Glomerulopatias:
Síndromes nefrítica e nefrótica
Curso de Nefrologia 4º ano
OBJETIVOS
•Compreender a Fisiopatologia S. Nefrítica e S.
Nefrótica
•Reconhecer essas síndromes clinicamente:
diagnóstico e complicações
•Conhecer as principais patologias
(glomerulopatias) relacionadas com essa
síndrome
Síndromes Renais
•Proteinúria assintomática
•Síndrome nefrótica
•Hematúria microscópica
•Hematúria macroscópica
•Síndrome Nefrítica
•Glomerulonefrite rapidam. progressiva
(crescêntica)
•Glomerulonefrite crônica
Além disso, Glomerulonefrites
têm que ser reconhecidas em
pacientes com:
• HAS
• IRA
• IRC sem causa evidente
CAUSAS DE IRCT NO BRASIL
CAUSA
DESCONHECIDA
27%
DIABETES
18%
HIPERTENSÃO
24%
OUTRAS
CAUSAS
16%
GLOMERULONEFRITE
11%
Ministério da Saúde, 2002
GLOMERULOPATIAS PODEM LEVAR À IRCT
Imediatamente (IRA)
Em semanas ou meses (GN rapidamente progressiva)
Em anos (glomerulopatias crônicas)
Endotélio
Mesângio
Pedicelas
Podócito
Pedicelas
Membrana
diafragmática
MBG
Endotélio
Lume
capilar
Jennette, 1998
Síndrome Nefrítica
Síndrome Nefrítica
• Início relativamente abrupto
• Hematúria
• proteinúria < 3g
• perda da função renal
• retenção de sal e água:
edema, HAS, às vezes, oligúria.
COMO O GLOMÉRULO
PODE SER AGREDIDO?
MECANISMOS DE
GLOMERULOPATIAS
•Imunes
Antígenos
Anticorpos
circulantes
Formação de
complexos AG-AC
Depósitos imunes subepiteliais
Depósitos imunes subepiteliais
COMPLEXOS AG/AC
ATIVAÇÃO DE
COMPLEMENTO
INFLAMAÇÃO
GLOMERULONEFRITE
Alteração da MBG
Alteração dos podócitos e da
membrana diafragmática
Grande aumento da
permeabilidade glomerular
Manifestações Clínicas
•Uremia
•Oligúria
•Edema
•Hipertensão arterial
•Proteinúria
•Hematúria
•Sedimento “rico”:
-Cilindros hemáticos, pigmentados, restos
celulares
Hematúria
Extraglomerular
Glomerular
Vermelha
Cocacola,marrom,chá
++
-
proteinúria
<500 mg/d
>500 mg/d
Morfologia
hemácia
Normal
dismorfismo
-
++
Cor
Coágulos
cilindros
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA
(PÓS-INFECCIOSA)
Deposição de complexos com
AG de agentes infecciosos
NORMAL
GNDA
Kf
NORMAL
GLOMERULONEFRITE
DIFUSA AGUDA
GNA pós-estreptocócica
Manifestações clínicas
Hematúria macroscópica
30%
Edema
85%
Hipertensão
60-80%
ICC
20%
Alterações SNC
10%
GNA pós-estreptocócica
Manifestações clínicas
• Intervalo GN- estreptococcia:
– 7-14 dias: faringite
– 6 semanas: impetigo
• GN rapidamente progressiva: 1% casos
GNA pós-estreptocócica
Exames subsidiários
• EAS: hematúria, cilindros hemáticos, leucocitúria,
proteinúria variável
•  Clerance creat
• hiponatremia
•   Clerance creat : Hiper K+, acidose metabólica
• Evidência sorológica de estreptococcia (ASLO)
• Complemento total  (90%casos)
GLOMERULONEFRITE DA IgA
(DOENÇA DE BERGER)
NORMAL
GN DA IgA
Anticorpo anti-IgA
GLOMERULONEFRITE DA IgA
Associação com infecção de orofaringe dias antes
Hematúria macroscópica ou microscópica
(hematúria isolada é a forma mais freqüente)
Proteinúria não é importante
Normocomplementemia
IgA circulante elevada em 30%
Evolução variável:
Hematúria recorrente
Progressão para IRCT
Remissão
GLOMERULONEFRITE POR IgA
EVOLUÇÃO
Remissão
espontânea
LÚPUS ERITEMATOSO
SISTÊMICO
ERITEMA MALAR
Nova definição de LES
Nefrite + 1 critério imunológico
GLOMERULOPATIA LÚPICA:
MÚLTIPLAS APRESENTAÇÕES
GLOMERULONEFRITE LÚPICA
Principais características clínicas
•Associação c/ outras manifestações clínicas do LES
•Síndrome nefrótica e/ou nefrítica freqüentes
•Pode assumir forma rapidamente progressiva (crescêntica)
•Hipocomplementemia
•Evolução variável (depende da forma histológica)
Nefrite Lúpica
Classificação da OMS
Classe II
PROLIFERATIVA
MESANGIAL
PROLIFERATIVA
FOCAL
Classe
III
Classe V
MEMBRANOSA
S. Nefrótica
Classe
IV
PROLIFERATIVA
DIFUSA
GRAVE
CYC+MP
CYC
MP
Ann Int Med, 2001
2005
SÍNDROME NEFRÍTICA LEVADA AO EXTREMO:
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
(GNRP)
GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
•Pode ser complicação de outras GN, como a GNDA,
IgA ou LES
•Pode ser causada por vasculites (c/ a presença de
anticorpos antineutrófilo-ANCA)
•Evolução para IRCT em semanas ou meses, se não
tratada
•Presença de crescentes celulares ou fibrosos na
maioria dos glomérulos
Crescentes. O quê são?
É o substrato anátomo-patológico da
GN rapidamente progressiva
Tufo
Tufo
Vasculites Renais-poliangeíte
microscópica (PAM)
Vasculites Renais-Granulomatose
de Wegener (ou Granulomatose com
poliangeíte)
Síndrome Nefrótica
Barreiras da ultrafiltração
- Fenestra endotelial
- Membrana basal glomerular
- Espaço entre podócitos
- Fendas filtração cobertas por diafragma
- Carga negativa
S. Nefrótica
Proteinúria > ou igual a 3 g/dia
Hipoalbuminemia
Hipercolesterolemia
Edema generalizado
GLOMERULOPATIA
Underfilling
Overflow
Retenção Na e H2O
Perda de albumina
Aumento da pressão
hidrostática capilar
Hipoalbuminemia
Extravazamento de água
para o espaço intersticial
EDEMA
Complicações S. Nefrótica
Hipercoagulabilidade/ tromboses
Infecção
ateroesclerose
MECANISMOS DE
GLOMERULOPATIAS
•Imunes
•Não imunes
EXEMPLO DE GN POR
DEPÓSITOS SUBEPITELIAIS
GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOSA
GN Membranosa
 Idiopática na maioria das vezes; forma mais comum
no idoso
 Remissão completa da proteinúria - bom prognóstico
renal (até 20-30% pac em 10 anos)
 > 60 anos - associada neoplasias colon, pulmão,
estômago e hepatite B
NORMAL
GN MEMBRANOSA
PRIMÁRIA
COMPLEXOS AG/AC
ATIVAÇÃO DE
COMPLEMENTO
INFLAMAÇÃO
GLOMERULONEFRITE
Alteração da MBG
Alteração dos podócitos e da
membrana diafragmática
Grande aumento da
permeabilidade glomerular
Anticorpo anti-receptor da Fosfolipase A2
NEJM, 2009
MECANISMOS DE
GLOMERULOPATIAS
•Imunes
•Não imunes
NORMAL
GN DE LESÕES
MÍNIMAS
NORMAL
GN DE LESÕES MÍNIMAS
LESÕES MÍNIMAS
Síndrome nefrótica, sem manifestações nefríticas
É a mais freqüente forma de SN em crianças e
adolescentes
Resposta rápida a tratamento com esteróides
Não evolui para IRCT
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL
(GESF)
Glomerulopatias primárias (n=1131)
Outras
GN focal/segmentar
GNDA
Mesangial não-IgA
Nefropatia crônica avançada
GN crescêntica
GNMP
DLM
Nefropatia IgA
GNM
29,7%
GESF
Malafonte et al, RPG 99-2005
GESF
• A mais comum no adulto jovem
• Glomerulopatia primária em adultos mais comum no
nosso meio
• Progressão para IRCT em 5 a 10 anos (50%)
• Síndrome nefrítica + nefrótica freqüente
• Proteinúria não-nefrótica: evolução melhor.
• Síndrome nefrótica maciça: mau prognóstico
Remissão (completa ou parcial): 63% vs. 11% nos não tratados
Progressão para IRCt: 33% (53% vs. 6%, sem remissão vs. Remissão)
Chun, Korbet et al, J Am Soc Nephrol 15:2169, 2004
GESF Secundária
Primária (Idiopática)
Secundária
-Familiar (podocina, alfa actinina 4, CD2AP)
-Vírus (HIV, Parvovírus B19)
-Drogas (interferon, Litio, Pamidronato)
-Resposta adaptativa (redução massa renal)
-Refluxo
-HAS
-Nefropatia isquêmica
-Ateroembolismo
-Obesidade
-Cardiopatia congênita cianótica
-Anemia falciforme
D’Agati et al, Am J Kidney Dis 2004
GESF HIV
GNMP HCV
GLOMERULOPATIA DIABÉTICA
Kimmelstiel P, Wilson C. Benign and malignant hypertension and
nephrosclerosis. A clinical and pathological study. Am J Pathol
1936;12:45-48.
HIPERTENSÃO
GLOMERULAR
ALTERAÇÕES
BIOQUÍMICAS
INFLAMAÇÃO
GLOMERULOSCLEROSE
NEFROPATIA DIABÉTICA
30-40% dos diabéticos
Proteinúria + na fita(dipstick)
Albuminúria maior que 300 mg/24h
Retinopatia precede a nefropatia (~80%)
Microalbuminúria precede a nefropatia
Ausência de sinais de outra doença renal
Proteinúria >3 g (S. nefrótica)
HAS/ vasculopatia/ neuropatia/retinopatia
Evolução para IRCT
EAS: geralmente sem hematúria
História Natural da Nefropatia Diabética
Nefropatia precoce:
microalbuminuria
0
2
5
DM
Alterações funcionais:
Hiperfiltração
Aumento renal
11-23
HAS
13-25
Creat
Alterações estrututurais:
expansão mesangial
espessamento MBG
15-27
IRC dialítica
Proteinúria, g/dia
180 RFG, mL/min
4
160
140
3
120
100
2
80
60
1
40
20
0
00
55
10
10
15
15
ANOS
20
20
0
25
25
Adaptado de Mogensen, 1983
TRATAMENTO DAS GLOMERULOPATIAS
Corticosteróides
Prednisona
Metilprednisolona
Citostáticos
Ciclofosfamida
Azatioprina
Clorambucil
Inibidores de calcineurina
CSA
TAcrolimus
TRATAMENTO DAS GLOMERULOPATIAS
Mais recentemente
MMF
Rituximab
Eculizumab
iECA/BRA
 pressão intraglomerular e proteinúria
RESUMO
PRINCIPAIS GLOMERULOPATIAS DE ORIGEM
IMUNOLÓGICA
•Glomerulonefrite membranosa
•Glomerulonefrite da IgA
•Glomerulonefrite lúpica
•vasculites
PRINCIPAIS GLOMERULOPATIAS DE
ORIGEM NÃO IMUNOLÓGICA
•Doença de lesões mínimas
•Glomerulosclerose segmentar e focal
•Glomerulopatia diabética
Nefrótica Nefrítica
Lesão mínima
G. membranosa
G. diabética
amiloidose
GESF
G.membranoprolif.
IgA
GNDA
G. crescêntica
++++
++++
++++
++++
+++
+
+
+
++
+++
+
- ou +
+
+++
+++
++++
++++