Curso Pré – Congresso: Saúde Mental
Relato de Caso: Depressão Grave/ Abuso
Sexual
Apresentação: Carmen Lúcia de A. Santos
Caso clínico
Nome: M J P S
Idade: 19 anos e 7 meses
Estado civil: solteira
Acompanhante: Uma amiga
QP: “Fui abusada sexualmente por meus irmãos quando
tinha 05 anos de idade”
História pregressa (segundo a adolescente)
Jovem quando tinha 05 anos de idade, foi abusada
sexualmente por seus 03 irmãos mais velhos. Seus pais
alegando a culpa ser dela, expulsou – a de casa, sendo
acolhida por uma vizinha. Como moravam em uma cidade
do interior o fato acabou espalhando-se pela cidade,
ficando com isso estigmatizada.
Quando tinha 11 anos foi estuprada pelo filho dessa
senhora que a acolheu e após seu restabelecimento fugiu
para a capital do Estado sozinha.
Foi acolhida em algumas casas para trabalhar a troco de
abrigo e comida, até há alguns meses atrás quando foi
trabalhar de babá em uma casa onde mora e recebe
salário pelo seu trabalho.
Família
mãe = 1º grau completo ( até a 4ª série),
agricultora, sem relatos maiores pela
adolescente
Pai = 1º grau completo ( até a 4ª série),
Agricultor, sem relatos maiores pela
adolescente
Nega qualquer comorbidade, uso de
substâncias psicoativas ou doenças
psiquiátricas.
Constituição Familiar
Irmã mais velha morava com os avós
Antecedentes Pessoais
*Gestação, parto e período da 1ª infância = adolescente
não sabia relatar
*Quando ainda morava com os pais, dormia sozinha em
uma dispensa da casa, pois ainda “urinava na cama”
•Atualmente não estuda. Cursou até o 3º ano do ensino
médio e desistiu
•Perdeu dois anos escolares, mas nega dificuldade de
aprendizagem
•Tem amigos, é bem aceita no grupo, mas não
aprofunda nenhuma amizade “para não correr o risco de
ficarem sabendo o que aconteceu”
Antecedentes Pessoais / Hábitos
•Sono: Insônia ( menos de 3 horas por noite)
•Não pratica esportes
•Não faz uso de álcool ou outras drogas.
•Alimentação: variada e satisfatória
•Utiliza computador, internet e assiste TV com freqüência
Sexualidade
* Menarca= 16 anos
•Ciclos regulares
•Leucorréia = ausente
•Doenças Sexualmente Transmissíveis = ausente
•Não namora e nunca namorou ou ficou (“não sente vontade”)
Situação Psicossocial
•Referiu que era como se existissem duas pessoas:
A “Meg” ( a pessoa de hoje) e a M. J. ( a menina do
interior)
•Auto-estima = negativa
•Imagem corporal = cria preocupação
•Auto-percepção = “Inútil”
•Já tentou suicídio 3 vezes e “continua pensando nisso”
• Adulto de referência = nenhum
•Projeto de vida = fazer Assistência Social na
Universidade Federal de Minas gerais
“para ajudar as pessoas”
Diagrama de H. A. R. D.
1. Humor = Tristeza
Desinteresse
Apetite
2. Ansiedade = Ansiedade Psíquica
Ansiedade Somática
Insônia
3. Lentificação (R) = Astenia
Concetração
Comportamento
4. Perigo (D) = Autodesvalorização
Idéias suicidas
Idéias delirantes (de culpabilidade, hipocondríacas
e persecutórias)
Diagrama de H. A. R. D.
Total = (H + A + R + D)
Depressão Moderada = 18 a 34
Depressão Forte = 35 a 49
Depressão Severa = 50 a 72
Cálculo de Suicídio =
Urgência Terapêutica = A x D = 100 ou D > 12
Vigilância Habitual = A x D < 30
H = 08;
A = 06;
MJPS
R = 04
D = 18
Total = 38
Exame Físico
* Aspecto Geral = Normal
•Pele e anexos = cicatriz de acnes
•Peso = 68 kgs; Estatura = 1,68 cm
•IMC (Índice de Massa Corporal) = 24%
•Cardio–vascular = normal
•Tórax e Abdomen = normal
•Pressão Arterial = 130/80 mmHg
•Freqüência cardíaca = 76 bpm
•Classificação de Tanner
Hipótese Diagnóstica
Depressão Forte
Tratamento
Imipramina (25mg) = 03cp / noite (início progressivo)
Exames de rotina do ambulatório
Encaminhada para Psicologia
Retorno
Negava mellhora
Havia iniciado tratamento medicamentoso e
com psicóloga
Não havia realizado exames solicitados
Conduta
Solicitado psicoterapia 2 vezes na semana
Manteve-se a Imipramina (na mesma dose)
Acrescentou-se Fluoxetina 50mg/dia (manhã)
Retorno em consulta quinzenal
Transtorno Depressivo





Representa grande problema de saúde pública
Década de 1970 = depressão infantil rara ou
inexistente
1975 = Instituto Nacional de Saúde Mental dos
Estados Unidos (NIMH)
Reconhecimento
Oficial
0,4 a 3,0% em crianças
3,3 a 12,4% em adolescentes
(Rev Bras Psiquiatr 2002)
Transtorno Depressivo



Atualmente o início da depressão está
ocorrendo mais cedo
Depressão em crianças e adolescentes está
associada ao aumento de risco de
comportamentos suicidas
Depressão na adolescência pode ser preditiva
de doença mais grave posteriormente
Transtorno Depressivo

Atualmente o suicídio é a
segunda causa de morte entre
jovens de 15 a 24 anos de
idade (EUA e Inglaterra)

Adolescentes com transtorno
depressivo maior, cerca de 7%
pode cometer suicídio
Formas Clínicas
1. Depressão Maior
2. Distimia
3. Transtorno Bipolar
4. Ciclotímia
Depressão Maior
Quadro Clínico
» Tristeza profunda, associados a
sintomas fisiológicos e cognitivos
» Envolve ideação pessimista,
anedonia, diminuição de autoestima, sensação de cansaço,
dificuldade de concentração,
irritabilidade e alterações do sono e
apetite
Depressão Maior
Quadro Clínico

Em crianças e adolescentes acrescenta-se:
Queixas físicas não específicas;
Queda no rendimento escolar ou faltas
freqüentes;
Desejo de sair de casa;
Explosões de irritabilidade;
Sentimento de tédio;
Abuso de álcool ou substâncias;
Promiscuidade sexual;
Preocupações com o corpo;
Isolamento social e medo da morte
Critérios Diagnósticos do DSM – IV TR para
episódio depressivo maior



Presença de cinco ou mais dos seguintes sintomas
durante o mesmo período de duas semanas.
Quando presente pelo menos um dos sintomas
indica:
● Humor deprimido
● Perda do interesse ou prazer
Não incluir sintomas causados nitidamente por uma
condição médica geral, alucinações ou delírios
incongruentes com o humor.
Critérios Diagnósticos do DSM – IV - TR para
episódio depressivo maior
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os
dias, indicado por relato subjetivo (sente-se triste ou
vazio),ou observação feita por outros (chora muito)
Nota: Em crianças e adolescentes pode ser humor
irritável
2. Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por
todas ou quase todas as atividades na maior parte do
dia, quase todos os dias (relato subjetivo ou
observação dos outros)
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar de dieta
(mais de 5% do peso corporal em 1 mês) ou
diminuição / aumento do apetite quase todos os dias
Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os
ganhos de peso esperados
Critérios Diagnósticos do DSM – IV – TR para
episódio depressivo maior
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias
(observáveis por outros, não meramente sensações
subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias
7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou
inadequada (quase pode ser delirante), quase todos os
dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por
estar doente).
Critérios Diagnósticos do DSM – IV – TR para
episódio depressivo maior
8. Capacidade diminuida de pensar ou concentrar-se, ou
indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou
observação feita por outros).
9. Pensamentos de morte recorrente (não apenas de
morrer), ideação suicida recorrente sem um plano
específico, tentativa de suicídio ou plano específico para
cometê-lo
Distimia
Quadro Clínico
» Forma mais leve e mais prolongada de
depressão
» Caracteriza – se por humor cronicamente
deprimido que ocorre na maior parte do dia,
na maioria dos dias, por pelo menos 2 anos (em crianças
ou adolescentes o humor pode ser irritável, e a duração
mínima exigida é de apenas 1 ano)
» Intervalo livre de sintomas = não dura mais que 2 meses
Distimia
Quadro Clínico
» Período de humor deprimido
presença de pelo
menos 2 dos seguintes sintomas:
* Apetite diminuído ou hiperfagia,
* Insônia ou hipersonia
* Baixa energia ou fadiga
* Baixa auto-estima
* Fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões
* Sentimentos de desesperança
Transtorno Bipolar
Quadro Clínico

Presença de períodos de depressão
períodos de mania ou mistos

Mania = humor exaltado;
aumento da auto-estima
ou grandiosidade;
hiperatividade
logorréia
irritabilidade
aumento da libido, etc.
Transtorno Bipolar
Quadro Clínico

Casos mais graves:
Delírios de grandeza
Alucinações
Fuga das idéias

Quando iniciado na infância ou
início da adolescência pode ser
uma forma diferente e mais grave
Ciclotímia
Quadro Clínico

Variedade mais leve do
transtorno bipolar

Perturbação crônica e flutuante
do humor

Numerosos períodos de sintomas
hipomaníacos e numerosos
períodos de sintomas
depressivos
Transtorno Depressivo: Curso Clínico
Duração média de um episódio depressivo maior é de
5 a 9 meses (Jornal de Pediatria ,2002)
Transtornos depressivos aumentam o risco de:
comportamento suicida,
abuso de substâncias,
doenças físicas,
gravidez precoce,
prejuízo do funcionamento vocacional , acadêmico e
psicossocial
Fatores de Risco
Durante a adolescência as
moças têm 2 vezes mais
probabilidade que os rapazes
de desenvolverem transtorno
depressivo (Hebiatria – Medicina da
Adolescência – 2007)
Crianças com depressão têm
maior probabilidade de história
familiar de depressão ((Jornal de
Pediatria ,2002)
Fatores de Risco






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
Estresse;
Tabagismo;
Perda familiar ou de pessoa amada;
Rompimento de relacionamento afetivo;
Transtorno de atenção, conduta ou aprendizado
Doenças crônicas como diabetes;
Traumas incluindo desastres naturais;
Abuso sexual e negligência
Abuso Sexual
‘’Abuso sexual é a situação em
que uma criança ou
adolescente é usado para
gratificação de um adulto ou
mesmo de um adolescente mais
velho, baseado em uma relação
de poder, incluindo desde
manipulação da genitália,
mama ou ânus, exploração
sexual, voyeurismo,
pornografia, exibicionismo, até
o ato sexual com ou sem
penetração, com ou sem
violência’’( ABRAPIA, 1992)
Abuso Sexual
Exemplos típicos de abuso




Estupro = Penetração vaginal com uso de violência ou grave
ameaça, sendo que, em menores de 14 anos, essa violência é
presumida
Assédio Sexual = Formas psicológicas de abuso, tais como o uso
de frases derrogatórias
Exploração Sexual
Atentado violento ao pudor = caracteriza-se pela obrigação de alguém a praticar atos libidinosos, sem penetração
vaginal, utilizando violência ou grave ameaça, sendo também
presumido quando em menores de 14 anos.
Abuso Sexual
Formas de Abuso
Com contato físico

Violência sexual: forçar relações sexuais, usando
violência física ou fazendo ameaças verbais.

Exploração sexual de menores: pedir ou obrigar a
criança ou o jovem a participar de atos sexuais em troca
de dinheiro ou outra forma de pagamento.
Abuso Sexual
Formas de Abuso
Sem contato físico

Assédio: falar sobre sexo de forma exageradamente
vulgar.

Exibicionismo (ato obsceno): mostrar as partes sexuais
com intenção erótica.

Constrangimento: ficar de longe observando jovens ou
crianças sem roupa ou ficar olhando de maneira
intimidatória.

Pornografia infantil: tirar fotos ou filmar poses
pornográficas ou de sexo explícito
Conseqüências
Físicas
1. Dor na vagina ou no ânus;
2. Corrimento vaginal;
3. Inflamações ou hemorragias;
4. Gravidez precoce;
5. Doenças sexualmente
transmissíveis como hepatites,
HIV, entre outras
Conseqüências
Psicológicas
1. Sentimento de culpa
2. Sentimento de isolamento de ser
diferente
3. Sentimento de estar “marcado” para o
resto da vida
4. Depressão
5. Falta de amor próprio (baixa autoestima)
6. Medo indefinido permanente
7. Tentativa de suicídio
8. Baixo rendimento escolar
Conseqüências
Comportamentais
1. Dificuldade de expressar o sentimento de
raiva.
2. Queda no rendimento escolar
3. Atitudes autodestrutivas: uso excessivo
de álcool, de drogas, etc.
4. Aumento do grau de provocação erótica.
5. Tendência ao abuso das relações
sexuais.
6. Regressão da linguagem e do
comportamento.
7. Agressividade contra a família.
Características do Abusador e Vítima



Abusador: Geralmente alguém que a criança confia,
conhece e muitas vezes ama;
Pesquisas demonstram que o perfil da grande maioria
dos abusadores são homens heterossexuais e as
vítimas são meninas
Pesquisa feita pela ABRAPIA (2003) = De 13% de
casos envolvendo abuso sexual:
a) 49% = 2 a 5 anos
b) 33% = 6 a 10 anos
c) 80% das vítimas tinham
sexo feminino
d) 90% dos agressores eram
do sexo masculino
Transtorno Depressivo
Tratamento

Medicamentoso

Psicoterapia

Abordagem familiar
Transtorno Depressivo
Tratamento
1. Antidepressivos tricíclicos = imipramina, clomipramina,
amitriptilina e nortriptilina;
2. Inibibores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) =
Fluoxetina / sertralina(aprovada
pelo Food and Drug Administration
(FDA) dos Estados Unidos;
3. Outras: Fluvoxamina, Citalopram, Paroxetina, Mirtazapina,
Venlafaxina, etc.
Transtorno Depressivo
Tratamento
• Recomenda-se que antes de iniciar a medicação, o paciente
seja submetido a exames subsidiários incluindo
hemograma, bioquímico, urina tipo I, hormônios tireoidianos
e eletrocardiograma;
• Após remissão dos sintomas recomenda-se a continuação do
tratamento com medicação e psicoterapia por vários
meses;
• A interrupção deve ocorrer no momento oportuno, feita
gradualmente com lenta redução da dose.
“Ser feliz é reconhecer que vale
a pena viver
Apesar de todos os desafios,
Incompreensões e períodos de
crise.
Ser feliz é deixar de ser vítima
dos problemas
E se tornar um autor da própria
história”.
Fernando Pessoa
Obrigada!
Depressão e Abuso Sexual
Bibliografia
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
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

Código Penal Brasileiro. Artigo: 213,214 e 216
Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM
IV TR) 2002
Revista Brasileira de Psiquiatria 2002; 24(2):63-7.
Jornal de Pediatria - Vol. 78, Nº5, 2002
Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº5(Supl), 2005
Hebiatria – Medicina da Adolescência (2007) – Crespim e Reato
Guia de Adolescência – Uma abordagem Ambulatorial (2008) –
Vitalle e Medeiros
Psiquiatria da Infância e Adolescência (2008) – Dorothy Stubbe
Manual Conciso de Psiquiatria Clínica (2008) - Kaplan e Sadock
pt.wikipedia.org/wiki/Abuso_sexual_de_menor
(acesso em 06/09/2010)