SEPSE PRECOCE POR Streptococcus
agalactiae
NA UTI NEONATAL DO
HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE
BRASÍLIA (HMIB)
HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA
APRESENTAÇÃO: MARÍLIA LOPES B. EVANGELISTA
ORIENTADOR: DR° FELIPE TEIXEIRA
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 3 de abril de 2014
INTRODUÇÃO
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O estreptococo do grupo B (EGB) de Lancefield ou Streptococcus
agalactiae foi identificado nos anos 60, nos Estados Unidos da
América (EUA) e emergiu como a principal causa infecciosa de
morbidade e mortalidade neonatal precoce na década de 1970
permanecendo ainda hoje como a principal causa de sepse de
origem materna nesse país .
O EGB é um diplococo gram-positivo que tem como reservatório,
em humanos, o trato gastrointestinal e o trato genito-urinário
sendo este o principal sítio de colonização.
A prevalência de colonização materna pelo EGB é influenciada
pelo local da coleta, período da gravidez em que esta foi realizada,
raça, idade (quanto menor a idade, maior é o risco), paridade
(quanto menor a paridade maior a chance de colonização) e nível
socioeconômico.
INTRODUÇÃO
 A colonização de gestantes é de 5% a 41%, descrita na literatura
nacional e internacional. A transmissão vertical (via ascendente)
varia de 13% a 85% em média 50% entre as gestantes colonizadas.
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O fator determinante para a infecção neonatal precoce pelo EGB
parece ser a presença desse microrganismo no trato genital
materno ao nascimento.
O risco para o RN adquirir infecção através da transmissão
vertical está diretamente relacionado ao número absoluto de
microrganismos presentes no canal de parto ao nascimento e
ausência de anticorpos específicos contra o polissacáride capsular
do EGB que são transferidos da mãe para o RN nas últimas 10
semanas de gestação.
INTRODUÇÃO
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
O RN de mãe colonizada, principalmente o pré-termo, é mais
suscetível (10 a 15 vezes mais) a desenvolver a doença invasiva
precoce.
Somente 1% a 2% dos filhos de mulheres com cultura vaginal e/ou
retal positiva apresentam sepse neonatal precoce. Esta frequência
é consideravelmente maior se houver a presença de um ou mais
fatores de risco materno (história prévia de irmão com doença
invasiva por EGB, bacteriúria por EGB durante a gestação,
trabalho de parto com idade gestacional inferior a 37 semanas,
ruptura de membranas igual ou superior a 18 horas ou
temperatura intraparto igual ou maior que 38ºC).
INTRODUÇÃO
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A infecção neonatal apresenta-se sob duas formas: precoce e
tardia.

precoce: ocorre em 80% e nos primeiros sete dias de vida, sendo a
transmissão por via ascendente durante o parto ou nascimento. Evolui
bacteremia, sepse,meningite e pneumonia.Os sintomas surgem na maioria
das vezes algumas horas após o nascimento, o desconforto respiratório está
presente em 35-55% dos pacientes, com quadro clínico semelhante à doença
pulmonar de membrana hialina. 25-40% dos casos com evolução rápida
para choque séptico em 24 horas de vida. Pode ocorrer meningite em 5-15%
dos RN. A evolução para o óbito ocorre comumente no segundo dia de vida.

tardia: sete dias até 12 semanas de idade, sendo que sua transmissão
pode ser, horizontal ou nosocomial e raramente vertical. As
manifestações clínicas mais comuns são a meningite (30-40%),
bacteremia sem foco aparente (40%), a artrite séptica (5-10%) e
raramente a onfalite e osteomielite.
OBJETIVO

Descrever o perfil clínico dos recém-nascidos com hemocultura
positiva para S. agalactiae de janeiro de 2012 a outubro de 2013
internados na UTI neonatal do HMIB.

Objetivos específicos:
- Avaliar a assistência pré-natal;
- Avaliar intercorrências gestacionais;
- Avaliar tempo de bolsa rota;
- Avaliar a letalidade.
MATERIAIS E MÉTODOS
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É um estudo descritivo, de uma série de casos de recém-nascidos
com infecção comprovada por hemocutura realizada na UTI
neonatal HMIB de janeiro de 2012 à outubro de 2013.
Todos os dados e informações foram organizados em planilhas do
Microsoft Office Excel 2013 e apresentados no forma de tabelas.
RESULTADOS
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Durante o período de janeiro de 2012 e outubro de 2013 , foram
diagnosticados 08 casos de infecção neonatal por GBS, sendo um
total de 12.585 nascidos vivos, incidência de 0,63 por 1000
nascidos vivos.
A mediana da idade gestacional foi de 34 semanas, 1 dia e 12
horas (mínimo de 24 semanas, máximo de 38 semanas, 5 dias). A
mediana do número de consultas de pré-natal foi de 5 (mínimo 3 e
máximo 9).
Nenhuma gestante teve coleta para Streptococcus agalactiae e
nem fizeram quimioprofilaxia.
Foram encontrados 3 casos com risco materno para sepse
neonatal (1 com infecção de trato urinário (ITU), 1 com ITU e
bolsa rota de 6 dias e 1 com bolsa rota de 7 dias). Apenas uma
mãe não teve intercorrência gestacional, sendo que o tempo de
bolsa rota variou entre no ato do parto até 07 dias.
O parto foi normal em 62,5% (5 de 8) dos casos e em 37,5% (3 de 8)
foi cesárea.
Tabela 1. Características maternas dos casos confirmados por S. agalactiae.
Nome
RAS
ECS
FOS
RC
TTP
GM
IRB
RSM
IG
Nº consultas
Tipo parto
Intercorrência
30+2
38+5
32+2
24
38+5
26
35+5
41+3
4
9
4
4
9
3
4
3
CESAREA
NORMAL
NORMAL
NORMAL
CESAREA
CESAREA
NORMAL
NORMAL
DHEG/PRÉ-ECLAMPSIA
HEPATITE A
ITU EM USO DE ATB
DM TIPO 1/AMIORREXE PREMATURA
APENDICITE HÁ 02Meses COM PNM
ITU EM USO DE ATB
TROMBOSE EM USO DE CLEXANE
NENHUMA
RESULTADOS
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A mediana de peso ao nascer foi de 2291g (mínimo 565g, máximo 3800g). A
média do escore de APGAR foi de 7 no primeiro minuto e 8 no quinto minuto.
Quanto ao sexo, 75% (6/8) dos casos foram do sexo masculino e 25%(2/8) foram
do sexo feminino.
Nenhum recém nascido nasceu com malformação aparente. Todos os pacientes
foram sintomáticos, e em dois deles a descompensação foi imediatamente após
o parto, e o restante em até 24 horas.
Apenas uma criança teve alteração na radiografia de tórax, que não teve
resposta ao surfactante.
Não foi realizada punção lombar.
Todos receberam antibiótico, 3 logo ao nascer, 4 com 12 horas e um com 42
horas de vida.
No total, 5 crianças morreram, o que significa uma taxa de letalidade de
62,5%. Duas crianças foram a óbito em menos de 24 horas e os demais óbitos
tiveram ocorreram em até 8 dias de vida.
Tabela 2. Características dos recém-nascidos dos casos confirmados por S. agalactiae.
Data nascimento
Peso nascimento em
gramas
sexo
apgar
06.01.12
1232
M
7/8
21.03.12
3475
M
8/9
11.08.12
1830
F
8/8
20.10.12
565
F
6/7
27.05.13
3800
M
5/8
11.06.13
860
M
7/7
06.07.13
2751
M
8/9
03.09.13
3200
M
1/7
DISCUSSÃO
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Há poucos estudos na literatura sobre a incidência de infecção
neonatal por S. agalactiae no Brasil. Um estudo no Rio Grande do
Sul encontrou uma incidência de 1/1000 nascidos vivos
acometidos e no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da
Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP), a
incidência foi 1,4/1000 antes da implementação de profilaxia
vinculada a fatores de risco, de 1995 a 2000.
A incidência estimada no Brasil, sem o uso de medidas
profiláticas, pode ser inferior à dos EUA antes da implementação
de medidas preventivas (2-3/ 1000), mas superior àquela que se
alcançou com a adoção da cultura pré-natal (0,2-0,4/1000).
Também é superior aos valores observados no Reino Unido
(0,5/1000), onde se utilizam os fatores de risco como estratégia
para orientar a profilaxia intraparto.
No nosso estudo esta taxa foi de 0,63/1000 nascidos vivos e não
foi realizado protocolo de medidas profiláticas nesta amostra.
DISCUSSÃO
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A letalidade é extremamente alta no Brasil, Miura et cols.
encontrou uma letalidade de 20% e Vacilotto e cols. 60%, bem
acima da observada em países desenvolvidos, que varia de 2 a
5%18. A letalidade de nossa amostra foi de 62,5% e chama a
atenção que a triagem no pré-natal não foi realizada, apesar de
uma média de 5 consultas de pré-natal e também não foi realizada
a profilaxia antibiótica no momento do parto, mesmo que 5
gestantes tivessem indicação de receber profilaxia devido parto
prematuro.
Um aspecto que chama a atenção é a precocidade das
manifestações graves da sepse por EGB nos recém-nascidos e a
mortalidade elevada. No estudo de Nomura et al, um dos casos de
recém-nascido que desenvolveu sepse precoce, decorreram menos
de seis horas entre a ruptura de membranas e o parto e cerca de
48 horas até o óbito neonatal; no nosso estudo tivemos um caso
com bolsa rota no ato e óbito em 12 horas e outro com bolsa rota
há 05 horas e óbito com 17 horas de vida, o que confirma a
gravidade da sepse.
DISCUSSÃO
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Dois recém-nascidos tiveram infecção por S. agalactiae, mesmo após parto
cesáreo com bolsa rota no ato. A infecção por S. agalactiae pode acontecer
com bolsa integra, porém acredita-se que o risco de infecção nesta situação
seja extremamente baixo em recém-nascidos a termo . Porém, a presença
destes dois casos pode sugerir que o risco de transmissão nessa situação
não seja tão raro ou esteja relacionado com o parto prematuro.
A evolução da doença é muito rápida, todos os casos tiveram sintomas em
até 24 horas, sendo dois óbitos neste período. Apenas um caso apresentou
pneumonia na radiografia de tórax. Dados dos EUA, mostram que 90%
dos recém-nascidos apresentam sintomas em até 24 horas e que a
pneumonia é uma achado comum à radiografia de tórax. .
A meningite é encontrada em até 15 a 30% dos casos, em nossa amostra
não foi possível avaliar, pois nenhum realizou punção lombar.
CONCLUSÃO
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A infecção neonatal por S. agalactiae é extremamente grave, com
alta letalidade e evolução fulminante. Tanto o recém-nascido
termo quanto pré-termo podem evoluir de forma grave e nem
sempre todos os fatores de risco para sepse estão presentes. Desta
forma, a principal ferramenta para sua prevenção é a triagem prénatal e profilaxia no momento do parto.
Esta prática ainda não é rotina no serviço do HMIB.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Brian M.M., Rodney G.B. Group B Streptococcus and Pregnancy Pediatric annals1996; 15: 206 – 214.

2. Mckenna D.S., Iams J.D. Group B Streptococcal Infections Seminars in Perinatology 1998;Vol 22, no. 4 (8):267-276.

3. Baker C.J. Morven S.E. Group B Streptococcal Infections In : Remington J. ,Klein J.O. , eds. Infectious disease of the fetus and
newborn infant ed. Philadelphia, PA :WB Sanders Co ; 1995:980 – 1054 .

4. Boyer K.M., Gotoff S.P. Antimicrobial Prophylaxis of Neonatal Group B Streptococcal Sepsis. Clinics in Perinatology 1988 ; vol
15, no. 4:831-850.

5. Vaciloto E, Richtmann R, Costa HPF, Kusano EJU, Almeida MFB, Amaro ER. A survey of the incidence of neonatal sepsis by
Group B Streptococcus during a decade in a brazilian matternity hospital. The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2002;6(2):5562.

6. Moses L.M., Heath P.T., Wilkinson A.R., Jeffery H.E., Issacs D. Early onset group B streptococcal neonatal infection in Oxford
1985-96. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998 ;79:F148-149.

7. Richtmann R., Kusano E.J., Vaciloto E.L. e cols. Colonização pelo Estreptococco do grupo B em gestantes: Realidade ou
conjectura? Abst. .122 V Congresso Brasileiro de Controle de Infecção Hospitalar , 1996.

8. Costa M.L.M., Richtmann R., Takagi N.B., et cols. Etiologia de Infecção primária da corrente sanguínea em Recém-nascidos de
alto risco. Abstr. 03040- III Congresso Pan-Americano e VII Congresso Brasileiro de Controle de Infecções e Epidemiologia
Hospitalar, Belo Horizonte , 2000.

9. Jeffery H.E. Perinatal group B streptococcal infection: a significant public health problem. Semin. Neonatal 1996; 1:77-89.

10. HickmanM.E., Rench M.A., Ferrieri P., Baker C. Changing Epidemiology of Group b Streptococcal Colonization . Pediatrics
1999; vol 104, no. 2:203-209.

11. Schuchat A., Whitney C., Zangwill K. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease: A Public Health Perspective.
MMWR 1996 ; vol 45 no.7: 1-24.

12. Schrag S, Gowitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease: Revised Guidelines from
CDC. MMWR 2002 ;vol 51, No RR-11. 1-22.

13. SARRUBI, M.A.; DINERSTEIN, N.A; PAGANINI, H. et al. – Bacteremias neonatales por estreptococo b hemolitico del grupo B:
trece años de experiencia. Rev. Hosp. Matern. Infant. Ramon Sarda, 19(2): 52-59, 2000.

14.Miura E, Martin MC. Group B streptococcal neonatal infections in Rio Grande do Sul, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo.
2001;43(5):243-6.

15.Calil R, Millen FC, Souza SN, Andrade EAPP, Marba STM. Doença por Streptococcus do grupo B: casuística da Unidade neonatal
do CAISM/UNICAMP – 1995-2000. Anais do 5o Congresso Latino-Americano de Perinatologia; 2000 mês dias; Rio de Janeiro,
Brasil. Cidade: Editora; 2000.

16.Chen KT, Puopolo KM, Eichenwald EC, Onderdonk AB, Lieberman E. No increase in rates of early-onset neona- tal sepsis by
antibiotic-resistant group B Streptococcus in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(4):116771.

17.Kenyon S, Blocklehurst P, Blackburn A, Taylor DJ. Antenatal screening and intrapartum management of Group B streptococcus
in the UK. BJOG. 2004;111(3):226-30.

18. CDC. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Revised Guidelines from CDC, 2010. MMWR 2010; 59, RR-10.
“Se…
Se eu pudesse deixar algum presente a
você, deixaria aceso o sentimento de
amar a vida dos seres humanos.
A consciência de aprender tudo o que foi
ensinado pelo tempo afora...
Lembraria os erros que foram cometidos
para que não mais se repetissem.
A capacidade de escolher novos rumos.
Deixaria para você, se pudesse, o respeito
àquilo que é indispensável: Além do pão,
o trabalho. Além do trabalho, a ação.
E, quando tudo mais faltasse, um
segredo: O de buscar no interior de si
mesmo a resposta e a força para
encontrar a saída.“
Mahatma Gandhi
OBRIGADA!
Drs. Sanda Lins, Marta Moura, Martha Vieira, Felipe Teixeira, Marília Bahia,
Paulo R. Margotto, Fabiana Márcia, Adriana,Joseleide Castro e Evelyn Mirela(com o seu filho)