Hipotensão, terapia anti-hipotensiva e
neurodesenvolvimento em recém-nascidos prétermos extremos
Blood Pressure, Anti-Hypotensive Therapy, and Neurodevelopment in
Extremely Preterm Infants
BEAU BATTON, MD,
XIOBEI ZHU, MD,
MS, JONATHAN FANAROFF, MD,
JD, H. LESTER KIRCHNER, PHD,
SHEILA BERLIN, MD,
DEANNE WILSON-COSTELLO, MD,
AND MICHELE WALSH, MD, MS
J Pediatr 2009;154:351-7
ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE(ESCS)
Internato/2009/Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Jussara Soares Pereira
Káritas Rios Lima
Regina Honorato
Coordenação:Dr.Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
21/3/2009
Dr. Paulo R. Margotto, Dda Regina, Dda Káritas e Dda Jussara
Objetivo




Comparar o neurodesenvolvimento em 03 coortes de
lactentes pré-termos extremos :
Normotensos não tratados
Hipotensos não tratados
Hipotensos tratados
Introdução

Vários trabalhos tem mostrado que lactentes pré-termos
tratados para hipotensão tem piores resultados do que
aqueles não tratados.

Lactentes considerados hipotensos e que recebem
terapia podem ter maior probabilidade de desenvolver
hemorragia intraventricular extensa ou leucomalácia
periventricular e menor probabilidade de sobrevivência.
Introdução

Lactentes que recebem tratamento e sobrevivem podem
ter um aumento da incidência de paralisia cerebral,
surdez ou comprometimento do neurodesenvolvimento
por 1 ou 2 anos da idade pós-menstrual mecanismo
responsável ainda desconhecido.

Resultados podem ser piores devido à causa subjacente
da hipotensão, hipotensão própria ou terapia para
hipotensão.
Introdução
Os pacientes mais doentes, mais vulneráveis (23-25
semanas de IG), foram pobremente representados em
estudos anteriores.
 Não há estudos comparando lactentes pré-termos
extremos hipotensos tratados com não tratados.
 Baseados em estudos anteriores e dados da própria
instituição, os autores levantaram a hipótese de que
a sobrevivência sem comprometimento do
neurodesenvolvimento seria semelhante em lactentes
normotensos ou hipotensos não tratados, mas seria
superior aos resultados dos lactentes hipotensos
tratados.

Métodos
Foi realizada uma revisão retrospectiva dos registros de
todos os lactentes nascidos entre 23 e 25 semanas de IG
e cuidados pela instituição em um período de 6 anos ( 01
jan 1999 – 31 dez 2004)
 Lactentes admitidos na NICU(Unidade de Cuidados
Intensivos Neonatais) no primeiro dia pós-natal que não
foram considerados pacientes terminais e não
apresentavam malformações congênitas maiores foram
divididos em 03 grupos.

Métodos
Métodos

Hipotensão foi definida como 3 ou mais valores de
pressão arterial média(PAM) menores que 25 mmHg nas
primeiras 72 h pós-natais, sendo que esses valores não
ocorreram necessariamente consecutivamente.

Lactentes foram considerados tratados quando
receberam infusão salina (>10 ml/kg), inotrópicos ou
corticosteróides nas primeiras 72 hs pós-natais..
Métodos
Embora não exista um padrão definido para hipotensão
ou um protocolo de tratamento na NICU em questão,
vários clínicos consideraram pressão sanguinea,
evidências clínicas de baixa perfusão e dados
bioquímicos para determinar o início do tratamento com
anti-hipotensivos.
 A terapia inicial usual consistia em infusão de fluidos(1020 ml/kg de solução salina), depois dopamina quando
não havia melhora clínica. Hidrocortisona foi pouco usada
e albumina, epinefrina e dobutamina foram usadas
raramente.

Métodos
Em todos os lactentes, os valores de PA foram obtidos
por enfermeiros e os valores da PA eram registrados a
cada hora nas primeiras 24 h e a cada 1-2 h da 25ª a 72ª
horas., sendo qua a PA não foi aferida com frequencia maior
que a cada hora em nenhum lactente em nunhum momento.
 As medidas da PA eram obtidas primariamente usando um
transdutor descartável de pressão (Becton Dickinson
Infusion Therapy Systems Inc, Sandy, Utah; reference
#687104)conectado a um catéter arterial umbilical de
lúmem simples (UAC; Argyle 3.5 Fr, Tyco Healthcare
Group LP, Mansfield, Massachusetts) com a ponta
posicionada entre a sexta e décima vértebras torácicas
pela radiografia.

Métodos

O sistema era localizado ao nível do meio do tórax do
lactente e calibrado na referência zero 4 vezes
diariamente Oscilométrico de medida de PA (Space Labs
Medical Inc, Redmond,Washington; model 90491) era
obtido com um cuff de tamanho apropriado localizado ao
redor do bíceps do lactente. Oscilometria era usada antes
da inserção do catéter arterial umbilical ou quando sua
colocação falhava.
Métodos
Dados maternos e ultrassonografia (USG) pré-natal
(quando disponível) eram usados para determinar IG.
 Em mães com cuidados pré-natais ausentes ou limitados,
a IG era determinada pela primeira USG do segundo
trimestre ou pelo exame BALLARD
 Lactentes eram considerados terminais quando a
condição clínica na admissão na NICU era considerada
desesperadora e a decisão era fazer terapia agressiva
como inotropicos ou surfactante.

Métodos
USG craniana era realizada pelo menos uma vez na
primeira semana pós-natal, novamante entre 10 e 14 dias
e depois a cada 4 a 6 semanas até 36 semanas de idade
pós-menstrual ou alta hospitalar. Scans eram feitos mais
frequentemente quando havia achados anormais.
 Todas as USG eram interpretadas por um radiologista
pediátrico.
 A classificação de Papile era utilizada para a gradação de
hemorragias intraventriculares

Métodos
O diagnóstico de leucomalácia era feito quando áreas
persistentes de ecogenicidade diferentes dos ventrículos
eram vistas na região periventricular, com subsequente
formação de múltiplos cistos em imagens seriadas
 USG craniana dos lactentes com leucomalácia
periventricular eram revistas por um único radiologista
padiátrico que era cego no grupo de estudo, confirmando
o diagnóstico.
 Lactentes eram considerados pequenos para idade
gestacional quando o peso do nascimento estava abaixo
do percentil 10 para da curva peso/idade gestacional

Métodos
Anemia ao nascer era diagnosticada quando o
hematócrito era 35 %.
 Enterocolite necrosante exigindo cirurgia foi
diagnosticada quando pneumocictose intestinal ou ar na
veia porta foram vistos na radiografia e uma laparotomia
exploradora ou drenagem peritonial foi realizada.
 Retinopatia da prematuridade foi estadiada de acordo o
sistema de classificação internacional
 Displasia broncopulmonar foi definida como a
necessidade de oxigênio suplementar em 36 semanas de
idade pós-menstruall.

Métodos
Severidade das doenças foram mansuradas usando o
Score for Neonatal Acute Physiology
 Perinatal Extension–II (SNAPPE-II) em 24 h de idade.O
SNAPPE-II é uma escala validada que mostra alta
preditividade de mortalidade.
 Os pacientes eram acompanhados rotineiramente no
ambulatório de follow-up até 18 a 22 meses de idade pósmenstrual
 O exame neurológico era realizado por neonatologistas
certificados e treinados para realizar avaliações
neurológicas padronizadas (the Amiel Tison Neurologic
Examination).

Métodos






Paralisia cerebral foi definida como a presença de
hipertonicidade, hiperreflexia e distonia ou qualidade de
movimentos espásticos em extremidades afetadas.
Lactentes eram avaliados pela Bayley Scales
of Infant Development II (reference values: 100 15) por
um único examinador experiente.
Índices de desenvolvimento mental e psicomotor também
foram medidos.
Surdez foi definida como baixa audição bilateral,
necessiitando amplificação.
Cegueira foi definida como baixa ou nenhuma visão
funcional
Métodos





Estatísticas descritivas eram apresentadas como média
mais ou menos o desvio padrão para variáveis contínuas
e numéricas e e percentagens para variáveis
categóricas.
Grupos diferentes eram testados com análise de
variâncias para variáveis contínuas, e Pearson’s and
Fisher’s 2 tests para variáveis categóricas.
Kruskal-Wallis test foi usado para o número de PAMs
menores ou iguais a 25mmHg.
Regressão logística foi realizada para ajustar exposição a
esteróides pré-natal, educação materna, raça, sexo, uso
de dexametasona pré-natal e displasia broncopulmonar.
Análise foi realizada usando SAS software version
9.1(SAS Institute Inc, Cary, North Carolina).
Resultados
244 RN, 23-25 semanas de IG, período de
6 anos.
 NICU; UTI neonatal nível III.
 101 crianças hipotensas (69% tratado,
31% não tratado).
 78 crianças com normotensas
(14%tratado, 86% não tratados).

PA foi aferida > 11000 vezes nas
primeiras 72h de vida. Em 86% dos
casos PAM por cateter de artéria
umbilical.
 Aferições em n° semelhante em todos
os grupos( aproximadamente 65 vezes).

Tipo de tratamento para hipotensos;
97% inicialmente volume
51% dopamina
17% hidrocortisona
 91% receberam tratamento nas
primeiras 24 horas.



Grupos não tinham diferença estatística entre
a idade materna, raça, educação, frequencia
de sangramento vaginal na gestação ou préeclâmpsia.
Gestação múltipla, baixo APGAR e uso de
Indometacina foram mais comuns em
hipotensos não tratados comparando com os
normotensos.
Em 18 a 22 meses de idade pósconcepção os RN hipotensos não
tratados foram mais propensos a terem
MDI<70, paralisia cerebral e surdez.
 RN com baixa PA mais frequente
recebem reanimação cardíaca, e
possuem um maior SNAPPE II.



O neurodesenvolvimento é associado a outras
variáveis como exposição perinatal a
esteróides, educação materna, raça, displasia
broncopulmonar entre outras.
Após o ajuste dessas variáveis observou-se
que RN hipotenso tratado ou não tem uma
chance maior de MDI< 70, retardo do
desenvolvimento psicomotor ou morte.
Discussão
Este é um estudo retrospectivo, portanto
não podemos inferir causalidade
 Ao contrário da hipótese inicial, RN com
baixa pressão arterial (PA) nas
primeiras 72h, independente de
tratamento, têm mais dano no
neurodesenvolvimento que RN com PA
normal
 Os resultados não sugerem que a
terapia anti-hipotensiva melhore o
desfecho




Há uma tendência de pior desfecho em RN com
baixa PA tratados, quando comparados com RN
com baixa PA não tratados, apesar desses 2
grupos diferirem em vários aspectos perinatais
Dempsey et al consideraram que normotensos (PA
nunca menor que a idade gestacional) e RN com
hipotensão permissiva (PA menor que a idade
gestacional, mas com boa perfusão e não foram
tratados) tiveram neurodesenvolvimento similares
Especulações: Os RN com baixa PA tratada podem
ter evoluído mal porque eles estavam inicialmente
mais doentes





Alternativamente, a pior evolução pode ter ocorrido
porque a terapia anti-hipotensiva foi inefetiva ou danosa
Uma recente revisão (Dempsey e Barrington) destaca
que a terapia anti-hipotensiva pode ser tóxica (a
dopamina suprime o funcionamento da pituitária e a
excesso de expansão volumétrica e hidrocortisona
foram associadas com um aumento da mortalidade)
O deficiente desenvolvimento pode estar relacionado
com a deficiente perfusão cerebral; o baixo fluxo na
veia cava superior pode ser um indicador de má
perfusão cerebral; no entanto, o a correção deste baixo
fluxo com dopamina e dobutamina não melhorou o
neurodesenvolvimento (Osborn D et al)
Fanaroff et al relataram mis surdez nos NR prematuros
extremos tratados para a hipotensão nas primeiras 72
horas, em comparação com os não tratados
O estudo tem algumas vantagens: os dados foram
coletados de forma sistemática por enfermeiras
treinadas; os pacientes foram acompanhados até a
melhora clínica por profissionais experientes (houve
perda de 5% no acompanhamento)
Limitações: tendências inerentes ao estudo
retrospectivo; um subgrupo teve apenas 31 pacientes,
limitando talvez a possibilidade de detectar pequenas,
mas importantes diferenças entre os grupos
 O Tratamento para hipotensão não foi baseado apenas
nos valores de PA, mas também na avaliação clínica
 A decisão de quando entrar com a terapia antihipotensiva é problemática. O problema começa na
definição: alguns consideram hipotensão quando a PA é
menor que 30 mmHg e outros, menor que a idade
gestacional
 Na Unidade dos autores, o tratamento da hipotensão
arterial não se baseia somente nos valores de PA. A
decisão para o tratamento é baseado na PA e na
avaliação clínica

Conclusão: RN com baixa pressão
arterial, independente do tratamento
tiveram pior neurodesenvolvimento em
relação aos RN com PA normal. OS RN
com baixa PA tratados tiveram maior
mortalidade, pior neurodesenvolvimento
e menor sobrevivência sem deficiente
neurodesenvolvimento em relação aos
RN com PA normal
ABSTRACT
REFERENCES
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Blood
Consultem também:

Em Editorial ao J Pediat 2009;154:A2 (Low
blood pressure in VLBW infants: to treat or
not), Alan Jobe comenta que as observações
dos autores de que o tratamento da baixa
hipotensão arterial não melhora o prognóstico
em relação ao não tratamento são mais
hipóteses do que conclusões, uma vez que
trata-se de um estudo retrospectivo e a
seleção dos pacientes tratados e não tratados
não foi controlada.
Hipotensão Permissiva: Ponto de
vista
Autor(es): Paulo R. Margotto
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Realizado por Paulo R. Margotto
Expansão de volume excessiva e
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