SOFRIMENTO
RESPIRATÓRIO DO RECÉMNASCIDO – ASPECTOS
CIRÚRGICOS
Martins, JJM; Souza, JCKS; Salle, JLP
Apresentação: Roberta Souza da
Silva Leão
Unidade de Neonatologia do
HRAS/SES/DF
INTRODUÇÃO
 Principais
causas cirúrgicas de sofrimento
respiratório
 Aspectos
fisiopatológicos, diagnóstico e
conduta geral
PECULIARIDADES
RESPIRATÓRIAS DO RN
 VA com
menor diâmetro
 Respiração predominantemente
diafragmática
 Musculatura intercostal pouco
desenvolvida e costelas horizontalizadas
 Estrutura óssea cartilaginosa
 Reflexo tussígeno pouco desenvolvido
 Superfície respiratória ativa pequena
PECULIARIDADES
RESPIRATÓRIAS DO RN
 Traquéia
curta
 Respirador nasal obrigatório
 Reflexo laríngeo ativo
 Anel cricóide estreito
 Menor número de poros intra-alveolares:
atelectasias
 Necessidades de O2 maiores: 50%
FISIOPATOLOGIA
Adequada
proporção
ventilaçãoproporção
FISIOPATOLOGIA

Restritivo:
Diminuição ventilação -
perfusão

Obstrutivo:
Hipoventilação alveolar
com perfusão normal
AVALIAÇÃO CLÍNICA DO
SOFRIMENTO RESPIRATÓRIO
 Taquipnéia:
> 30irpm
 Dispnéia: TIC, TSC, TSE, BAN, ansiedade
e inquietude, narcose
 Cianose
 Taquicardia
 Estridor
 Cornagem
AVALIAÇÃO CLÍNICA DO
SOFRIMENTO RESPIRATÓRIO
 História
materna
 Poliidrâmnios
 Iodetos, reserpina, sedativos
 Diabete
 Cesárea
 Parto difícil: hipóxia
 Prematuridade
CAUSAS CIRÚRGICAS
RESTRITIVAS
CAUSAS CIRÚRGICAS
RESTRITIVAS
 Pneumotórax
 Pneumomediastino
 Quilotórax
 Cistos
pulmonares congênitos
 Enfisema lobar congênito
 Hérnia diafragmática
 Eventração diafragmática
 Distensão abdominal (líquido, gás ou
tumor)
PNEUMOTÓRAX
↑ pressão intra-alveolar
↓
distensão e ruptura
↓
enfisema intersticial
↓
dissecção até a periferia
pulmonar
↓
bolhas subpleurais
↓
pneumotórax
PNEUMOTÓRAX
 Causas:
 Manobras
de reanimação
 Complicação de patologia pulmonar
 Quadro clínico:
 Sofrimento respiratório
 Hiperressonância
 MV e frêmito ↓ ou abolido
 Ictus desviado
PNEUMOTÓRAX

Raio-X:
 Pulmão colapsado parcial ou totalmente por ar
 Ausência de imagens broncovasculares na zona
de radio-transparência
 Desvio do coração e estruturas mediastinais
 Aumento dos EIC no lado comprometido
 Conduta:
 Oxigenação
 Punção com agulha de grosso calibre
 Drenagem torácica no 2.° espaço intercostal,
linha hemiclavicular
PNEUMOMEDIASTINO

Causas: Mesmas do Dissecção gasosa em direção ao mediastino
pneumotórax
 Quadro Clínico:
 Sintomas respiratórias e
cardíacos secundários a
compressão da traquéia
e grandes vasos
 Engurgitamento venoso
do pescoço
 Bulhas abafadas
 Crepitação na região
cervical e torácica
superior
PNEUMOMEDIASTINO

Raio-X:
 Imagens rádio-transparentes extratraqueais no
mediastino
 Desvio do coração e estruturas mediastinais de acordo
com a maior localização do ar
 Conduta:
 Oxigenação
 Conduta expectante
 Drenagem da fúrcula esternal só em casos extremos
 Punção do pneumomediastino contra-indicada: acúmulo
de ar se faz sob a forma de pequenas bolhas
QUILOTÓRAX

Mais comum efusão pleural dos primeiros dias
de vida
 Fisiopatogenia:
aumento P venosa (parto ou ressuscitação)
↓
ruptura do ducto torácico
↓
acúmulo de linfa na cavidade pleural

Fístulas congênitas podem produzir quilotórax
QUILOTÓRAX











Quadro Clínico
Sinais de SR
Tiragem contra-lateral
Macicez
Ausência ou ↓ MV
Desvio do ictus
↓ do frêmito tóraco-vocal
Raio-X:
Opacificação parcial ou
total do hemitórax
comprometido
Desvio do coração e
estruturas mediastinais
Aumento dos espaços
intercostais no lado
comprometido

Conduta:

Oxigenação

Toracocentese: repetir
caso haja recidiva

Dieta com triglicerideos
de cadeia média

Nutrição parenteral
quando não houver
melhora com as medidas
acima
CISTOS PULMONARES






Anomalia no desenvolvimento do sistema
broncopulmonar
Cisto simples, intraparenquimatoso, multi ou
unilocular
Epitélio de tipo respiratório, de conteúdo gasoso
Comunicando diretamente com a arvore
traqueobrônquica
Poros interalveolares
Mecanismo de distensão do cisto é valvular
CISTOS PULMONARES
Variante da doença cística congênita malformação adenomatóide cística do
pulmão - displasia pulmonar com formação
de cistos e massa hamartomatosa
Causa: Anomalia
congênita de
desenvolvimento
embrionário
Diagnóstico
Diferencial:
Enfisema lobar
congênito
Pneumotórax
Hérnia diafragmática
CISTOS PULMONARES

Quadro Clínico:
 Sinais de SR
 Abaulamento do
hemitórax
 Tiragem
 Hiperressonância
 Diminuição ou ausência
do MV
 Frêmito tóraco-vocal
diminuído
 Ictus desviado

Raio-X:
 área radiotransparente
circular ou oval com
delgada parede cística
 Conduta:
 Oxigenação
 Evitar toracocentese
Toracotomia com excisão
do cisto (lobectomia) e
lobo pulmonar
ENFISEMA LOBAR CONGÊNITO





Distensão lobar enfisematosa de um ou mais
lobos (raro)
Deficiente elasticidade de um lobo ou obstrução
parcial do brônquio
Mecanismo valvular
Lobo enfisematoso: atelectasia lobar ipsilateral,
compressão diafragmática, desvio do coração e
estruturas mediastinais e atelectasia do pulmão
contralateral
Lobo superior esquerdo e lobo médio direito.
ENFISEMA LOBAR CONGÊNITO














Causas
50%: causa desconhecida
25%: insuficiência cartilaginosa brônquica
25%: dobras da mucosa ou obstrução extrínseca
Diagnóstico Diferencial
Pneumotórax hipertensivo
Cistos pulmonares
Hérnia diafragmática
Quadro Clínico
Sinais de SR
Abaulamento do hemitórax comprometido
Hiperressonância
Diminuição ou ausência do MV
Desvio do ictus
ENFISEMA LOBAR CONGÊNITO

Raio-X
 Aumento da radiotransparência no lobo correspondente
 Imagens broncovasculares presentes
 Sombra triangular junto ao bordo inferior da sombra
cardíaca (enfisema do lobo superior) ou no ápice da
cavidade torácica (enfisema do lobo médio)
 Aumento dos espaços intercostais do hemitórax
comprometido



Conduta
Oxigenação
Lobectomia pulmonar
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA





Defeito embriológico na formação do diafragma
com conseqüente entrada de vísceras
abdominais dentro da cavidade torácica
É a mais importante emergência cirúrgica do RN
Normalmente existe uma comunicação entre a
cavidade pleural e a cavidade abdominal até a
10ª semana de vida intra-uterina
Fechamento diafragmático com separação
complementar das duas cavidades
Persiste o canal pleuroperitoneal que permitirá a
migração de estruturas abdominais para dentro
da cavidade torácica
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA

Região póstero-lateral esquerda do diafragma
(forame de Bochdalek)
 Entrada precoce das vísceras abdominais:
compressão do parênquima pulmonar em
desenvolvimento e conseqüente hipoplasia
pulmonar (alto índice de mortalidade)
 Nascimento – deglutir ar – distensão alças
intestinais ou estômago intratorácico –
compressão com desvio das estruturas
mediastinais – atelectasia pulmonar
contralateral
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA












Diagnóstico Diferencial
Pneumatórax
Cistos pulmonares
Enfisema lobar
Quadro Clínico
Sinais de SR
Tórax de atleta (abaulado)
Abdome escavado
Desvio do ictus
Ausência do MV
Ruídos hidro-aéreos intratorácicos (sinal inconstante)
Macicez ou timpanismo se houver distensão de alças
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA







Raio-X
Aspecto de pequenos e múltiplos cistos
Desvio do coração e estruturas mediastinais
Padrão radiológico abdominal com pouco gás
Trânsito intestinal somente em casos duvidosos (alças
intratorácicas)
Conduta
Entubação endotraqueal (não ventilar através de
máscaras)
 Oxigenação
 Correção da acidose
 Cirurgia de urgência (laparotomia com retirada das alsas
intratorácicas e fechamento do defeito)?????
EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA

Elevação anormal de todo ou parte do
hemidiafragma no RN
 Causas
 Congênita (deficiência de muscularização do
diafragma)
 Adquirida (paralisia frênica - trauma de parto)
 Quadro Clínico
 Suporta bem com episódios repetidos de
dispnéia e infecção respiratória
 Sintomas graves de SR, macicez, aumento do
SR após alimentação ou em posição de
Trendelemburg (estômago elevado)
EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA

Raio-X
 Elevação do diafragma
 Desvio do coração e estruturas mediastinais
 Compressão pulmonar ipsilateral nos casos
graves

Conduta
 Oxigenação
 Toracotomia com plicatura diafragmática
DISTENSÃO ABDOMINAL

Ar líquido ou tumor
abdominal
 Compressão
diafragmática e
atelectasia pulmonar
bilateral
 Causas
 Obstrução intestinal
 Atresia de esôfago com
fístula tráqueo-esofágica
distal
 Íleo adinâmico
(septicemia, hemorragia
do SNC)
 Ascite neonatal



Quadro Clinico
Sinais de SR
Abdômen extremamente
distendido
 Diminuição do MV
principalmente
 Sinais característicos de
cada patologia
 Raio-X: elevação das
cúpulas diafragmáticas e
atelectasia das bases
pulmonares
 Conduta
 Oxigenação
 Conduta de acordo com
cada patologia.
CAUSAS CIRÚRGICAS
OBSTRUTIVAS
INTRÍNSECAS





ANOMALIAS CONGÊNITAS
Atresia de coanas (uni ou bilateral)
Síndrome de Pierre –Robin
Laringomalácea
Traqueomalácea
 Epiglote bífida
 Estenoses e diafragmas laríngeos
 Fenda laríngea
 Atresia de esôfago com fístula distal
 TUMORES
 Papilomas
 Cistos
 Hemangiomas
SÍNDROME DE PIERRE-ROBIN

Hipoplasia mandibular
 Fenda palatina
 Glossoptose
 Dificuldade respiratória: alimentação ou posição
em decúbito dorsal
 Patologia autolimitada
 Conduta
 Manter em decúbito ventral
 Nos casos graves: alimentação por sonda
nasogástrica
 Se não houver melhora dos sintomas:
glossopexia
EXTRÍNSECAS

Anomalias congênitas:

Anéis vasculares

Agenesia de costelas

Tumores cervicais:

Higroma cístico

Teratoma congênito

Bócio congenito

Tumores do medlastino:
 Anterior
—Teratomas
—Hiperplasia tímica
 Médio
—Cistos broncogênicos
—Duplicações enterógenas
—Hemangiomas
 Posterior
—Neuroblastomas
—Neurofibromas
—Duplicações enterógenas