Tópicos Especiais em Economia
e Gestão da Saúde
Residente Esther Grizende Garcia
Economista, pós-graduada em Gestão,
Acreditação e Auditoria Hospitalar.
Residência em Economia e Administraçã
[email protected]
Tel. 4009-5172
Aula de Hoje:
5) O Financiamento da Saúde
5.1) Histórico do financiamento público da saúde
5.2) Modelos de financiamento e gastos públicos e
privados: panorama nacional e internacional
5.3) A Emenda Constitucional nº 29
5.4)Gastos públicos em saúde por esfera de
governo no Brasil
5.5) Fontes federais do SUS e distribuição dos
gastos do Ministério da Saúde
5.6) Mecanismos e critérios de transferência de
recursos federais, estaduais e municipais

Desde a criação do SUS, garantir a universalidade e
integralidade diante de um cenário de restrições
orçamentárias e financeiras e alocar recursos de forma
equânime em um país de tantas desigualdades sociais e
regionais têm-se transformado em um grande desafio para
os gestores.
Assim, no Brasil, SAÚDE tem se mantido nos últimos anos
como:
» 1° problema mais importante enfrentado no cotidiano pela
população (24,2%), seguido por desemprego (22,8%), situação
financeira (15,9%) e violência (14%);
» 2° item de gasto federal (depois de previdência), excluídos os
encargos da dívida;
» 3° item do gasto agregado das três esferas de governo
(depois de previdência e educação);
» Equivalente a 8,4% do PIB, incluindo gasto público e privado, a
participação privada corresponde a 4,91% do PIB.
O financiamento da saúde antes do SUS (1988)

Fundo de Previdência e Assistência Social
(FPAS):contribuição
de
empregados
e
empregadores sobre a folha de salário era a
principal fonte dos recursos desse Fundo.
O financiamento da saúde antes do SUS (1988)

A contribuição da União para o SINPAS (Sistema Nacional de Previdência e Assistência
Social), retirada do orçamento fiscal, era relativamente pouco expressiva com
tendência de queda
Inovações da Constituição de 1988

A definição da Seguridade Social (previdência + saúde +
assistência social) e seu orçamento:

Previdência: contribuições individuais para aposentadoria.

Saúde: integral e prestada pelo SUS.

Assistência social: Sua função é manter uma política social
destinada ao atendimento das necessidades básicas dos
indivíduos, mais precisamente em prol da família,
maternidade, infância, adolescência, velhice, o amparo às
crianças e aos adolescentes carentes, promoção da
integração ao mercado de trabalho, bem como a habilitação
e reabilitação das pessoas portadoras de deficiência e a
promoção de sua integração à vida comunitária.
Inovações da Constituição de 1988
 Os recursos do Orçamento da Seguridade Social (OSS) são
baseados em impostos, taxas e contribuições sociais
Fontes de recursos do Orçamento da Seguridade Social
Contribuições Sociais
CSLL - Contrib. Social Lucro PJ
CPMF - Contrib. Prov. sobre Mov. Financeira
COFINS - Contrib. p/ Financ. Seguridade Social
Outras fontes
Outros
Recursos diretamente arrecadados
Operações Crédito Externas - Moeda
Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza
Títulos Resp. Tesouro Nacional
Operações Crédito Internas - Moeda
FSE/FEF/DRU
Recursos Ordinários
1995
69,4
20,2
0
49,2
27,5
1,8
2,4
1,1
0
2,6
7,6
12
3,2
2005
88,2
39,7
29,3
19,2
7
3,7
2,3
0,7
0,3
0
0
0
4,8

Principais fontes do Orçamento da Seguridade Social – OSS: 1995
Participação das principais fontes do OSS em 1995
3,2
27,5
69,4
Contribuições Sociais
Outras fontes
Recursos Ordinários

Principais fontes do Orçamento da Seguridade Social – OSS: 2005
Participação das principais fontes do OSS em 2005
7%
5%
88%
Contribuições Sociais
Outras fontes
Recursos Ordinários
As crises do financiamento e a busca de
novas fontes
Previsão de gastos errada: 1950 (1% do PIB),
1980 (4,5%) e atualmente (8,4%);
 Esperava-se
que um sistema de saúde
universal, integral e gratuito pudesse ser
financiado pelas fontes tradicionais e pelas
novas contribuições sociais então criadas
(faturamento, loterias, lucro das empresas).






Novos eventos, contudo, contribuiriam para
comprometer o financiamento da saúde:
Inflação;
Baixo crescimento da economia;
Eliminação da folha de salário como fonte da
saúde (1993);
Crescimento dos gastos com aposentadorias e
pensões.

1)
2)
3)
4)
Vários fatores têm contribuído para dar à questão do
financiamento a importância política que tem atualmente:
A assistência médico-hospitalar antes era restrita apenas
à população previdenciária, agora é universal;
A atenção médica na Previdência Social era condicionada à
disponibilidade de recursos depois de atendidas as
despesas com os compromissos securitários como
pensões e aposentadorias. Hoje é prioritária;
O envelhecimento da população e a incorporação de novas
tecnologias avançavam de forma muito mais lenta no
passado do que hoje;
A judicialização da saúde.
PAÍSES SELECIONADOS COM SISTEMA DE SAÚDE UNIVERSAL (2007)
PAÍSES
Austrália
Brasil
Canadá
Cuba
Reino Unido
Suécia
% DO PIB
Fonte: World Health Report, 2010.
8,9
8,4
10,1
10,4
8,4
9,1
PER CAPITA
PÚBLICO
2.266
348
2.730
875
2.446
2.716
% DO GASTO
PÚBLICO
67,5
41,6
70
95,5
81,7
81,7

Principais modelos de financiamento de sistemas de saúde:
1) Modelo contributivo ou de seguridade social: contribuições
compulsórias patronais e de trabalhadores. (Início:
Alemanha, 1883. Chegou ao Brasil em 1923);
2) Modelo anglo-saxão: impostos gerais. (Inglaterra: 1948;
Depois vários países: Itália, Grécia, Portugal, Espanha,
Suécia, Dinamarca, etc. Brasil só depois de 1988);
3) Modelo americano: Sob a ótica do financiamento, a origem
é mista, pois envolve recursos federais, dos estados e dos
beneficiários. Mas, a clientela é seletiva:
•
•
•
> 65 anos ou deficientes: Medicare
Parte da pop. Baixa renda: Medicaid
46 milhões de pessoas não são contempladas!

A existência de fundos especiais com a finalidade de gerir os
recursos financeiros destinados a ações e serviços de saúde
nas três esferas de governo foi determinada pela Lei Orgânica
da Saúde;
◦ Os recursos financeiros do SUS serão depositados em conta
especial, em cada esfera de sua atuação e movimentados sob
fiscalização dos respectivos conselhos de saúde (lei nº 8.080/90 –
art.33)

Os recursos financeiros do MS, administrados pelo Fundo
Nacional de Saúde (FNS), destinam-se prover:
◦ Despesas correntes e de capital do MS, seus órgãos e suas
entidades integrantes do SUS;
◦ Transferências para a cobertura de ações e serviços de saúde a
serem executadas de forma descentralizada pelos estados e
municípios;
◦ Financiamentos destinados à melhoria da capacidade instalada de
unidades e serviços de saúde do SUS.
Parcela destinada ao Fundo Nacional de Saúde - FNS

Entre 1999-2006 a média de repasse do OSS para o FNS foi de 16%;
Além do repasse da OSS, o FNS conta com:

Recursos da ONU provenientes de doações internacionais;

Seguro obrigatório DPVAT

Crédito de transações financeiras de instituições integrantes do SUS, etc.
CSLL: Contribuição Social
sobre o Lucro Líquido
(Pessoas Jurídicas)
CPMF:
Contribuição
Provisória
sobre
Movimentação Financeira
COFINS: Contribuição para
Financiamento
da
Seguridade Social




O art.55 da LDO (Lei de Diretrizes Orçamentárias -1990) destinava
30% do OSS para a Saúde. No entanto, na primeira metade da
década de 90 não houve regularidade dos aportes de receita ao
OSS;
◦ Alegação de restrições fiscais e de aumento das despesas da
Previdência Social;
◦ O recurso passa a financiar principalmente a previdência social.
A interrupção do aporte desses recursos para a Saúde gerou grande
instabilidade, aumentando a dependência em relação a outros
recursos;
Além do recurso federal, a CF definiu o financiamento da Saúde nos
três níveis de governo. Ou seja, estabeleceu um esquema tripartite
de financiamento: OSS (federal) + recursos fiscais dos estados e
municípios;
Tem havido uma diminuição crescente da participação direta da
União.
Programação Pactuada e Integrada à Saúde – PPI


O repasse dos recursos federais para os estados e
municípios são feitos por meio do estabelecimento do Piso
Assistencial Básico (PAB);
• Valor per capita nacional para o custeio de ações e
procedimentos na atenção básica
PPI é o instrumento para a alocação dos recursos
destinados ao custeio das ações de média e alta
complexidade;
• Visa garantir o acesso da população de forma equânime,
buscando a integralidade da atenção;
• Garantir a transparência na distribuição dos recursos;
• Subsidia o sistema de controle, acompanhamento,
regulação e avaliação.
Fundo Estadual de Saúde (FES):
São consideradas receitas desses fundos, a saber:
◦ As transferências oriundas do FNS;
◦ Os rendimentos e os juros provenientes de aplicações financeiras;
◦ O produto de convênios firmados com outras entidades
financiadoras;
◦ O produto de arrecadação da taxa de fiscalização sanitária, multas
e juros de mora por infrações ao código sanitário estadual;
◦ As parcelas do produto de arrecadação de outras receitas próprias
oriundas das atividades econômicas e de prestação de serviços;
◦ Doações, em espécies, feitas diretamente para o fundo.
Fundo Municipal de Saúde (FMS)
As fontes de financiamento do FMS são as seguintes:
◦ Recursos do tesouro municipal:
Provenientes da arrecadação de impostos e taxas municipais;
Repasse de receita tributária dos outros níveis da federação.
◦ Repasses estaduais do FES
◦ Repasses federais do FNS:
Baseados em valor per capita:
Não depende do volume de prestação de serviços;
Repasse global fixo.
Baseados na remuneração de serviços prestados:
Provém da remuneração de serviços hospitalares via emissão de AIH;
Repasse variável.
Fundo Municipal de Saúde (FMS)





Gerido pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS);
Tem como finalidade permitir maior flexibilidade e autonomia
da gestão dos recursos;
Facilita os repasses de recursos entre esferas do governo;
Garantia de que os recursos da saúde não sejam desviados para
outros fins – facilita o controle social e lei de responsabilidade
fiscal;
A fiscalização é exercida pelo Conselho de Saúde e Tribunal de
Contas.
Despesas diretas da União e com transferências
100%
80%
60%
40%
20%
0%
1995
1996
1997
1998
União
1999
2000
aos Estados
2001
2002
aos Municípios
2003
2004
2005
◦ O SUS apresenta dificuldades
recursos estáveis e suficientes
financiamento;
em garantir
para o seu
◦ Ao longo dos 25 anos do SUS, houve três grandes
iniciativas voltadas a garantir quantitativos
razoáveis e fontes estáveis de financiamento:
Art. 55 da CF que determina 30% do Orçamento da Seguridade Social
para a Saúde;
Criação da CPMF em 1997;
Emenda Constitucional 29 em 2000.
A criação da CPMF

Na segunda metade da década de 90, o MS encampa e lidera
a luta pela criação de uma fonte específica de financiamento
para a Saúde: Imposto Provisório sobre Movimentação
Financeira (IPMF);
◦ Vigorou de 1º de janeiro de 1994 até 31 de dezembro de 1994;
◦ Tinha uma alíquota de 0,25% sobre movimentações financeiras;
◦ Era aplicado integralmente na Saúde.
A criação da CPMF



A Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF) substituiu o
Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF) e passou a vigorar
em janeiro de 1997;
Definida como provisória, passa a ter caráter permanente;
A CPMF funcionou como fonte substitutiva: a incorporação de seus recursos
correspondeu, quase na mesma proporção, a diminuição de outras fontes.
A criação da CPMF

Concebida como imposto integralmente vinculado a saúde,
pouco tempo depois foi transformado em contribuição social;
depois de algum tempo passou a ser partilhado com a
Previdência Social e posteriormente com a Assistência Social.
◦ Até 1998, financiava integralmente a Saúde com alíquota de 0,25%;
◦ Em 1999 a alíquota passa a ser 0,30% e a Saúde perde exclusividade;
0,20%: Saúde
0,10%: Previdência
◦ Em 2001 a alíquota passa a ser 0,38%
0,20%: Saúde
0,10%: Previdência
0.08%: Assistência Social
1997-1998: = 0,25%
1999: ↑ 0,30%
Previdência
2001: ↑ 0,38%
Previdência
Ass. Social
2007: Fim da CPMF
Atualmente em
discussão a
Contribuição Social
para a Saúde (CSS):
0,18%: R$ 20 bilhões a
mais para o SUS

Em 2000, por meio da Emenda Constitucional nº29 o sistema
de financiamento da Saúde ganhou maior estabilidade
devido a definição dos seguintes pontos:
◦ A base de cálculo para a definição dos recursos a serem aplicados
em saúde;
◦ Os percentuais mínimos a serem aplicados na saúde;
◦ As ações e serviços públicos de saúde;
◦ Os instrumentos de acompanhamento, fiscalização e controle.

Foram estabelecidos patamares mínimos de aplicação de
recursos da União, dos estados e dos municípios no apoio ao
SUS;
◦ União: montante empenhado em 1999 acrescido de 5% e, nos
anos subsequentes, corrigido pela variação nominal do PIB;
◦ Estados: 12% de suas receitas próprias
 = impostos + transf. união – transf. municipais = y.0,12
◦ Municípios: 15% de suas receitas próprias
 = impostos + transf. união e estado = y.0,15
OBS: Para Estados e Municípios, aumento gradual a partir do mínimo
de 7% em 2000, até atingirem 12% e 15%, respectivamente, em
2004 (regra de transição).

Os objetivos da vinculação de receitas para ações e
serviços de saúde, foram:
◦ Comprometer as três esferas de governo com o financiamento
da saúde;
◦ Estabelecer fontes estáveis de financiamento, prevenindo
crises ou situações de insolvência;
◦ Propiciar o planejamento necessário à sustentabilidade do
SUS;
◦ Garantir a continuidade dos gastos do sistema com base no
financiamento público e cobertura universal.
Resultados:

Apesar das resistências por parte de alguns governos, a
vinculação surtiu efeitos positivos:
◦ Produção ambulatorial média dos municípios em 2000 era de
89% e em 2003 passou para 94%
◦ Houve variação no percentual médio de recursos destinados
à saúde:
 Em 2000: 13,6%
 Em 2001: 14,7%
 Em 2002: 16,0%
No entanto, está muito aquém de um financiamento ideal...
Conclusões:
◦ Não se materializaram as expectativas de um aumento
substancial do gasto federal em Saúde;
◦ Teve o mérito de efetivamente comprometer as três esferas do
governo com a universalização da Saúde.
 No entanto, tem havido dificuldades de alguns entes subnacionais
sobretudo os mais endividados
◦ O SUS continua subfinanciado, representando menos de 17% do
OSS e cerca de 5% da despesa efetiva do governo federal.
Devido a este quadro de subfinanciamento...
 Discute-se nova regulamentação da EC 29 por meio da recriação
de um tributo sobre movimentações financeiras denominado
Contribuição Social para a Saúde (CSS)
 Alíquota sugerida de 0,18%;
 Repasse integral para a Saúde.
A Câmara analisou o Projeto de Lei Complementar 32/11, que cria
a Contribuição Social para a Saúde (CSS).
Em janeiro de 2012, a presidente Dilma Rousseff vetou o retorno
da CSS (Contribuição Social à Saúde), ao sancionar a lei que
regulamenta a emenda 29, que fixa os gastos mínimos da União,
dos estados e municípios com a saúde.




A Lei Complementar nº 141 foi sancionada pela presidenta
em 16/01/12:
Ficaram mantidos os percentuais mínimos de aplicação na
Saúde nas três esferas do governo;
São considerados gastos em saúde: a compra e distribuição
de medicamentos, gestão do sistema público de saúde,
desenvolvimento científico e tecnológico e controle de
qualidade promovido por instituições do SUS, entre outros.
Não são gastos em saúde: gastos em ações de saneamento
básico, compra de merenda escolar, ações de assistência
social, pagamento de aposentadorias e pensões.


09) Quais foram as três principais iniciativas
voltadas para garantir fontes de recursos
estáveis e suficiente financiamento do SUS?
10) O financiamento da saúde se baseia em
quais princípios do SUS?
IMPORTANTE:
:


A lista de Exercícios deverá ser entregue
até o dia 29/05/13.
No dia 30/05 o gabarito da lista estará
disponível na homepage do prof. Lourival
para auxiliá-los nos estudos.
OBRIGADA!


BRASIL. Ministério da Saúde, Conselho Nacional
de Saúde. Financiamento da Saúde: novos
desafios. Série E. Legislação de Saúde.
Brasília/DF: Editora MS, 2007.
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de
Saúde. O Financiamento da Saúde. Brasília :
CONASS, 2011.