29 por meio da recriação de um tributo sobre movimentações financeiras denominado Contribuição Social para a Saúde (CSS) Alíquota sugerida de 0,18%; Repasse integral para a Saúde. A Câmara analisa o Projeto de Lei Complementar 32/11, que cria a Contribuição Social para a Saúde (CSS). Tramitação: Antes de ir a Plenário, o projeto será examinado pelas comissões de Seguridade Social e Família; de Finanças e Tributação; e de Constituição e Justiça e de Cidadania. A Lei Complementar nº 141 foi sancionada pela presidenta em 16/01/12: Ficaram mantidos os % mínimos de aplicação na Saúde nas três esferas do governo; São considerados gastos em saúde: a compra e distribuição de medicamentos, gestão do sistema público de saúde, desenvolvimento científico e tecnológico e controle de qualidade promovido por instituições do SUS, entre outros. Não são gastos em saúde: gastos em ações de saneamento básico, compra de merenda escolar, ações de assistência social, pagamento de aposentadorias e pensões. 11) Quais foram as três principais iniciativas voltadas para garantir fontes de recursos estáveis e suficiente financiamento do SUS? 12) O financiamento da saúde se baseia em quais princípios do SUS? A lista de Exercícios deverá ser entregue até o dia 11/04/12. No dia 12/04 estarão disponíveis na homepage do Lourival as respostas, como mais uma fonte de estudos! OBRIGADA!!! BRASIL. Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde. Financiamento da Saúde: novos desafios. Série E. Legislação de Saúde. Brasília/DF: Editora MS, 2007. BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. O Financiamento da Saúde. Brasília : CONASS, 2011.