Caso Clínico
Síndrome Hipóxicoisquêmica
(Reanimação;Hpotermia
Terapêutica)
Apresentação: Saulo B. Teles
Internato Pediatria HRAS/HMIB 2014
Turma IX Medicina - ESCS/Brasília-DF
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 31 de março de 2014
25/03/14
CASO CLÍNICO

Identificação: Filha de EJR, nº SES 5087250.

30/01/14, 18h08:
ADMISSÃO SALA DE PARTO
Tipo de Parto: cesariana de urgência por Líquido Amniótico (LA) meconial espesso, em
trabalho de parto.
-Gestação única. Parto cesárea, líquido meconial espesso, apresentação cefálica. Duas
circulares apertadas de cordão.
-RN grave, hipoativo e hiporreativo. Chorou fraco ao nascer.
-Intubado com COT n°3,0. Aspirada traquéia com saída de pequena quantidade de
mecônio. Necessitou de VPP com máscara, sem resposta.
-Foi reintubado com COT n°3,5 e feita VPP. Aumentada PIP (pressão inspiratória) até
30, com melhora lenta na cor. Ausculta pulmonar simétrica. Houve rápida melhora
da FC=150bpm, porém permaneceu com esforço respiratório importante e cianose
central.
-SatO2= 57%  80%.
-Realizado cateterismo umbilical venoso.
-Feito expansão volêmica com 10mL/kg de SF e encaminhado a UTIN.
•DADOS DO RECÉM-NASCIDO
Sexo: feminino
APGAR (1 min):2
APGAR (5 min):5
APGAR (10 min):6
ANTROPOMETRIA:
Peso:2950
Estatura:48
Perímetro Cefálico:34
Diurese: ausente
Mecônio: PRESENTE
DADOS MATERNOS:
Idade: 20 anos
Procedência: Gama
Tipagem sanguínea: A+
Pré-natal (n° consultas): 4x Iniciado no: 3°T
G2P1A0
IG: 39 sem e 4 dias
Tempo de bolsa rota: 30 minutos
Intercorrências na gestação: ITU tratada no 5° mês
Medicações em uso: ndn
Vacinas: na gravidez anterior
Sulfato ferroso: sim
Ácido fólico: sim
SOROLOGIAS:
HIV: NR (3°T)
VDRL: NR (3°T)
Hep B e Hep C: NR (3°T)
Toxo/Rub: Imune (3°T)
Chagas: NR (3°T)
DADOS DO PARTO:
Tipo de Parto: Cesárea
Indicação: SFA

EXAME FÍSICO:
RN grave, hipoativo e hiporreativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, taquidispnéia
moderada.
Clavículas, palato e coluna vertebral íntegros.
Fontanela anterior normotensa.
ACV: BRNF, 2T, sopro sistólico (++/4+) BEE. FC: 150bpm
AR: MV fisiológico rude, simétrico, com roncos esparsos. TSC moderada.
ABD: Globoso, distendido, grande hepatomegalia - 4,0cm RCD e 5cm AX (observada assim que
foi colocado no berço aquecido), algo mais tenso.
Coto umbilical: 2 artérias e 1 veia
Ortolani negativo
Pulsos femorais e braquiais presentes
Genitália feminina, sem alterações aparentes
•
#Hipótese Diagnóstica:
- RNT + AIG;
- Asfixia perinatal;
- SAM (Sd Aspiração Meconial);
- Hepatomegalia + sopro a esclarecer.
•
#Conduta:
- Cuidados de sala de parto;
- Ventilação pulmonar mecânica;
-Expansão volêmica;
-Hemocultura
- Solicitado TS;
- Iniciado ampicilina e gentamicina
- Rx de tórax e abdome;
- À UTIN;
-Gasometria venosa umbilical com 1h de
vida(19h36):
pH=6.99
pCO2=30,8
pO2=43,6
HCO3=7,8
BE=-21,8
sat=72,2
Hb=8
K=2,4
Na=143
lactato=7
Conduta: correção com BIC para 11
 Por
quê o uso de antibiótico?

A reanimação seguiu os passos indicados pela
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)?

Interprete a gasometria com 1h de vida.

Qual seria a conduta indicada?

Qual indicação do uso de antibiótico neste caso?
-Gasometria venosa umbilical com 1h de
vida(19h36):
pH=6.99
pCO2=30,8
pO2=43,6
HCO3=7,8
BE=-21,8
sat=72,2
Hb=8
K=2,4
Na=143
lactato=7

30/01/14 21h35: (3 horas de vida)
-Paciente segue grave, sendo iniciadas as medidas de neuroproteção, em regime de
hipotermia terapêutica, porém ainda sem o termômetro esofágico, com
temperatura axilar 35,1ºC.
-VM A/C com Fio2 100%, PI 24, PEEP 5, FR=50, Tinsp=0,4 seg, PSatO2 94% e FC=130.
Iniciado reposição de Bicarbonato de sódio pelo acesso venoso umbilical. Obtido acesso
venoso periférico após 2 pushs de fentanil e 01 de midazolam ; hidratação venosa com
TIG=4,1mg/kg/min.
Ao exame: RN grave, hipoativo e reativo ao manuseio, com cianose de extremidades,
taquipneico leve, enchimento capilar 2-3 seg. PA permanecia indetectável.
Conduta:
-Manuseio mínimo,
-Instalar termômetro esofágico,
-Gelox para resfriamento entre 33,5ºc e 34,5ºc,
-Instalar bicarbonato de sódio em acesso periférico e HV no acesso central,
-Aumentado fluxo do fentanil contínuo (para 2mcg/kg/h).
-Glicemia capilar de controle em 1 hora.
Por
que o uso de HIPOTERMIA?
Por quê o uso de fentanil e
midazolam conjuntamente?

30/01/14 22h18 (4h de vida):
RN sedado, sincrônico com o respirador, apresentando Temp esofágica=32,4ºC, PAM=41,
PSatO2 99%.
CD:
- Redução lenta dos parâmetros ventilatórios.
- Aumentar temperatura para 33,5ºC.

31/01/14 00h45 (6h de vida):
RN tranquilo, com alguns movimentos respiratórios entre os ciclos do respirador, com temp.
esofágica=33,8ºC, PAM=48, enchimento capilar<2seg, diurese na fralda, saliva espessa, PsatO2
93-100%. DX=123.
Gasometria venosa:
pH=7,243
PCO2= 61,3
PO2= 39,7
HCO3= 21,9
BE= -1
Hb= 13,1
sO2= 80,6
K= 3.3
Na= 129
Ca= 0,95
Cl= 89
gluc= 32(?)
lac= 2,5
CD: aumento FR

Qual interpretação da gasometria?

Qual a conduta?

Descreva os achados radiológicos.
Gasometria venosa:
pH=7,243
PCO2= 61,3
PO2= 39,7
HCO3= 21,9
BE= -1
Hb= 13,1
sO2= 80,6
K= 3.3
Na= 129
Ca= 0,95
Cl= 89
gluc= 32(?)
lac= 2,5
CD: aumento FR
RX tórax: aumento de área cardíaca com infiltrado grosseiro base direita (Síndrome de aspiração
meconial?). Cateter umbilical em topografia hepática.
-CD: Tracionado cateter umbilical 2,3 cm.
Passar PICC (cateter central de inserção periférica) amanhã.
• 31/01/14 04h03 (9h de vida): PA:72X49 (PAM 37) mmHg
CÁLCIO
Resultado: 9,4 mg/dL (8,4 - 10,1)
POTÁSSIO
Resultado: 3,20 mEq/L (3,60 - 5,00)
CKMB
Resultado: 306,0U/L (7,0 - 30,0).
SÓDIO
Resultado: 141,0 mEq/L (135,0 - 148,0)
CLORETO
Resultado: 100 mEq/L (95 - 110)
TGO
Resultado: 93 U/L (15 - 37)
MAGNÉSIO
Resultado: 2,1 mg/dL (1,8 - 2,4)
TGP
Resultado: 21 U/L (30 - 65)

31/01/14, 11h42 (17h de vida):
-Realizado Eco transfontanelar: Sem alterações. Repetir em 72h.
-RN permanece grave, hipoativo, mucosas coradas, hipotérmico, PA: 67x47x36 // DX: 67 // Diurese: 6ml/Kg/h //
Permanece com sopro sistólico (++/4+) BEE. FC=130bpm . AR: MVF, simétrico, com roncos.
Abdome: hepatomegalia a 4cm do RCD e 5cm do apêndice xifóide, não palpado baço.Ruídos hidroaéreos + . Em
uso de:
Dieta zero,
SOG aberta,
TIG=4,1,
Antibiótico (Ampi + Genta) - D1,
Fentanil (2mcg/kg/h)

Parâmetros do ventilador: VM (A/C), FiO2=60%, FR=60, P=25, PEEP 5, TInsp=0,35 , saturando 99-100%.
Gasometria venosa(CUV):
pH=7,53 / PaCO2=35,9 / PaO2=53,2 / HCO3=31,3 / BE= + 7,2 / Sat=95,5%
Hg=15,2 / BT=2,9 / Lact=1,7 / Na=145 / K=1(?) / Cl=95
•
CD:
Manter medidas neuroprotetoras;
Sedoanalgesia (Fentanil=2 / Midazolan=0,5);
Iniciar dobutamina 10 mg/kg/min
Passar PICC logo que possível (retirar cateter umbilical venoso);
Solicito Ecocárdio e Eco abdominal;
Reduzo FiO2=50% FR=40 e Pressão Inspiratória=23.

31/01/14 16h03 (21h de vida):
-RN sob VM (FR 25/PInsp 18/PEEP 5/FiO2 30%/FR 30) com capnógrafo mantendo ETCO2
baixo (27). Diurese adequada (3,3ml/kg/h). Tax 33,8ºC.
FC 140/Sat 100%/PA 40X27(31)mmHg/FR 30
-Conduta:
Expansão volêmica com 10ml/kg
Exames:
BTF 3,56 (D 0,41/ I 3,15)
CÁLCIO 10
CKMB 208
CREATININA 1,1
CPK 975
DHL 1.969
GAMA GT 116
MAGNÉSIO 1,9
POTÁSSIO 2,4
SÓDIO 139
TGO 85
NORMAIS
TGP 22
TRIGLICÉRIDES 66
URÉIA 27
Hb 15,7/ Ht 44,3%
Leucócitos: 11.100 (Segm 83%/Mono 2%/ Linfo 15%)
Plaquetas 189.000
PCR 0,10
Interprete
os exames
apresentados? (Função renal e
função cardíaca).
Como se comportam os
leucócitos durante a hipotermia?
Como
interpretar o ETCO2?

31/01/14 23h53 (29h de vida):
-RN segue grave, sedado, com VM (FiO2: 25%, PI: 13, PEEP: 5, FR: 20, SatO2 100%), Temp.
esofágica 33°C. Apresentando episódio de hipotensão ontem à noite e SOG com secreção
biliosa. Diurese 1,7ml/kg/h. FC 172bpm.
Em uso de Fenobarbital, Ampicilina (D1), Gentamicina (D1), Fentanil(5,2), Dormonid(1,3)
e Dobutamina(15).
Conduta:
-2 expansões com SF 0,9%.
01/02/14 00h34:
-Permanece com PA baixa (53x30x19 mmHg).
Conduta: Iniciar Adrenalina(0,1).


01/02/14 03h37 (36 h de vida):
-RN com PAM=32, mucosas secas, sem diurese.
Conduta:
Aumentar adrenalina para 0,3 ;
Nova expansão com SF(10ml/kg);
Aquecer RN até TºC 33,5-34,5ºC.

01/02/14 08h36 (41h de vida):
-Ecocárdio: função ventricular normal. Foramen Ovale Patente
-RN com FC: 130bpm e PA: 67x39x44 // Dx=307
Conduta:
Reduzir TIG: 2,5mg/kg/min
Reduzir dobutamina (10)
Expansão 10mL/kg
Passo para SIMV
Adrenalina a 0,3
Gasometria venosa 12h00:
pH 7,28 / PaO2 55,9 / PaCO2 39,9 / HCO3 18,4 / BE -7,1 / SatO2 93,2% / Hb 15,4 / Na 131 /
K 2,6 / lact 5,0

01/02/14 16h19 (49h de vida):
RN apresentou redução da PAM=35mmHg, FC 149bpm e TEC=3”.
SatO2: 99%/ ETCO2: 28mmHg/ Temp esofágica: 34,5 °C / Dx: 455mg/dL
Conduta:
Aumentada dose da adrenalina para 0,4 mcg/kg/min;
Iniciada infusão contínua de Insulina Regular (0,01 UI/kg/h);
Dx 1h após início da infusão.
Qual
a causa da hipocalemia?

02/02/14 09h07 (66h de vida):
-RN segue em protocolo de hipotermia e medidas neuroprotetoras.
VM - modo SIMV / FiO2 25% / PI 18 / PEEP 5 / Tinsp 0,35 / FR 20 (RN: 40) / VC=6,7 ml/kg/
SatO2 100% FC=140
Em uso de TIG: 3mg/kg/min, Ampicilina (D3), Gentamicina (D3), Fentanil (2,5), Dormonid (1),
Dobutamina (10), Adrenalina (0,4), Fenobarbital (5).
Controles:
Temp: 32,1 - 33,4 - 32°C
FC: 103 a 134bpm
PAM: 32
Dx:307-455-381-253-260-137 Agora 147
Diurese: 3,5mL/kg/h
SOG aberta e improdutiva.
Conduta:
Desligar bomba de insulina
Mantenho em dieta zero até 72 horas
Nova expansão 10mL/kg
Aumentada adrenalina para 0,6 --> Após medidas, PAM=57
Passar PICC assim que possível

02/02/14 15h49 (73h de vida):
-RN segue grave em VM com baixos parâmetros, mantendo boa saturação. SOG improdutiva.
Apresenta mucosa oral seca, FC 130bpm, PAM 63.
•CÁLCIO
Resultado: 11,1 mg/dL (8,4 - 10,1)
POTÁSSIO
Resultado: 2,30 mEq/L (3,60 - 5,00)
CKMB
Resultado: 291,0U/L (7,0 - 30,0)
SÓDIO
Resultado: 138,0 mEq/L (135,0 - 148,0)
CLORETO
Resultado: 101 mEq/L (95 - 110)
TGO
Resultado: 103 U/L (15 - 37)
CREATININA
Resultado: 1,30 mg/dL (0,60 - 1,00)
TGP
Resultado: 32 U/L (30 - 65)
MAGNÉSIO
Resultado: 1,5 mg/dL (1,8 - 2,4)
URÉIA
Resultado: 25,0 mg/dL (15,0 - 40,0)
Conduta:
Passar PICC assim que possível
Diminuir adrenalina 0,4
Realizada reposição de K em 4 h e de sulfato de magnésio
Suspender Ca da HV
EM TEMPO: PAM 32, aumento adrenalina para 0.6.

02/02/14 20h08 (77h de vida):
RN segue em protocolo de hipotermia (33,8ºC), com parâmetros ventilatórios (FiO2 30% / PI 16 / PEEP 5 /
FR 20 / TInsp 0,35. SatO2 98%). SOG improdutiva.
FC: 135bpm. Níveis glicêmicos normais. PA: 64x30(42). Diurese: 3,4mL/kg/h
Evacuações: ausentes.
Conduta: Mantenho parâmetros de VM
Inicio aquecimento lento.

03/02/14 04h51 (86h de vida):
-RN apresentando hipotensão (57x30x21)
Conduta: SF 10mL/kg em 30 minutos
Adrenalina 0,72

03/02/14 11h12 (92h de vida): Inicio nutrição parenteral total (NPT)

03/02/14 14h04 (95h de vida):
RN apresentou redução da densidade urinária nas últimas 6 horas (efeito colateral da adrenalina)?
Condutas:
Inicio dieta trófica
Reduzo parâmetros da ventilação
Reduzo 50% na infusão da sedação
Inicio furosemida 2 mg/kg/dia
Redução da dose de adrenalina / Controle de PA 15 minutos após

04/02/14 10h02 (5dias de vida):
-RN segue em VM com baixos parâmetros, apresentando boa saturação e ETCO2 adequado
(39-42). Sem novos episódios de hiperglicemia. Está em uso de drogas vasoativas (adrenalina
0,4 e dobutamina 5). Apresentando diurese 1,7ml/kg/h.
-Conduta:
Suspenso furosemida,
Mantida dieta trófica,
Redução da sedoanalgesia e dose de drogas vasoativas.

05/02/14 14h18 (6dias de vida):
Tolerando a redução dos parâmetros, saturando bem, com boa perfusão, mantendo
hipertensão leve. PA 87x62 (71)mmHg
-Conduta:
Retirar drogas vasoativas.
Progressão da dieta e suspensa NPT,
Inicio dexametasona 0,5mg/kg/dia para tentar extubação hoje,
Reinicio furosemida 1mg/kg/dia pela hipertensão persistente,
Suspenso midazolam, diminuição do fentanil.

06/02/14 20h52 (7dias de vida):
RN extubado com sucesso, atualmente em uso de HOOD, evolui com discreto estridor e
taquipnéia leve.
-Conduta: nebulização com adrenalina;
Inicio dexametasona;
Solicito Raio X Tórax.
-Raio x Tórax - Pulmões bem expandidos.
-Eco transfontanelar: Sem alterações.

07/02/14 11h23 (8 dias de vida):
-Conduta:
Aumentar dieta,
Suspenso furosemida, antibioticoterapia e fentanil.

08/02/14 08h54 (9dias de vida):
-Conduta: suspender fenobarbital;
O2 por cateter nasal (> 0,5 l/min).

09/02/14 11h28 (10d de vida):
-Conduta: Alta para UCIN (Unidade de Cuidados Intensivos) externa;
Fonoterapia e Fisioterapia.

12/02/14 09h55 (13 dias de vida):
– Dieta por SOG: LHB/LMO: com boa digestibilidade, iniciada sucção de leite materno.

15/02/14 11h12 (16 dias de vida):
-RN com 16 dias de vida, aceitando seio materno e dieta no copo, com boa digestibilidade,
curva ponderal ascendente.
-Sem intercorrências clínicas.
-Ao exame:
RN eupneico, hidratada, palidez cutânea (+/4+), mucosas coradas, bem reativa ao
manuseio, boa perfusão.
FA normotensa.
AR: MVF, sem RA. FR= 46irpm
ACV: discreto sopro sistólico
ABD: Semigloboso, depressível, fígado no RCD, baço 0
Ext: Normais
-Conduta
1.Alta com complemento
2. Controle com neuropediatra
RENIMAÇÃO NEONATAL
INTRODUÇÃO:
1:10 necessita VPP;
 1:100 necessita IOT e/ou RCP;
 1:1000 necessita IOT+RCP+medicações;


Maior frequência em : menor idade gestacional
(IG), ↓peso ao nascer, cesárea entre 37-39
semanas.
O PREPARO PARA A ASSISTÊNCIA:

Preparo, teste e disponibilidade do material;
T

ambiente 26ºC;
Lavagem das mãos, uso de luvas, aventais,
máscaras.
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE:
Gestação a termo?
 Ausência de mecônio?
 Respirando ou chorando?
 Tônus muscular bom?


SIM  Boa vitalidade,
manobras de reanimação.
não
necessita
de



Principal determinante é a frequência cardíaca
(FC), que deve estar >100bpm, podendo ser
verificada pela ausculta ou palpação da base do
cordão umbilical.
Coloração da pele/mucosas não é mais utilizada,
pois tem pouca correlação com a SatO2.
 Mesmo aqueles com respiração regular e
FC>100, podem demorar alguns minutos para
ficar rosados;
 SatO2 no 1ºmin é ~60-65%, alcançando 87-92%
no 5ºmin.
Apgar é utilizado para avaliar a resposta/
efetividade das medidas instituídas.
ASSISTÊNCIA AO RN COM BOA
VITALIDADE:


Termo (37-41sem), respirando/chorando, tônus
em flexão, sem mecônio.
Conduta:

Contato pele a pele, clampeamento do cordão (30-60s)
e amamentação na 1ªh.
ASSISTÊNCIA AO RN COM LÍQUIDO
AMNIÓTICO MECONIAL:

Se respiração irregular ou tônus flácido ou
FC<100bpm  aspiração da hipofaringe e
traquéia, fonte de calor radiante. Aspiração
traqueal (Pmáx de 100cmH2O) uma única vez. Se
FC<100bpm, respiração irregular ou apnéia 
VPP.
PASSO-A-PASSO:

RN <37sem ou sem vitalidade adequada:

Clampear cordão de forma imediata

Conduzir a mesa de reanimação (30 segundos):

Prover calor (36,5-37ºC)
 Hipotermia leva a
distúrbio do equilíbrio ácido-asico,
desconforto
respiratório,
enterocolite
necrosante,
hemorragia intraventricular em RN muito baixo peso e
maior risco de morte;
 Em <1500g  coloca RN em saco polietileno SEM
ANTES SECAR O BEBÊ e touca para manter calor.
Posicionar a cabeça em leve extensão;
 Aspirar VIAS AÉREAS, se necessário
 Delicadamente
 Pode induzir resposta vagal  apnéia e bradicardia.
 Aspiração da hipofaringe pode causar atelectasia, trauma
 Secar paciente.


Reavaliação da respiração e FC:
Boa vitalidade  cuidados da sala de parto
 Sem melhora  Ventilação por pressão positiva (VPP)

VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA:

Iniciada ainda nos primeiros 60 segundos de vida
(“Golden Minute”).
 Oxigênio Suplementar:
≥34semanas: VPP ar ambiente com oximetria de pulso
(radial ou palma da mão D);
 Se não melhorar ou não atingir boa SatO2  O2
suplementar (40% e ajustar de acordo com oxímetro/FC).

≤34semanas: Fazer VPP incialmente a 40% + oximetria/FC.
 Se não for possível controlar FiO2, fazer VPP ar ambiente
inicialmente, se não houver melhora em 90 segundos 
VPP 100%.


Equipamentos para ventilação:



Balão auto-inflável: não necessita de gás. Pressão
inspiratórias (PI) entre 30-40cmH2O
Desvantagens: escape aéreo, ausência de PEEP confiável,
FiO2 21% ou 90-100% quando conectado a O2 5l/min.
Balão anestésico: difícil manuseio, necessita de fonte de gás.
Desvantagem: PI variável e PEEP elevada.
Ventilador mecânico manual em T: fácil manuseio, PI e
PEEP constantes e ajustáveis. Necessita fonte de gás.

Interface entre equipamento e paciente:

Máscara facial: cobrir ponta do queixo, boca e
nariz.

Cânulas traqueais: diâmetro adequado, sem
balão, linha radiopaca e marcador de corda
vocal.COT: CÂNULA OROTRAQUEAL
<28sem ou P<1000g
 28-34sem ou P 1000-2000g
 34-38sem e P 2000-3000g
 >38sem ou 3000g

 COT 2,5
 COT 3
 COT 3,5
 COT 4
Quanto introduzir ao tubo orotraqueal: peso + 6; RN <750g: 6 cm

Técnica de ventilação com balão e máscara:
 Frequência 40-60 movimentos/min 1:2
 Pressão deve ser a necessária para manter
FC>100


Iniciar com 20cmH2O, alcançando até 30-40cmH2O.
Durante VPP, usar
distensão gástrica.
SOG
para
diminuir

Se, após 30 segundos de VPP, apresentar
FC>100 e respiração espontânea e regular 
Suspender procedimento


Oferecer O2 inalatório 5l/min
Se, após 30 segundos de VPP, FC<100, sem
respiração espontânea ritmica  verificar
ajuste entre face e máscara, permeabilidade
das VA e pressão no balão.
Sem melhora  aumentar FiO2
 Sem melhora  uso da COT


Técnica da ventilação com balão e COT:

Risco
hipoxemia,
apnéia,
bradicardia,
pneumotórax, laceração de partes moles,
perfuração de traquéia ou esôfago, infecção.

Cada tentativa deve durar máx 20 segundos

A cada tentativa, nova VPP deve ser realizada
para estabilização do RN.

Durante intubação, deve ser ofertado O2
inalatório.

Confirmação por inspeção do tórax, ausculta
axilares e gástrica, condensação na COT e FC.
(30-60segundos)

Padrão-ouro: CO2 exalado.

Se FC>100 e respiração espontânea e regular
 ventilação suspensa e RN extubado.
Fornecer O2 inalatório 5l/min.

Se FC<100 ou respiração irregular  verificar
posição da COT, permeabilidade VA, pressão
no balão. Se mantiver apneia ou respiração
irregular  UTIN

Se FC<60bpm  massagem cardíaca.

Ventilador mecânico manual em T com máscara
facial ou COT:

Fluxo 10 l/min, PI 20 (máx 40cmH2O), PEEP
5cmH2O. Freq 40-60ipm 1:2

FiO2:
<34semanas: 40%
 >34semanas: começar com ar ambiente.

PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS
AÉREAS (CPAP):



Pode ser benéfico em prematuros <32semanas
com FC>100, com respiração espontânea, mas
que apresentam desconforto respiratório logo
após nascimento.
Evita colabamento
deficientes
em
atelectrauma.
de alvéolos imaturos e
surfactantes,
evitando
O PEEP (4-6cmH2O) reduz edema pulmonar e
liberação de citocinas, melhorando complacência
e resposta ao surfactante.
MASSAGEM CARDÍACA:



Asfixia  vasoconstrição periférica, hipoxemia
tecidual,
diminuição
da
contratilidade
miocárdica, bradicardia e até parada cardíaca.
Massagem cardíaca só é iniciada se, após 30
segundos de VPP com O2 suplementar, o RN
mantiver FC<60bpm.
A massagem reduz a efetividade da ventilação
pulmonar.

Compressão realizada no terço inferior do
esterno, técnica dos dois polegares, logo abaixo da
linha intermamilar (poupando AX). Outros dedos
circundam o tórax do RN.
É a técnica mais
efetiva,
pois gera maior pico de pressão
sistólica, de perfusão coronariana e é menos
cansativa.


Alternativa: técnica dos dois dedos: dedo
indicador e médio e a outra mão no dorso do RN.
Profundidade 1/3 da dimensão AP do tórax,
produzindo pulso palpável. Permitir a reexpansão plena, sem a retirada dos dedos do
tórax.


Complicações: fratura de costelas, pneumotórax,
hemotórax e laceração de fígado.
Massagem/ventilação
sincrônica,
(90massagens/30ventilações por minuto).

Quando FC>60bpm  interromper massagem

Transportar RN à UTIN.

Quando respiração regular e FC>100
interromper ventilação  O2 inalatório.
3:1,


Se após 30 segundos de massagem e VPP com
COT+O2, RN permanecer com FC<60  verificar
posição da cânula, permeabilidade das VA,
pressão de ventilação, técnica da massagem 
sem melhora  adrenalina.
MEDICAÇÕES:




Quando após VPP e massagem, não houver
melhora, está indicado uso de adrenalina e/ou
expansor de volume.
Bicarbonato de sódio, naloxone e vasopressores
não estão indicados.
Via preferencial é EV (veia umbilical).
Cateter umbilical deve ser inserido 1-2cm após
ânulo,
mantendo-o
periférico,
evitando
localização hepática.




Via traqueal somente para adrenalina, uma
única vez (absorção lenta e errática) (0,050,1mg/kg) enquanto acesso venoso é obtido.
Adrenalina EV dose 0,01-0,03mg/kg, diluição
1:10.000 (em soro fisiológico e Não em água
destilada!)
Se não houver melhora, repetir a cada 3-5min
(sempre EV) e considerar expansor volêmico se
paciente pálido ou sinais de choque.
Cristalóide isotônico ou sangue total 10ml/kg,
lento, repetida a critério clínico.
ASSISTÊNCIA AO RN COM NECESSIDADE
DE REANIMAÇÃO;
ASPECTOS ÉTICOS DA ASSISTÊNCIA AO RN
NA SALA DE PARTO:

Reanimação não indicada:


Quando IG (<22-23 semanas) ou anomalias
congênitas associadas a óbito quase certo ou à
morbidade inaceitável nos raros sobreviventes;
Quando interromper:

10min de inatividade cardíaca.
HIPOTERMIA TERAPÊUTICA:


Redução em 19% do risco de morte e/ou
acometimento neurológico aos 2 anos de idade;
Aumenta sobrevida sem PC em 53%

Mecanismo de Ação:

A lesão cerebral secundária a hipóxia-isquemia
se dá em 2 fases, separadas por um período de
latência:
Fase aguda: hipóxia e isquemia  necrose neuronal
 Latência de 6h
 Fase tardia: apoptose neuronal, com duração de vários dias.


Hipotermia durante a latência inibe as lesões da fase
tardia.

Deve preencher ambos os critérios:

Evidência de asfixia:
Gasometria de sangue de cordão ou na 1ªh de vida com pH
<7 ou BE<-16 OU
 Evento agudo perinatal (DPP, prolapso de cordão) OU
 Apgar ≤5 no 10ºmin OU
 Necessidade de ventilação além do 10ºmin de vida


Evidência de encefalopatia moderada/severa
antes de 6h de vida:

convulsão, nível de consciência, atividade espontânea,
postura, tônus, reflexos e sistema autonômico.


Contra-indicação:
 IG<35semanas
 P<1800g
Procedimento:
 Pré-resfriar colchão a 4ºC;
 Termômetro amaciado em água morna e
introduzido no esôfago;
 Ajustar T para 33,5ºC;
 Movimentar paciente a cada 2h para evitar
lesão cutânea;
 Tempo total de tratamento é 72h.

Reaquecimento:
Lento (0,5ºC/h até 36,5ºC);
 Sinais vitais a cada 30min durante processo;
 Colocar paciente na incubadora.


Monitorização:

Temperatura colchão, pele, esôfago a cada hora
nas primeiras 12h e depois de 4/4h;

Monitorização
invasiva;

Sinais vitais a cada 15min por 4h, 1/1h por 8h,
2/2h até o final do resfriamento;

Diurese.
cardíaca,
SatO2
e
PAM

Glicose, Ur, Cr, Ca, Mg, TP, TGO, TGP,
eletrólitos 0, 24, 48 e 72 h;

Há risco para hiponatremia  manter Na
sérico no limite superior;

Gasometria 0, 24, 48, 72h;

Hemograma+plaquetas 12, 24, 48, 72h.
Manter PLQ>50.000.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Programa de reanimação neonatal da sociedade brasileira de
pediatria: condutas 2011 – Maria Fernanda Branco de
Almeida & Ruth Guinsburg;
PDF]
programa de reanimação neonatal da sociedade brasileira de ...
www.sbp.com.br/pdfs/PRN-SBP-ReanimacaNeonatal-2011-24jan11.pdf

Destaques das Diretrizes da American Heart Association
2010 para RCP e ACE;

Hipotermia
Terapêutica
–
SBP
2012
(http://www.sbp.com.br/pdfs/hipotermia-terapeutica.pdf )
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Estudando juntos! Aqui e Agora!
Como interpretar o ETCO2?
OXIMETRIA DE PULSO/CAPNOGRAFIA





Paulo R. Margotto
A monitorização do CO2 nestes RN críticos pode ser realizada de forma não invasiva
ou pela monitorização transcutânea (não bem tolerada, nos RN mais imaturos devido
à frágil pele e pela interferência da acidose e hipoxía, além, da baixa correlação com a
PaCO2) ou pela medida da concentração de CO2 no gás exalado (End-Tidal CO2 ETCO2), embora a análise sangüínea do CO2 seja o método mais acurado (a
freqüente coleta de sangue neste RN contribui para maiores taxas de transfusões
sangüíneas).
Se o objetivo da ventilação mecânica é evitar a hipocapnia ou a hipercapnia,
mais do que se obter um nível específico de CO2, a monitorização contínua não
invasiva pelo capnógrafo é relevante no manuseio clínico.
Níveis de PaCO2 menores de 30-35 mmHg devem ser evitados, mas o tempo em que
o RN fica sob estes valores críticos de PaCO2 é mais importante no desenvolvimento
da leucomalácia periventricular. O limite superior de PaCO2 (hipercapnia
permissiva) não está bem esclarecido no RN, sendo aceito um limite de 55 mmHg.
Rozycki e cl, estudando 45 RN sob ventilação mecânica, dos quais 26 com
peso menor que 1000g e que haviam recebido surfactante, relataram uma correlação
entre ETCO2 e PaCO2 de 0,83 (diferença de  6,9 mmHg: PaCO2 = 46,2  12 versus
ETCO2 = 39,3  11,8 mmHg)
Um ponto de corte para o menor valor da ETCO2 < 29 teve uma eficiência de
93,7% na identificação das vezes em que a PaCO2 esteve menor que 34mmHg. O
ponto de corte para o maior valor (ETCO2 > 45) teve uma eficiência de 87,3% na
identificação do valor da PaCO2 > 54 mmHg. Assim, ETCO2 entre 29 a 44, a
PaCO2, em 91% dos casos,esteve dentro dos limites de segurança (PaCO2 =
34 a 54 mmHg). O capnógrafo identifica em mais de 80% a hipercapnia ou
hipocapnia. Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido
De Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013
Assistência ao recém-nascido na Sala de Parto
Autor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimarães Resende
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido
De Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013
Ventilação com máscara é difícil: como melhorar?
Autor(es): Colin Morley (Austrália) (4o Simpósio
Internacional de Neonatologia, São Paulo, 8-10/9/2011).
Realizado por Paulo R. Margotto
É muito difícil fazer uma boa ventilação com
máscara. Já indo para o fim da minha Palestra,
vocês vão perceber que precisamos de muito mais
pesquisa sobre os conceitos muito básicos de como
usar uma máscara facial.
 A ventilação com máscara é a base da reanimação
dos bebês. Na verdade, o mito diz que é simples, mas
na verdade é muito difícil, até mesmo para
operadores experientes. Tivemos professores que
tinham 100% de escape quando achavam que
estavam fazendo tudo certo. Se você não ventila
adequadamente, obviamente a reanimação é
ineficaz.

Fotos:Margotto,PR
Níveis de enzimas cardíacas em disfunção miocárdica em
neonatos com asfixia perinatal
Autor(es): Rajakumar PS et al. Apresentação: Carolina Ery, Isabela
Silvério, Paulo R. Margotto
O nível médio de CK-MB foi menor que em
estudos anteriores.
 Tapia-Rombo et al destacaram a inutilidade da
CK-MB pela sua natureza não específica (é
também encontrada no músculo esquelético no
período neonatal)
 A C-troponina foi mais específica e sensível do
que a CK-MB no diagnóstico da disfunção
cardíaca na asfixia perinataL
 l No estudo de Boo et al, a C-troponina foi
significativamente maior nos RN com asfixia
perinatal que morrem ou que apresentam
disfunção cardíaca

Causas da dificuldade respiratória no recém-nascido
Autor(es): Paulo R. Margotto
Síndrome de Aspiração meconial


Rao e cl recentemente relataram incidência de líquido
amniótico (LA) tinto de mecônio significativamente maior
no grupo com corioamnionite aguda/funisite, independente
do sofrimento fetal como fator de risco. O mesmo foi
observado quanto à admissão na UTI Neonatal, desconforto
respiratório, síndrome de aspiração meconial e sepses (o
risco de sepses neonatal foi 6 vezes maior nos RN com
síndrome de aspiração meconial grave, segundo Ghidini e
Spong ). Assim, os autores alertam que a presença de
mecônio no LA deveria alertar ao médico o potencial para a
infecção (isto não implica que todo bebê com LA tinto de
mecônio esteja infectado).
O mais importante predictor de severa Síndrome Aspiração
Meconial (SAM) na monitorização fetal é a taquicardia
(esteve associada com 26 vezes o aumento da necessidade
de ventilação mecânica). Taquicardia fetal é uma indicação
de infecção intrauterina na ausência de arritmia fetal/ou
administração de drogas simpaticomiméticas a mãe e tem
sido mostrado preceder à febre materna.
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido
De Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013
Neuroproteção em UTI Neonatal (4ª Jornada de UTI Pediátrica e
Neonatal da SPSP , Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão
Preto,SP, 29/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em
Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Síndrome hipóxico-isquêmicaHIPOTERMIA
Duração da janela terapêutica:limite de
tempo em que a intervenção terapêutica pode
ser eficaz
(6 horas)
-Resfriamento após convulsão (8,5 horas): sem
diferenças
NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica
HIPOTERMIA
 ESTUDO COOL CAP: Gluckman, 2005
-234 RN com moderada a grave SHI
(116 RN-hipotermia;118 RN: controles)
-temperatura retal:34-350C
-duração: 72 horas
Morte ou incapacidade neuromotora
controle
66%
hipotermia
55%
RN com alterações grave no EEG: sem benefícios
NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica
HIPOTERMIA
ESTUDO DA NICHD: Shankaran, 2005
(Whole body)
-239 RN com moderada a severa SHI
(102-hipotermia/106: controles)
-Duração:72 horas
-temperatura esofágica:33,5oC
Morte ou moderada a severa desabilidade (18-24 meses)
controle
hipotermia
62%
44%
NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica
HIPOTERMIA
ESTUDO TOBY (total body hypotermia) Azzopardi DV,
2009-Moderada hipotermia
-325 RN
-163:hipotermia; 162 RN: controles
-duração: 72 horas
Temperatura; 33-34oC
controle
hipotermiasem
Sobrevivência
44%
28%
déficit neurológico
1,57(1,16-2.12)
0,003
Paralisia cerebral
41%
28%
0.67 (0,47-0,96
0,003
NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica
Morte ou desabilidade
HIPOTERMIA TERAPEUTICA
NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL
Síndrome hipóxico-isquêmica
HIPOTERMIA TERAPEUTICA
Sobrevivência com função neurológica normal
O efeito da aplicação da hipotermia terapêutica no balanço de
fluidos e na incidência de hiponatremia em recém-nascidos com
moderada ou grave encefalopatia hipóxico-isquêmica
Autor(es): Chatchay Prempunpong, Ionut Efanov, Guilherme Sant’Anna
([email protected]). Apresentação: Leandro Pádua, Ricardo
Freire, Paulo R. Margotto/Márcia Pimentel de Castro


Durante hipotermia de corpo inteiro (whole body hypothermia), há
estímulo (independente da integridade do sistema nervoso
central) que leva a pele a produzir forte vasoconstrição (esta
vasoconstricção depende da ativação local de nervos
adrenérgicos), o que pode diminuir o fluxo sanguíneo cutâneo,
levando a um decréscimo da perda hídrica transcutânea 
retenção hídrica.
Um balanço hídrico médio diário negativo foi associado de forma
independente a uma diminuição do risco de morte em 90 dias (OR
0,318, IC 95% 0,24-0,43, p <0,0001) e com aumento do tempo de
sobrevivência (p <0,0001), bem como diminuição hospitalização
em terapia intensiva após correção para múltiplas variáveis de
confusão21.
A maior retenção hídrica observada no presente estudo
provavelmente é secundária à diminuição da perda
hídrica em consequência à vasoconstricção da pele pela
hipotermia e não devido a deficiente função renal, uma vez
Alterações nos leucócitos circulantes em um ensaio clínico de
hipotermia terapêutica para síndrome hipóxico- isquêmica
neonatal
Autor(es): Jenkins DD, Lee T, Chiuzan C et al . realizado por Paulo
R. Margotto





Dados de estudos em animais sugerem que a leucopenia relativa
persistindo após o reaquecimento está associada a resultados
adversos a longo prazo e pode indicar alteração no sistema
imunológico ou paralisia.
Se a redução na contagem total de leucócitos circulantes é um
reflexo de lesão grave no SNC ou se imunossupressão contínua
realmente prejudica a recuperação, está sendo investigado
atualmente.
Os dados do presente estudo são consistentes com
imunossupressão sistêmica com o tratamento de hipotermia. Em
neonatos hipotérmicos, a persistência de menor número de leucócitos
após o reaquecimento
é observado em lactente com mais grave lesão no
sistema nervoso central
Relativa leucopenia em 60-72 horas
correlacionou como um resultado adverso
no grupo da hipotermia
Administração de dose de gentamicina a cada 36h em recémnascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica recebendo
hipotermia
Autor(es): Frymoyer A et al. Apresentação: Luís Fernando Alves Reis,
Paulo R. Margotto



Comparado com um esquema de dose de 5mg/kg a cada
24 h, a dose empírica de 5mg/kg de gentamicina a
cada 36 horas revelou um melhor desempenho na
obtenção de concentrações mínimas < 2mgl-1 em
recém-nascidos
com
encefalopatia
hipóxicoisquêmica (EHI) recebendo hipotermia (90% dos
casos);
O clearance de gentamicina foi reduzido nos neonatos com
EHI recebendo hipotermia e o peso ao nascer e a creatinina
sérica foram significantes preditores do clearance de
gentamicina;
Devido à variação e frequente lesão renal aguda em recémnascidos com EHI, a monitorização terapêutica padrão
ajuda guiar a dosagem da droga. Os estudos de
farmacologia clínica voltada para outros medicamentos
comumente usados em recém-nascidos com EHI são
Hipotermia sistêmica após encefalopatia neonatal: resultados do
neo.nEuro.network RCT (Uso de opióide no recém-nascido em hipotermia
terapêutica)
Autor(es): Georg Simbruner, Rashmi A. Mittal, Friederike Rohlmann. Apresentação:
Fábio Coelho Neto; Márcio Ramos; Thiago Rocha Moura; Márcia Pimentel de Castro;
 R. Margotto
Paulo
USO DE ANALGÉSICO OPIÓIDE DURTANTE A
HIPOTERMIA
Thoresen et al10 mostraram falta de neuroproteção
da hipotermia em leitões com severa encefalopatia
hipóxico-isquêmica não sedados.
Os opióides tem propriedades neuroprotetoras, como
demonstrado aumento dos seus níveis em mamíferos
em hibernação e pode ter efeito mais pronunciado
durante a hipotermia por abolir o estresse e as
respostas metabólica e hormonal a hipotermia.
 Os níveis de morfina são aumentados durante a
hipotermia devido as características
farmacocinéticas e diminuição da eliminação.
 Os efeitos e o papel da morfina necessitam de ser
validados em adicionais ensaios da morfina


Mild hypothermia alters midazolam pharmacokinetics in
normal healthy volunteers.
Hostler D, Zhou J, Tortorici MA, Bies RR, Rittenberger JC, Empey PE, Kochanek PM,
Callaway CW, Poloyac SM.
Drug Metab Dispos. 2010 May;38(5):781-8. Artigo Integral!




O grau de resfriamento tem mostrado alterar a concentração e
a resposta de várias medicações, como fenobarbital, vecurônio,
fenitoína, propofol, fentanil e morfina.
Experiências em modelos animais tem implicado reduzido
metabolismo hepático como o mecanismo do aumento dos
níveis destas drogas durante o resfriamento.
Medicamentos comumentemente utilizados nos pacientes
críticos (benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, opióides) são,
na maioria das vezes, metabolizados através do sistema
citocromo P450, especificamente a isoforma CYP3A4/5, UMA
ENZIMA FORTEMENTE DEPENDENTE DA
TEMPERATURA.
O objetivo primário deste estudo foi avaliar o efeito da
temperatura em humanos saudáveis na redução da atividade
da CYP3A4/5 pela determinação das alterações no
metabolismo do midazolam
Os autores relataram que o clearance do midazolam foi
significativamente reduzido com a diminuição da
temperatura corporal (diminuiu em 11,1% para cada grau
de queda da temperatura central a partir de 36.5°C)

Também tem sido evidenciado aumento dos níveis de
fentanil (que também depende da CYP3A4/5 para o
metabolismo) com o resfriamento.
 Portanto, até que se tenha guidelines específicos, é
necessário que se tenha vigilância com a monitorização das
drogas nos pacientes recebendo hipotermia terapêutica

Hipotermia terapêutica na Encefalopatia hipóxico-isquêmica
(Protocolo)
Autor(es): Paulo R. Margotto





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




A hipotermia terapêutica por 72 horas é uma modalidade de tratamento efetiva nos
recém-nascidos (RN) com moderada a severa encefalopatia hipóxico-isquêmica e
agora é um cuidado padrão para estes RN (melhora a sobrevida sem incapacidade
motora, com menores taxas de paralisia cerebral e maiores índices de
desenvolvimento mental e psicomotor)
CRITÉRIOS PARA A INDICAÇÃO
Após a instituição da hipotermia terapêutica em 2008, os critérios de elegibilidade
foram expandidos para incluir todos os seguintes recém-nascidos:
- ≥ 36 semanas de idade gestacional ao nascimento, moderada a grave
encefalopatia hipóxico-isquêmica com ou sem convulsões,
- qualquer um dos seguintes:
-Apgar <5 aos10 minutos
-ressuscitação prolongada no momento do nascimento (por exemplo,
compressões torácicas e / ou intubação ou ventilação com máscara por 10 minutos),
-a acidose grave (pH <7,1) em sangue de cordão ou gasometria dentro de 1
hora de nascido ou déficit de base (> -12 mmol / L) no cordão ou sangue do recémnascido dentro de 1 hora após o nascimento.
TEMPERATURA CENTRAL ALVO
- temperatura esofagiana de 33,5ºC
DISPOSITIVOS
-Ventilação mecânica: não é mandatória
-Unidade neonatal aberta (aquecedor radiante desligado) com pacotes de gelox
(peito, cabeça e ombros) quando necessário
REAQUECIMENTO
-0,5 ° C, a cada 2 horas entre 72 e 84 h














DROGAS
-analgesia: fentanil 1µ/kg/min
-opíóide tem propriedades neuroprotetoras e abole o estresse e a resposta metabólica
e hormonal á hipotermia; o resfriamento pode aumentar os níveis de fentanil (metabolizado
pela sistema citocromo P450, especificamente a isoforma CYP3A4/5, uma enzima fortemente
dependente da temperatura).
-sedação
-midazolam: o seu uso não deve constitui uma rotina, devido ao menor clearance
com o resfriamento ( (diminuiu em 11,1% para cada grau de queda da temperatura
central a partir de 36.5°C)
-antibióticos: gentamicina (5mg/kg): se consegue melhor o alvo de concentração sérica de
gentamicina (<2mgl-1) com o espaçamento da administração para cada 36 horas
LEUCOGRAMA
-baixa contagem absoluta de leucócitos com o resfriamento (supressão da medula óssea e
diminuição da produção de leucócitos; aumento da marginalização e do extravasamento
tecidual)
- recuperação da contagem absoluta de neutrófilos em 72 horas após o reaquecimento
-a persistência de baixa contagem de leucócitos ocorreu nas crianças com mais grave lesão no
sistema nervoso central
BALANÇO HÍDRICO
-Durante o processo de resfriamento ocorre retenção hídrica (diminuição da perda
hídrica pela vasoconstricção da pele pela hipotermia) com consequente hiponatremia
diluicional.
-Balanço hídrico hídrico médio diário negativo foi associado de forma independente a
uma diminuição do risco de morte em 90 dias.
-Iniciar com 60 ml/kg (pode ocorrer ausência de diurese nas primeiras 6 horas)
-Se hipotensão arterial (verifique se está com sedação)
-expansão com soro fisiológico 1 vez
- Ecocardiografia funcional
Então...





Vários tópicos foram discutidos neste caso:
o uso do antibiótico, assim como a necessidade do espaçamento da
dose da gentamicina (36/36h) durante o processo da hipotermia
(há uma diminuição do clearance da gentamicina enquanto o RN
está em hipotermia);
o uso do pacotinho fentanil+midazolam (duas vezes) (duas drogas
metabolizadas através do sistema citocromo P450,
especificamente a isoforma CYP3A4/5, UMA ENZIMA
FORTEMENTE DEPENDENTE DA TEMPERATURA; o fentanil
deve ser sempre usado (1mcg/k/min, mas NÃO o midazolam: o
clearance do midazolam diminui em 11,1% para cada grau de
diminuição da temperatura abaixo de 36,5o) e assim, risco grande
de hipotensão arterial;
o uso do capinógrafo (manter a ETCO2 entre 29-44 que
corresponde a uma PaC02 de 34-54mgHg);
o balanço hídrico é fundamental (a maior retenção hídrica
observada neste pacientes provavelmente é secundária à
diminuição da perda hídrica em consequência à vasoconstrição da
pele pela hipotermia e não devido a deficiente função renal, uma
vez que os níveis de creatinina foram menores no grupo póshipotermia).
Paulo R. Margotto
OBRIGADO!