A hipotensão arterial refratária no
recém-nascido pré-termo é uma
manifestação do shunt ductal
precoce?
Juliana Tepedino
Janice Bauab
Coordenação:: Dr Paulo Margotto
ESCS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Introdução
 Hipotensão é comum em prematuros e está
associada a hemorragia intraventricular,
leucomalácia periventricular e outras
alterações neurológicas;
 Deve-se estabelecer causa da hipotensão
refratária para correto tratamento da
mesma – uso rotineiro de hidrocortisona e
vasopressores, mesmo sem o
estabelecimento da causa;
Introdução
 Muitas vezes a hipotensão refratária é
associada a shunt ductal clinicamente
silencioso – não responde a vasopressores;
 Meta-análise correlacionou a presença de
ducto arterioso patente (PDA) com o
desenvolvimento precoce de shunt
esquerdo-direito, principalmente após o uso
de surfactante;
Introdução
 A hipotensão relacionada a PDA
geralmente leva a baixa pressão
média e diastólica sustentada até o
fechamento do mesmo;
 Se a causa da hipotensão refratária é
a PDA, os tratamentos usados não
são adequados;
Hipótese
 A presença de hipotensão durante a
primeira semana de vida em
prematuros pode significar shunt
ductal clinicamente silencioso;
Objetivo
 Identificar os fatores etiológicos que
levam a hipotensão refratária em
prematuros e identificar se a PDA é
associada a hipotensão refratária
mantida na primeira semana de vida;
Métodos
 Revisão de prontuários médicos e
anotações de enfermagem
(computadorizados);
 População: Prematuros com menos
de 30 semanas, internados na UTIneo
da Universidade de Michigan;
 Período: jan/2001 – dez/2005
Métodos
 Protocolo do Serviço em casos de
hipotensão:
 Administração de volume,
 Suporte inotrópico/pressórico em altas doses
(dopamina / dobutamina e/ou epinefrina),
Sem melhora!
 Uso de hidrocortisona (45mg/m2/dia dividido
em 4 doses – total de 8 doses)
Métodos
 Pressão arterial sistólica, diastólica e
média, uso de vasopressores e
volume utilizado foram anotados a
cada 15-60 minutos;
 Pressão era obtida por cateter
umbilical ou periférico, medido
automaticamente;
Métodos
 Fatores neonatais analisados:
 Idade gestacional ao nascimento, Apgar, necessidade
de medidas de ressucitação, uso de surfactante;
 Sepse, enterocolite necrosante, hemorragia
intraventricular, hipoglicemia severa e persistente,
hipocalcemia ou hipermagnesemia, acidose
metabólica severa, hipercalemia não controlada,
arritmias, uso de ventilação de alta freqüência,
presença de diagnóstico clínico ou ecográfico de PDA,
assim como o seu tratamento com indometacina ou
correção cirúrgica;
 Fatores maternos: corioamnionite, pré-eclâmpsia,
descolamento de placenta, uso de corticóide
antenatal, uso de sulfato de magnésio na mãe,
Análise Estatística
 Uso do programa SPSS;
 Teste t e X2 foram usados para determinar
associação entre fatores maternos e fetais
e a hipotensão refratária;
 Regressão logística multivariada foi
utilizada para verificar de PDA era
associado a hipotensão refratária
independentemente de outros fatores
confundidores;
Resultados
 População do estudo: 290 de um total de
322 prematuros nascidos no período.
Excluídos do estudo:
 19 RN por morte precoce;
 11 RN por malfomações cardíacas
complexas;
 2 RN com hipotensão tratados
com hidrocortisona no 1º dia pósnatal;
 89 (30,7%) tiveram hipotensão refratária
tratada com hidrocortisona entre o 2º e o
Resultados
Observem que o peso ao nascer, idade gest, Apgar(setas) ventilação de alta
frequência, pneumotórax, PDA, sepse, hipercalemia estiverem significativamente associados a hipotensão refratária
Resultados
O esteróide ante-natal foi protetor para a hipotensão refratária
Resultados
A PDA, idade gestacional, severa hemorragia intraventricular e
Hipercalemia estiveram significativamente associados com hipotensão refratária
Resultados
Resultados
 74 dos 89 RN tiveram seu nível de cortisol
sérico medidos antes do início da
hidrocortisona – valores variaram entre 1.1
e 38 mcg/dl (media: 5.5 mcg/dl)
 53 RN com hipotensão refratária receberam
tratamento com indometacina para
fechamento de PDA (todos haviam feito uso
prévio de hidrocortisona)
 Uso da hidrocortisona: 2,6 dias
pós-natal;
 Uso da indometacina: 3,8 dias
Resultados
Observem que a associação da hidrocortisona combinada com a
indometacina na perfuração intestinal foi maior do que a hidrocortisona
isoladamente (33 vezes versos 4,9 vezes).
Discussão
 Hipotensão pós-natal
imediata:
 Hipotensão após 2º dia
pós-natal:
 Anormalidades na
regulação vascular
periférica;
 Anormalidades
miocárdicas por
corioamnionite
materna ou
depressão perinatal;
 PDA significante;
 Ins. Adrenal relativa;
 Resistência a
vasopressores;
 VM com alta pressão;
 Arritmias cardíacas;
 Distúrbios eletrolíticos;
 Ac metabólica severa
vista em erros inatos do
metabolismo, sepse e
enterocolite necrosante;
Obs: a hipovolemia real é uma causa infrequente de hipotensão nesses RN!
(Seri,2006)
Discussão
 Mostra-se no presente estudo que a
hipotensão não responsiva a vasopressores
foi significantemente associada ao
subsequente diagnóstico de PDA
hemodinamicamente significativo;
Hipotensão refratária como manifestação clínica
precoce do shunt ductal silencioso (não mostrado
em exames como o ecocardiograma porém
apresentando alterações clínicas importantes)
Discussão
 Associação entre PDA e hipotensão refratária pode
ser de causa e efeito. Colabora para essa
hipoteses:
 Hipotensão necessitando de altas doses de
vasopressores geralmente precede o diagnóstico de
PDA (como nesse estudo);
 Não há melhora com os vasopressores pois não há
na PDA comprometimento do miocárdio ou mesmo
da resitência vascular periférica;
 Há estudos que mostram que após o fechamento da
PDA se observa aumento da PA;
 Outros estudos mostram que o uso profilático de
indometacina diminui a incidência de hipotensão;
Discussão
 No estudo evidenciou-se também que quanto menor a
idade gestacional, maior e a incidência de hipotensão
refratária, como já havia sido visto nos estudos de
Zubrow et al;
 Observou-se também associação entre hipotensão
refratária e hemorraga intraventricular porém o tipo
de estudo não permite correlaciona-los como causa e
efeito;
 Hipercalemia também foi significantemente associado
com a hipotensão refratária porém o pequeno Nº de
pacientes dificulta a interpretação do dado;
Discussão
 Não foi possível avaliar no estudo a insuficiência
adrenal e a resistência a vasopressores pois os
valores séricos de cortisol dos pacientes sem
hipotensão não foram medidos;
 Nos pacientes com hipotensão refratária houve uma
grande variação nos valores, mas a média do cortisol
sérico parece ser baixa;
 Alguns autores acreditam que o uso da hidrocortisona
pode piorar o shunt E-D, mesmo naqueles RN com
insuficiência adrenal;
Discussão
 Foi observado, como no estudo de Watterberg
et al, que o uso de hidrocortisona seguido com
o uso de indometacina aumenta o risco de
perfuração intestinal, principalmente se usados
ao mesmo tempo;
Conclusão
 O tratamento da hipotensão refratária
em RN prematuros deve ser baseada
na causa da hipotensão;
 Deve-se realizar ecacardiograma para
deteção precoce do PDA e se ele for
patente, deve-se realizar o uso da
indometacina antes de fazer uso da
hidrocortisona;
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