Ênfase na Displasia Broncopulmonar
Paulo R. Margotto (ESCS)-DF
www.paulomargotto.com.br , [email protected]
I Congresso Materno-Infantil e Adolescente do Piauí
19 a 22 de agosto de 2008
(Ênfase na Displasia Broncopulmonar)
- O uso do surfactante / A melhora na ventilação mecânica
(VM) : ↓ mortalidade
- A lesão
pulmonar e das vias aéreas: importante morbidade
-Causas:
- Infecção pulmonar sistêmica
- Complicações da VM
- Volutrauma
- Pneumotórax/enfisema intersticial pulmonar
- Lesão traqueal /complicações da entubação
Miller JD, Carlo WA, 2008
-
Volutrauma
- Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de
pressão
↑ marcadores de lesão pulmonar
- Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer
- redução da complacência pulmonar, diminuição da resposta
ao surfactante
- A nível microscópico:
-Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de
proteína
alvéolo com formação de membrana hialina
- Altera a estrutura e função pulmonar
-Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP)
Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD,
Carlo WA ,2008
-Volutrauma
- Estratégias protetoras pulmonares:
-Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de
citocinas no aspirado traqueal
↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a incidência de DBP
Atelectrauma :repetido colapso e re-abertura do alvéolo
- Melhor estratégia: -Adequada PEEP
Para manter a CRF* evitar o atelectrauma)
-Ótimo VC
Para evitar o volutrauma
*Capacidade residual funcional
Miller JD, Carlo WA, 2008
-
Volutrauma
Miller JD, Carlo WA, 2008
Expansibilidade torácica na avaliação do volume
corrente em recém-nascidos prematuros
ventilados
(RN de 30 sem; 1400g)
Ana Sílvia Scavacini, et
Jornal de Pediatria (Rio J.). 2007; 83 (4): 329-334
-Utiliza-se com freqüência a expansibilidade torácica para guiar e
determinar o volume inspirado ótimo.
-Considera-se, empiricamente, a elevação na altura do
esterno de cerca de 1/2cm como expansibilidade adequada
-concordância com o monitor: 65% (experientes) e 23% (baixa
experiência)
-é recomendada a monitorização continua do VC nos prematuros
em VM.
-
Volutrauma
- Mudanças apenas na estratégia ventilatória
(modo ventilatório / VC)
Improvável ↓ significante na incidência de DBP
Doença multifatorial
alto VC
No entanto, evitar:
Volutrauma
Inadequada
Manutenção da
CFR com PEEP
Parece ser uma prática benéfica na
UTI Neonatal
Miller JD, Carlo WA (2008)
Escape de Ar:
(pneumotórax/enfisema intersticial pulmonar
PNEUMOTÓRAX
-Incidência de Pneumotórax: 13% (501- 750g) e 2% (1250 –
1500g): 1990 a 2002
-
-
Pneumotórax nas 1ª 24 h de vida RN < 1500g
-
Morte ou DBP (RR:13,9 – IC:1,7 – 114,6)
Estratégias ventilatórias:
- Ventilação mecânica convencional
-Tempo insp:> 0,5 seg (longo) x curto
Melhor (↑ pneumotórax: 36% x 24% (RR:1,56; IC: 1,24 – 1,97)
estraté
Ventilar com baixa complacência pulmonar com menor
gia
tempo inspiratório. Usamos sempre < 0,4 seg
Kambu ,2004; Powers, 1993
-
Pneumotórax: Fatores de Risco
- Máxima pressão insp 24 hs antes: OR=2,84 (1,6 – 5,4)
- Nº de procedimentos aspiração 8 h antes: RR=1,56 (1,09 –
2,23)
- Baixo peso: OR=19,3 (2,3 – 160,2)
-Ventilação com bolsa e máscara: OR=29 (3,6 – 233,5)
- Deslocamento do tubo endotraqueal: 64% x 18,5% (controles)
- Intervenções clínicas: aspiração, Rx de tórax, reintubação,
compressões torácicas foram associadas com penumotórax
Importante identificar estes RN de risco
Miller JD, Carlo WA, 2008)
Efeito da Aspiração traqueal na pressão arterial e pressão
venosa central
Volpe,1995
 PNEUMOTORAX e Hemorragia Intraventricular (HIV)
 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h
 12 /14 RN com PTX: 86% HIV
PNEUMOTÓRAX
PRESSÃO INTRA-TORÁCICA
D
C
RESISTÊNCIA
VASCULAR PERIFÉRICA
DIMINUI O RETORNO VENOSO
PRESSÃO VENOSA
CENTRAL
VFS ARTÉRIA
CEREBRAL ANTERIOR
PCO2* E ACIDEMIA
FLUXO SANG.MG
CADA mmHg NA PCO2
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
FSC 7- 8%
PA
Margotto,PR
ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL (EPI)
Escape de Ar do alvéolo que fica preso nos espaços intersticiais
do pulmão
Deve ser diferenciado de um broncograma aéreo
(clássico da Doença da Membrana Hialina)
-Incidência: 3 – 5%
-Fator contribuinte para
-Fatores de risco:
Enfisema intersticial pulmonar
DBP
- Alta FiO2, alta pressão média nas vias aéreas, menor Apgar no 1º e 5 º
min, maior dose pré-natal de sulfato de magnésio
-Regressão logística multivariada evidenciou:
-Associação independente entre alta dose de sulfato de magnésio (dose
cumulativa 10 g) pré-natal (OR = 19,8; IC: 1,5 – 2,63)
Mecanism
o
Interação entre citocinas pró-inflamatórias (devido ao trabalho de parto
prematuro) e altas doses de sulfato de magnésio com alterações adversas
específicas no desenvolvimento pulmonar favorecendo o EPI
Verma 2006
Enfisema intersticial pulmonar
- Estudo de Verma et al (2006)
-J Perinatol 2006: 26:197–200
-Característica das crianças
Enfisema intersticial pulmonar
- Estudo de Verma et al (2006)
-Jornal Perinatal 2006, 26: 197 – 200
-Característica das mães
-
Lesão Traqueal:
-- Estenose subglótica: 1 – 2% dos RN entubados
- diâmetro externo do tubo pela idade gestacional > 0,1:
maior incidência,
-Cisto subglótico:
- Ocorre meses após a extubação (ocorreu em 10 de 11
com estenose subglótica)
- Severo desconforto respiratório
- Perfuração traqueal
- Deformidades palatais: ventilação prolongada
- Como minimizar:
- Usar tubos de tamanho adequado, diminuir tentativas de
reintubação ; desmame agressivo da ventilação mecânica
Miller JD, Carlo WA, 2008

A posição do tubo endotraqueal (TET) deve ser
precisa para reduzir a incidência de complicações,
incluindo:
 atelectasias,
 hiperinsuflação do pulmão direito,
 pneumotórax,
 lesão traqueal,
 extubação espontânea ou
 estridor pós-extubação.
 uso de surfactante em apenas um dos pulmões
J Peterson, 2006

1979 - Tochen, para determinar a
profundidade da inserção do TET, descreveu a
equação:
1,17 x peso (Kg) do RN + 5,58

RN com 1 Kg: profundidade do TET = 7 cm
 RN com 2 Kg: profundidade do TET = 8 cm
 RN com 3 Kg: profundidade do TET = 9 cm

Simplificando: 6 + peso do RN (regra aceita
pela AAP/ AHA)
J Peterson, 2006

Contudo não é muito acurada para RN com peso <
750g, posicionando o TET abaixo da posição ideal
(0,3 a 0,93cm abaixo).

Isto pode levar a severas consequências como
maior risco de pneumotórax e subseqüentemente
hemorragia intraventricular.
Recomenda-se colocação do TET em RN de
extremo baixo peso 0,5cm acima da posição
encontrada com a Regra.
J Peterson, 2006
Tamanho do Tubo Endotraqueal
para a Intubação Neonatal Stephen T. Kempley,2008
Tamanho recomendado do tubo endotraqueal pela Iidade gestacional
pós- concepção e peso atual na época da entubação
Tamanho do
Tubo (cm)
Idade gestacional
Peso real (Kg)
Pós-concepção(sem)*
*
Tamanho inicial do tubo endotraqueal que deve ser inserido.
Após a entubação, o tubo deve ser ajustado para que a ponta
fique entre a vértebra T1-T2
(Recomenda-se não mais ser usada a regra 7-8-9 em RN <1000g)
Displasia Broncopulmonar
-Definição: necessidade de O2 aos 28 dias de vida
-Severidade
Graduada de acordo com o suporte respiratório requerido: 36
sem de IGpc em RN < 32 sem ou 56 dias RN > 32 sem
Leve: FiO2 de 0,21
- Moderada: FiO2 entre 0,22 – 0,29
- Severa: FiO2 ≥ 0,30 em CPAP ou em VM
Baraldi E, Filipone M, 2007
Baraldi E, Filipone M,2007
Displasia Broncopulmonar
-
Baraldi E, Filipone M,2007
Displasia Broncopulmonar
- Fator favorito: Ventilação Mecânica (VM) Agravantes: deficiência de surfactante
- Altos VC
- Hiperinsulflação
- O inicio da VM: Chance de lesão pulmonar
- Tórax movimenta muito: volume alto
- Bebê rosado rapidamente: ventilação agressiva
Aceitar PaCO2 de 50 – 55mmHg
Jobe A ,2004
, Ambalavanan, Carlo WA,2006
Nova Displasia X Citocinas pro-inflamatórias
A Corioamnionite: o risco de DBP
a exposição a endotoxina
amadurecimento pulmonar

por efeito direto no trato respiratório
(Corticóide: efeito aditivo)
V.Mecânica: amplifica a resposta pró-inflamatória na DBP
Libera mediadores inflamatórios – Circulação Sistêmica
Lesão Cerebral
Jobe, 2004
;Kallapur, 2006
, Jobe ,2000 , Jobe ,2001 , Jobe ,2002
-
Fator de Risco (vilão): Ventilação Mecânica: 13,4 vezes
-
Inicia a inflamação – ativação de granulócitos e macrófagos
IL – 6 e 8, TNF – α
Parada da septação alveolar e inibição do desenv. vascular
Uso do CPAP precoce: s/início da resposta pró-inflamatória
- Volutrauma
-
-
Atelectrauma
Margotto,2004
;Jobe, 2000, Jobe, 2001, Jobe, 2002,
; van Marter, 2002
Displasia Broncopulmonar
Estratégias Ventilatórias na Prevenção
1.Hipercapnia
permissiva: ventilação menos agressiva
1.
PCO2 45 – 55 mmHg com pH > 7,20 a 7,25
2.
PCO2 > 60 mmHg – risco para hemorragia peri e
intraventricular
Reduziu necessidade ventilatória com 36 sem de IGpc*
(16% x 1% p < 0,01)
Não ↓ a morte e/ou a DBP na IGpC de 36 sem
*IGpc:idade gestacional pós-concepção
Fabres J,2007
;Ambalavanan, Carlo WA,2006
Displasia Broncopulmonar
Permissiva Hipoxemia
-Askie et al, 2003: PSaO2 de 91 – 94% (padrão) x 95 – 98% (alto)
Alta Saturação: -O22 por mais tempo tempo (40 x 18 dias)
-↑ taxa de dependência de O2 na IGpc de 36 sem
- Tin et al (2001): PSaO2 de 88 – 98% x 70 – 90%
- Retinopatia: 4x (grupo alta)
- Dias ventilação: 31 x 13,9 dias
- O2 com 36 sem IGpc: 45%x 17%
- Recomendação:
- Na fase precoce: PSaO2 entre 85- 93%* e PaO2: 40 – 60
mmHg
- Se DBP estabelecida PSaO2 entre 89- 94% e PaO2: 50
mmHg
*reduz taxas de PaO2 >80mmHg
Ambalavanan, Carlo WA,2006; Castillo A, 2008
Displasia Broncopulmonar
Estratégias Ventilatórias e Prevenção
-T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg
- Pressão Inspiratória Máxima (PIM)
-10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar
-movimento da caixa torácica
-ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg
- Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm
- PEEP moderadas: 4 – 5 cm H2O
- É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR;
- O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma
- Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica é
adequado
- Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM, Ambalavanan,Carlo ,2006
Displasia Broncopulmonar
Estratégias Ventilatórias e Prevenção
EXTUBAÇÃO:
-
-
Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.7 (IC 95%:0,6 – 0,8)
- adequada resp. espontânea
- baixas parâmetros: FR= 10-25/min, FiO2 < 40%, PIM: 10 – 18 cm H2O
-
CPAP Nasal /
VNI (ventilação não invasiva)
PEEP: 6;PIM; >2cmH2O
da que estava;TI:0,4seg;FR:
20-25; Fluxo: 8-10L/min;FiO2:
mesma da venti. convenc
1/3 – falha
Ramanalhan, 2008 ;
Schimidt, 2006
Previne falha extubação
; Owen L, 2007
, Owen L, 2008
, Owen L(consulta)
Displasia Broncopulmonar
Estratégias Ventilatórias e Prevenção
-
Uso precoce de CPAP nasal: 610 RN – 25 – 28sem
(Morley, 2008)
- com 28 dias: menos DBP e óbito
-menos dias em ventilação
-menos necessidade de surfactante
- com 36 sem IGpc: sem diferença
-Entubação
– surfactante
CPAP nasal
(Stevens TP,2004) -↓ incidência de VM (RR: 0,70 – IC:0,59 – 0,84)
(Cochrane)
-↑ uso de surfactante (RR:1,59 –IC:1,35-1,88)
- DBP: redução incerta (RR:0,94-IC:0,2-4,35)
Displasia Broncopulmonar
Estratégias Ventilatórias e Prevenção

Uso de esteróide pré-natal

Evitar agressiva ventilação na Sala de Parto

CPAPNasal x NVI: Kugelman A et al
-diminuição da DBP (2% X 17%; RN <1500g: 5% X 33%)
(a favor da NVI)
 Evitar V. Mecânica sempre que possível (principalmente em RN de mães com corioamnionite):
A NÃO INTUBAÇÃO PODE CONSTITUIR MEDIDA PROTETORA
 Surfactante profilático: Usamos em todo RN com peso ao nascer <1250g
▪ extubar para CPAP (>1000g)
▪ < 1000 g: desmame agressivo
▪(PaCO2: 45 – 55 mmHg; PSaO2: 85 – 93%)
 Metilxantinas
Ambalavanan,Carlo ,2006
Courtney, Barringhton, 2007
Obrigado!
[email protected]