+
Estratificação do risco de sepse precoce nos recém-nascidos ≥34 semanas
de gestação
Apresentação: Gabriela Figueiredo Melara
(R3 em Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF)
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 10 de julho de 2014
+
O que é conhecido sobre este
assunto?

A manejo do recém-nascido a termo (RNT) e recém-nascido
pré-termo tardio (RNPT) com suspeita de sepse precoce,
particularmente quando não estão com sintomas clássicos,
permanece controverso.

Faltam métodos para quantificar o risco que combinam
fatores maternos com exame clínico.
+
Introdução

Avaliação de RNT e RNPT tardio para sepse precoce permanece
um problema grave em neonatologia. Nessas crianças, a
incidência atual da sepse precoce varia entre 0,5 e 1,2 por casos
por mil nascimentos1,2.

Este dado representa um decréscimo de 2-5 vezes nos últimos
20 anos3-7. Decréscimos na incidência foram mais pronunciadas
em sepse por Streptococcus do grupo B (GBS; Streptococcus
agalactiae), no ano de 2010, pela vigilância nacional relatando
0,25 em 1000 nascimentos vivos8 em contraste para 1,8 casos
por 1000 nascidos vivos em 19903.

A incidência decrescente da sepse precoce é atribuída ao
rastreio sistemático de GBS e aumento do uso de
antibioticoterapia intraparto.
+
Introdução

Embora a incidência de sepse precoce tenha caído, as
incidências de avaliação e tratamento da sepse neonatal
precoce continuam sendo substanciais.

Algoritmos de avaliação precoce recomendados pelo
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e da
Comissão do Feto e RN da Academia Americana de Pediatria
não especificam a gravidade ou a duração de sinais clínicos
de doenças que levem a sepse precoce, nem especificam
algoritmos sobre como interpretar testes laboratoriais
recomendados, tais como o hemograma19,10.

Além disso, também não faz uma avaliação de quantas
crianças realmente devem ser ou deveriam ser avaliadas ou
tratadas9,11.
+
Introdução

A preocupação com os resultados de sepse precoce na
avaliação e tratamento com antibiótico empírico de centenas de
milhares de recém-nascidos não infectados anualmente12-15,
resultando em separação materna / infantil e gastos
significativos.

Por exemplo, as avaliações de sepse precoce com base em
guidelines do CDC de 200211 resultaram na avaliação de 15% de
todas as crianças aparentemente bem >=35 semanas de
gestação em um ou mais Centros14.

Após a revisão de nossas políticas de sepse precoce para se
alinhar com as diretrizes do CDC 2010 , ainda constatamos que
13% dos que aparentavam estar bem e os com apresentação
alterada foram investigados para sepse precoce e 11% foram
tratados de forma empírica com antibióticos, embora apenas
0,04% da coorte de 7004 crianças tiveram hemocultura
positiva14.
+
Introdução

São necessárias abordagens mais eficientes para avaliação
de sepse precoce.

A Equipe dos presentes autores descreveu recentemente um
modelo preditivo eficiente para recém-nascidos >=34
semanas de gestação com base nas informações disponíveis
no momento do nascimento2.

Este modelo multivariado usa: a maior temperatura materna
pré-parto, idade gestacional, tempo de ruptura de
membranas, status do GBS e o tipo de terapia antibiótica
intraparto recebido para fornecer uma estimativa preliminar
de risco para sepse precoce; está atualmente disponível para
uso clínico16,17.
+
Introdução

Nesta fase do estudo dos presentes autores, mais uma vez foram
usados dados objetivos para explicar o quadro clínico do
neonato nas primeiras 12 horas de vida.

Os autores combinaram a probabilidade de sepse neonatal
baseados em fatores de risco maternos com a evolução
quadro clínico do recém-nascido para gerar uma nova e
atualizada probabilidade posterior de sepse (PP).

Este simples esquema de estratificação de risco, clinicamente
acessível permite aos médicos alocarem rapidamente os recémnascidos em 1 de 3 formas de cuidados (tratar empiricamente
com antibióticos, avaliar com o tratamento condicional em
mais informações e observação continuada) de forma mais
eficiente do que as abordagens atualmente recomendadas.
+
Métodos

Os Conselhos de revisão institucional para a proteção dos
seres humanos (Comitês de Ética) em todas as instituições
participantes aprovaram este estudo de caso-controle
aninhado.

A população base (n = 608 014 RN) consistiu de todos os
recém-nascidos de gestação >=34 semanas de nascidos nos
12 hospitais Kaiser Permanente Northern California (KPNC)
and Boston’s Brigham and Women’s Hospital and Beth IsraelDeaconess Medical Center, entre 1993 e 2007.
+
Métodos

O estudo foi restrito a neonatos sem grandes anomalias,
conforme definido pela Rede Neonatal Vermont-Oxford
(www.vtoxford.org ); os casos tiveram hemocultura
confirmando a sepse precoce dentro das primeiras 72 horas
após o nascimento.

Os detalhes da identificação do caso, pareamento, e outros
aspectos foram relatados2.

Neste estudo os autores focaram a descrição da coleta de
dados neonatal para os 350 casos e 1.063 controles que
estavam pareados por Hospital e Ano de nascimento.
+
Métodos

Usando um protocolo estruturado com base em trabalhos
anteriores13,18,19 disponíveis para os leitores interessados, a
pedido, médicos treinados obtiveram as seguintes
informações dos prontuários de papel, uma vez que
registros eletrônicos de internação ainda não haviam sido
implantado nesses Centros:

Raça, a data e a hora exata da nascimento, peso ao nascer, idade
gestacional em semanas e dias, os escores de Apgar, tipo de
parto, se foi exigido reanimação, bem como o tipo de reanimação
necessária, presença de mecônio, marcos clínicos (por exemplo,
a ocorrência e o momento exato de convulsão ou episódios de
apnéia e se estes foram documentados como eventos definidos
ou possíveis), e os marcos de tratamento (por exemplo, tempo de
uso de O2 suplementar, CPAP, ventilação mecânica (VM) e / ou
tratamento com antibióticos sistêmicos).
+
Métodos

Foi feita uma subdivisão a priori de crianças em 2 grupos com base no
Apgar de 5 minutos <5.
 Para as crianças, cujo Apgar de 5 min foi menor que 5, a coleta de
dados foi limitada aos itens mencionados anteriormente, porque
essas crianças atendiam claramente os critérios dos autores para a
doença clínica.
 Para as crianças, cujo Apgar de 5 min maior ou igual a 5, os autores
obtiveram data e a hora exata para os seguintes itens durante as
primeiras 24 horas de vida para avaliar evolução do quadro clínico:
sinais vitais (temperatura, frequência cardíaca, frequência
respiratória, pressão arterial), presença de desconforto respiratório
(batimento de asas do nariz,gemência, retrações) e detalhes
adicionais sobre suporte respiratório.

Além de várias auditorias realizadas durante o processo de coleta de
dados, 3 dos autores (GJE, KMP, EMW) realizaram uma segunda revisão
manual dos registros de todos os pacientes com sepse que pareciam
bem e tinham um risco de sepse precoce < 0,65 / 1000 nascidos vivos.
+
Abordagem Analítica

Os autores desenvolveram uma estratégia de
estratificação de risco em um subconjunto selecionado
aleatoriamente, composto de 167 casos e 494 controles
(conjunto de dados de derivação).

Esta estratégia descreveu em maior detalhe as
informações complementares, incluindo o uso do risco
de septicemia no nascimento, bem como exame clínico
do recém-nascido.

Como o objetivo deste estudo foi o de estratificar
crianças, foram analisados dados de uma maneira
hierárquica, começando com o mais alto nível de risco:
uma vez um neonato foi colocado em uma categoria de
risco definida, ele foi removido de etapas
subsequentes na análise. Depois de chegar a uma
estratégia de classificação final, em seguida, foi
aplicados aos restantes 183 pacientes e 569 controles
(conjunto de dados de validação).
+
Abordagem Analítica
 Como
os resultados para ambos os conjuntos de
dados de derivação e de validação eram tão
parecidos, os autores apresentaram apenas os
resultados da estratégia de estratificação de risco
em todo o conjunto de dados (dados adicionais
estão disponíveis no Sistema de Informação
Suplementar).
 Os
autores não encontraram que o tratamento
neonatal com antibióticos reduziu alterações de
sinais vitais nessa coleção de dados no prazo, por
isso, não foram incluídas a alteração de sinais vitais
nessa estratificação de risco.
+
Abordagem Analítica
A
tabela 1 resume as definições das três
categorias clínicas utilizadas para a
estratificação de risco: doença clínica,
apresentação equivocada, bom estado geral.
O detalhes de como os autores chegaram a
esses grupos, que inclui o uso de
particionamento recursivo, regressão
logística, o exame clínico visual para
predizer os resultados, e a prática de
neonatologistas, são fornecidos nas
informações Suplementares.
+
+
Abordagem Analítica
 Os
autores calcularam a razão de
verossimilhança (RV) , usando a regra de
Bayes e o número necessário para tratar
(NNT) em um determinado grupo de
crianças, dividindo por 1000 para a taxa de
incidência por mil nascidos vivos. As
informações suplementares descrevem
como foram calculados os intervalos de
confiança de 95% (IC) em torno de taxas
de incidência, RV e NNTs.
+
Resultados
 A Tabela
2 resume as características dos
casos e controles. Dados Maternos estão
em relatório anterior dos autores2. A Tabela
2 mostra que neonatos casos tendem a ter
menor idade gestacional, peso ao nascer e
índice de Apgar menores. A tabela também
mostra que os sinais clínicos significativos e
as principais deteriorações tendem a
ocorrer muito cedo (antes dos 6 horas de
idade).
+
+
Resultados

O modelo dos autores descrito anteriormente de estratificação de risco
usando somente o risco de sepse ao nascimento (que usa apenas dados
maternos objetivos) são mostrados na Figura 1.

A figura demonstra como dois pontos de corte obtidos a partir de
particionamento recursivo inicialmente de recém-nascidos divididos
em 3 grupos de risco preliminares. O quadro clínico do neonato
também fornece informações sobre risco de sepse precoce.

Os RV para os três grupos clínicos apresentados na Tabela 1 foram as
seguintes: doença clínica, 14,5 (IC 95% 10,2-21,2); apresentação
equivocada 3,75 (2,83-5,00) e bom estado geral, 0,36 (0,31-0,41).
Quando estas RV são combinadas com risco de sepse no momento do
nascimento, um PP de sepse precoce pode ser calculada, permitindo
muito melhor estratificação de risco do que usando consideração
apenas (Tabela 3). Esta tabela expressa os resultados como taxas por
mil nascidos vivos e NNT; 350 casos de 608 014 nascimentos, a taxa
populacional é de 0,58 por mil nascidos vivos (IC 95% 0,52-0,64) e a
população NNT é 1737 (1562-1923) (ou seja, este é o número de
neonatos que seria tratado com antibióticos sistêmicos por neonato
com sepse precoce se toda a população fosse tratada).
+
+
Tabela 1- Classificação hierárquica dos sinais clínicosa
Apresentação Clínicab
Doença Clínica
Apresentação Equivocada
Boa aparência

Primeiras 12 h de idade, a criança teve Apgar de 5 min <5; recebeu
pressão positiva contínua nasal na via aérea ou ventilação
mecânica; recebeu infusão contínua de drogas vasoativas; teve uma
convulsão clínica; ou teve sofrimento respiratório significativo
(batimento de asas do nariz, gemido ou retrações estavam presentes
e o recém-nascido recebeu oxigênio suplementar nas primeiras 6 h)
Nas primeiros 12 h de idade, a criança experimentou pelo menos
por duas vezes um dos seguintes, com diferença ≥2h:
Frequência cardíaca ≥ 160;
Frequência respiratória ≥ 60;
Temperatura ≥ 38ºC ou <36,4ºC;
Desconforto respiratório (gemido, batimento de
asas de nariz ou retrações,)
A criança não se enquadra em nenhum dos dois
grupos acima nas primeiras 12 h de idade
+
+
Resultados

O objetivo explícito do presente estudo foi a definição
de uma estratégia simples para orientar cuidados
clínicos em recém-nascido, que é mostrado na Figura 2.
O grupo de alto risco é composto por crianças com
doença, o risco de sepse clínica no momento do
nascimento >=1,54, ou a combinação de uma
apresentação equivocada e risco de sepse no
nascimento >=0.65/1000.

Este grupo tem um NNT de 118 (95% IC 87-158). Parece
razoável sugerir que os RN desse grupo, que
representam 4% de todos os nascidos vivos, devem
iniciar tratamento imediato com antibióticos sistêmicos
enquanto aguardam os resultados negativos de cultura.
O grupo do meio (11% dos nascidos vivos) tem um
NNT de 823 (639-1063) e consiste em recém-nascidos
com risco de sepse no nascimento>= 0.65/1000 ou uma
apresentação equivocada.
+
Apresentação
Clínica
Risco de sepse estimado dos fatores de risco maternos
<0,65/1000 nascidos vivos
Boa aparência
Apresentação
Equivocada
Doença Clínica
0.65-1,54/1000 nascidos vivos
≥1,54/1000 nascidos vivos
Observação continuada
Observar e Avaliar
85% nascidos vivos 11% dos nascidos vivos
NNT:9370
NNT:823
Observar e Avaliar
11% dos nascidos vivos
NNT:823
Tratar empiricamente
4% dos nascidos vivos
NNT:118
+
Resultados

Nessas crianças, um curso prudente de ação seria para avaliálas, formalmente, com uma cultura de sangue e para mantê-los
no Hospital usando um protocolo com mais rigorosa observação
(por exemplo, controle rigoroso de sinais vitais e mais
frequente). Se o estado clínico dessas crianças mudasse ou se
uma cultura positivasse, antibióticos sistêmicos poderiam, então,
ser iniciados.

Como o número de crianças com culturas positivas é baixo, o
número de crianças tratadas neste grupo seria muito baixo e
teria uma contribuição negligente para o número total de
crianças tratadas. O grupo de baixo risco, que seria colocado
em um grupo de observação contínua, consiste em recémnascidos com baixo risco a priori (risco de sepse no
nascimento, 0.65/1000) que tiveram 2 anormalidades clínicas
nas primeiras 12 horas. Este grupo constitui 85% de todos os
nascidos vivos e tem uma taxa de incidência de sepse de
0.11/1000 (0,08-0,13). O NNT para este grupo é 9370 (7418-12
073).
+
Resultados
 Foi
realizada uma segunda revisão manual dos
registros dos 55 recém-nascidos colocados no
protocolo de observação continuada. Os autores
descobriram que 30 (54%) eram completamente
assintomáticos durante toda a sua permanência no
Hospital, 22 (41%) manteve-se assintomática até
depois de 24 horas, e 3 (5%) apresentaram colapso
repentino ou com uma combinação de grandes
sinais clínicos não incluídos no presente esquema
de classificação (por exemplo, cianose persistente,
má perfusão e hipoglicemia).
+
Resultados

Razões para a avaliação dos neonatos na categoria observação contínua
incluíram a avaliação da presença de sinais clínicos isolados (por
exemplo, uma única medida de febre, que não conta como uma
"instância" para o esquema dos autores de classificação de risco) ou
fatores de risco (por exemplo, febre materna de baixo grau) presente
nas primeiras horas de vida; avaliação por causa de febre pós-parto
materna (6 crianças); ou o desenvolvimento de sinais de doença para
além das 12 horas de vida, incluindo três recém-nascidos que
apresentaram colapso repentino.

Além disso, dessas 55 crianças, 20 (36%) apresentaram culturas GBSpositivas, mas as mães não tinham sido triadas ou tinham resultados
negativos. Os autores recalcularam estes neonatos para o risco de sepse
no nascimento, assumindo um screening positivo para o GBS positivo
(isto é, simulando o que teria acontecido se a triagem universal tivesse
ocorrido). Nesta simulação, o número de casos de sepse colocados na
via observação continuada caiu de 55 para 45.
+
Discussão

Os autores descreveram uma estratégia quantitativa de
estratificação do risco de sepse neonatal precoce >= 34
semanas de gestação, que combina fatores de risco maternos
com exame clínico evolutivo do recém-nascido; é clinicamente
intuitiva e, devido os fatores de risco maternos poderem ser
capturados e analisados eletronicamente em tempo real, esta
estratégia pode tirar o máximo proveito de registros médicos
eletrônicos modernos.

Além disso, a estratégia não é restrita a sepse por GBS. Poderia
complementar protocolos de atendimento existentes, permitindo
que os médicos dividam os neonatos em grupos com base no risco.
Além disso, do ponto de vista metodológico, o presente estudo é
importante na medida em que não ignora um componente crítico
do exame clínico de um recém-nascido: a passagem do tempo.
Estudos anteriores têm rotulado crianças como sendo sintomática
ou assintomática, mas não especificou esses termos no que diz
respeito à duração dos sinais clínicos.
+
Discussão

Usando estes resultados, clinicamente exigiria médicos para ser
explícitos sobre seus juízos de valor e que eles podem ter de
envolver os pais no pensamento através do número de recémnascidos que eles estariam dispostos a tratar para evitar perder
um caso de sepse, e exatamente como e por quanto tempo as
crianças de baixo risco devem ser observadas. No entanto, dada
a frustração com as abordagens existentes, isso não pode vir a
ser um grande problema e a experiência no KPNC sugere que
os médicos vão se adaptar. Atualmente no KPNC, enquanto os
desenvolvedores estão incorporando o modelo materno no
registro médico eletrônico de
internação(www.epicsystems.com
), os clínicos podem acessálos via telefone17 ou internet16. Para garantir que os bebês sejam
colocados nos grupos de risco corretos e que as crianças no
grupo de observação continuada são devidamente observadas,
as equipes clínicas do KPNC estão desenvolvendo protocolos
específicos, bem como conjuntos de ordem eletrônica que
obriguem períodos de observação específicos, intervalos de
tempo entre as medições de sinais vitais, condições de
iluminação sob a qual as crianças devem ser examinadas, e os
protocolos de escalonamento para a transferência de crianças
para um nível superior de atendimento.
+
Discussão

Aplicação de nossa estratificação de risco pode ter um efeito
importante sobre o uso hospitalar. Atualmente, ~ 6% dos recémnascidos nascidos >= 34 semanas de gestação são tratadas com
antibióticos sistêmicos no período neonatal no KPNC e ~ 10% no
Hospital Brigham and Women. Com esta estratégia, esse número
cairia para 4%. É provável que os impactos semelhantes seria
visto em outros ambientes. Extrapolando para a coorte de
nascimento dos EUA de ~ 4 milhões de nascimentos, isso
significaria 80 000 a 240 000 menos crianças tratadas cada ano.
Um benefício adicional do presente estudo é que a sua melhoria
da especificação de risco de sepse também pode ser utilizado
para delimitação mais rigorosa das subpopulações neonatais.
Isso também pode levar a estudos mais sofisticados, utilizando
marcadores genômicos e proteômicos, que é importante, dado
que é improvável que estratificação de risco perfeita pode ser
alcançada com base em usar apenas os dados clínicos.
+
Discussão

Algumas limitações importantes do presente estudo devem
ser enfatizadas. A coorte do estudo mediu os períodos
durante os quais foram utilizadas as abordagens baseadas
em triagem para profilaxia de GBS ambos com base no risco.
Embora o estudo de Bromberger et al20 não tenha mostrado
haver diferença na apresentação clínica dos recém-nascidos
com sepse GBS cujas mães receberam ou não antibióticos
intraparto, não podemos excluir a possibilidade de que a
apresentação clínica dos recém-nascidos com sepse pode
estar mudando com o tempo. É também importante notar
que a contribuição relativa do status do GBS para o nosso
modelo de previsão é muito pequena (2,3%); a maior parte
do poder de previsão do modelo materno vem de idade
gestacional (16,7%), alta temperatura pré-parto (58,4%) e
tempo de bolsa rota (12,6%)2 . No entanto, a presente
abordagem se beneficiaria de revalidação, usando dados de
centros aderentes às práticas recomendadas pelo CDC de
2010.
+ Discussão

Embora seja baseado em uma grande coorte, o
presente estudo pode não ser representativo de todos
os recém-nascidos. Assim, ele deve ser validado de
forma prospectiva, particularmente em locais com flora
bacteriana diferente e, de preferência, utilizando um
desenho randomizado aglomerado na qual esta
abordagem seria comparada com as abordagens
recomendadas pelo CDC. A Equipe dos autores está
em processo de desenvolvimento de um novo coorte
no KPNC (Kaiser Permanente Southern California) e no
oHospital Brigham and Women, em Boston. No entanto,
porque os presentes modelos são parcimoniosos,
validação futura ou modificação desta abordagem
poderia ser muito mais simples e poderia tirar proveito
de estruturas de colaboração existentes em
neonatologia, bem como a disponibilidade de
prontuários eletrônicos que não estavam disponíveis
quando foi realizado este estudo.
+
Discussão
O
presente estudo também não especifica como as
crianças devem ser avaliadas e tratadas. Ele não
aborda especificamente o papel do hemograma
completo, um componente comum das
recomendações da avaliação em curso, embora s
autores tenham discutido isso em outro lugar21.
Também é verdade que os fatores de risco
maternos em 3 categorias de risco de sepse
precoce faz perder algum valor de informação,
mas o ganho de simplicidade é substancial.
+
Conclusão
Usando
risco de sepse no
nascimento com base em um
modelo multivariado de fatores de
risco maternos e combinando-o
com o exame clínico um recémnascido, pode-se definir uma
estratégia de estratificação de risco
para sepse neonatal precoce.
+
O que este estudo traz?

Este estudo traz um método que prediz o risco de sepse
precoce neonatal.

Combina fatores de risco materno com controles clínicos do
exame físico neonatal e divide os recém nascidos em 3
grupos de risco:

1) Tratamento empírico

2) Observe e avalie

3) Observação contínua
+
+
+
Nota do Editor do site, Dr.
Paulo R. Margotto
+
Esclarecendo: Estratificação do risco
quantitativo para sepse precoce nos RN
≥34 semanas

Recém-nascidos que apresentam um risco de sepse ao nascer (calculado a
partir dos fatores de risco materno) de 1,54 ou >0,65/1000 nascimentos
vivos e que tem uma apresentação equivocada, devem ser tratados
empiricamente (4% dos nascimentos vivos; NNT:118)

Agora, recém-nascidos com risco >0,65 bem clinicamente, devem ser
observados e avaliados (11% dos nascidos vivos; NNT:823)

Finalmente, recém-nascidos com risco de sepse <0,65 bem clinicamente,
devem ser observados (85% dos nascidos vivos;NNT:9370)

Assim, combinando fatores (maternos) de risco com a clínica vamos ter três
grupos de bebês: TRATAR EMPIRICAMENTE, OBSERVAR E AVALIAR E
OBSERVAR CONTINUAMENTE
Importante: esta estratégia reduziria o uso de antibioticoterapia nestes
recém-nascidos de 6-10% para 4% (nos Estados Unidos com 4 milhões
de nascimentos/ano, significaria uma redução entre 80 a 240 mil
recém-nascidos recebendo antibioticoterapia!)
+
Como os autores calcularam o risco de sepse ao
nascer a partir dos fatores de risco materno
(recorrendo ao estudo de Puopolo KM et al)
Estimating the probability of neonatal early-onset infection on the basis of maternal
risk factors.
Puopolo KM, Draper D, Wi S, Newman TB, Zupancic J, Lieberman E, Smith M, Escobar GJ.
Pediatrics. 2011 Nov;128(5):e1155-63. Artigo Integral!
Os autores desenvolveram um modelo preditivo multivariado de risco de sepse para
os RN≥34 semanas, usando dados clínicos objetivos disponíveis ao nascimento
(dados maternos)

-a mais alta temperatura >38ºC e/ou

-tempo de bolsa rota ≥18 horas e/ou

Uso de antibióticos de amplo espectro e/ou

Profilaxia estreptocócica <4 horas
Agora, combinando estas informações, podemos gerar a taxa posterior de sepse,
utilizando-se de uma calculadora (vamos chamar de Calculadora de Puopolo et al, em
analogia a Calculadora de Tyson que podemos usar para a predição de prognósticos
nos recém-nascidos de extremo baixo peso).
+
Calculadora de Puopolo et al:
Clicar Aqui!
http://newbornsepsiscalculator.org/calculator
Vamos exercitar!

Seja um RN de 39 semanas de gestação, mãe positiva para o
GBS (Estreptococo beta hemolítico do Grupo B), com a mais
alta temperatura intraparto de 98,6º F (equivale a:F32/1,8=37º C), TBR (tempo de bolsa rota) de 10 horas e não
recebeu antibioticoterapia intraparto, qual é a taxa posterior
de sepse?

Usando a Calculadora de Puopolo et al, vamos ter:
+
+
Agora, com temperatura de 38,5ºC:
+
Outra situação:
Importante: todos os itens devem ser preenchidos/ resetar a calculadora para o
próximo cálculo! Agora, faça você mesmo!Aqui e Agora!
Os autores lembram que o nível de risco que exige uma avaliação não é uma decisão científica, mas também ética e
prática.
As Instituições devem individualmente avaliar a sua estrutura local de cuidado e recursos para a tomada de decisão.
+
Mais informações da importância do
uso intraparto de antibióticos a partir
deste modelo e o uso intraparto de
antibióticos

O modelo dos presentes autores mostra o benefício relativo
do uso intraparto de antibióticos. A taxa posterior de
sepse/1000 nascidos vivos diminui para 0,10 (a termo,
afebril, GBS positivo), 0,9 (mesma mãe febril com
temperatura de 38,5ºC) e 18 (pré-termo, febril de 39,5ºC,
GBS desconhecido) com a administração de antibióticos
intraparto.
+
Portanto, para os bebês ≥34 semanas, podemos
estimar o risco de sepse precoce (segundo os
autores, não somente para o Estreptococo do Grupo)
usando a Calculadora de Puopolo et al que combina
os fatores de risco materno proveniente de um
modelo multivariado (estudo de 2011) com medidas
objetivas do exame clínico (estudo de 2014 aqui
Apresentado).
Assim vamos colocar estes RN em 3 grupos:
-tratar empiricamente
-observar e avaliar
-observação contínua

Esta estratégia reduziria o uso de antibioticoterapia
nestes recém-nascidos de 6-10% para 4%
+
Critérios
usados atualmente para o
uso de antibióticos na Unidade de
Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF
Infecções bacterianas
Paulo R. Margotto, Martha
Gonçalves Vieira, Marta
David Rocha
(Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS,
Brasília, 3ª Edição, 2013)
VII Congresso Paraibano de
Pediatria, João Pessoa, PB
(13 a 15/9/2012): Uso
Racional de Antibióticos
(UTI Neonatal)-Avanços
Paulo R. Margotto
+
Mas
antes, veja este estudo israelense
de Fidel-Rimon et al (2012)
+
Uso Racional de Antibióticos
Flidel-Rimon O et al(2012):Israel
Guidelines para detecção de sepse neonatal precoce

2096 RN estudados (36,8±3,8sem)
-(1662 assint

434 sint
635 antib
sepse em 1(0,06%)
234 com fatores de riscos
sepse em 20 (4,6%)
Mais de 99% dos RN assintomáticos foram
expostos a antibioticoterapia intravenosa
na ausência de infecção!!!
+
Uso Racional de Antibióticos
Fatores de risco-Poder preditivo
28
48
98
Flidel-Rimon O, 2012
+
Uso Racional de Antibióticos
Parâmetros laboratoriais – poder preditivo
99
12
CBC:contagem completa do sangue (leucocitose >30.000/mm3;
leucopenia <5000/mm3 e plaquetopenia <150.000/mm3
Sem demonstração do valor clínico dos fatores de risco; o alto valor
Preditivo negativo: prevenção da insônia induzida
Pela ansiedade do neonatologista
Flidel-Rimon O, 2012
+
Limitations of the risk factor based approach in early neonatal sepsis evaluations.
Flidel-Rimon O, Galstyan S, Juster-Reicher A, Rozin I, Shinwell ES.
Acta Paediatr. 2012 Dec;101(12):e540-4. doi: 10.1111/apa.12013. Epub 2012 Oct 12. Erratum in: Acta Paediatr. 2013
Aug;102(8):840.
(Artigo Integral NÃO disponível!)
Abstract
AIM:
Guidelines for detection of early neonatal sepsis employ a risk factor approach combined with
laboratory parameters. In an era of increasing intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP), we reassessed the approach as a whole and each of the risk factors individually.
METHOD:
This retrospective study included infants with risk factors for sepsis or those treated with antibiotics or
who had documented early sepsis. Safety of the protocol was assessed by the number of cases of
either missed or partially treated late sepsis or meningitis and the sepsis-related mortality rate.
Predictive value of each clinical and laboratory factor was calculated.
RESULTS:
Of the 22,215 neonates, 2096 were assessed. IAP among infants with risk factors rose from 68% in
2005 to 78% in 2008 (p = 0.001). A total of 1662 asymptomatic infants had risk factors, 635 received
antibiotics and one (0.06%) had sepsis. A total of 434 symptomatic infants were treated with
antibiotics and of these 234 had risk factors and 20 (4.6%) had sepsis. No cases of partially treated
or missed sepsis were detected. Poor predictive value was found for all risk factors except
prematurity and leukopenia.
CONCLUSION:
The risk factor based approach in asymptomatic infants cannot be justified. In-hospital observation of
asymptomatic infants for 2-3 days with antibiotic treatment being reserved only for symptomatic
infants may be a reasonable alternative.
+
Uso Racional de Antibióticos
Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF
Quando iniciar antibiótico:
RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos
- Bolsa rota > 24 h
- ITU não tratada ou tratada < 72 h
- Febre materna
- Leucocitose materna
- LA fétido ou purulento
- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß
- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB
- Hemograma, PCR, hemocultura
- PCR diário (3 dias)
INICIAR O ANTIBIÓTICO
Margotto PR
+
Uso Racional de Antibióticos
Delimitação da Idade Gestacional < 34
semanas

IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras
no líquido amniótico:

peptídeos catiônicos,

Betalisina,

Complexo de zinco,

Transferina, peroxidase,

Todas as classes de imunoglobulinas
Mataloun, 1997
+

Uso Racional de Antibióticos
RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos:

Não iniciamos o antibiótico

Hemograma com 12 - 24 - 48 h

PCR seriado (3 dias)

O hemograma não deve ser usado como o
único parâmetro de decisão
A decisão mais difícil:deve ser a RETIRADA
Margotto PR
+OBRIGADA!
Dra. Gabriela Melara
e Dr. Paulo R. Margotto