Bases da ventilação
pulmonar mecânica
no RN
Jefferson Guimarães
Resende
Unidade de
Neonatologia do
HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
21/5/2008
Transporte de gases
100
10
Transporte de gases
100
10
Mecanismos de aquisição de Volume Corrente
•
Quando inspiramos – o diafragma rebaixa, o gradil costal se
eleva, ampliando o volume da caixa torácica, os pulmões são
tracionados pela pressão negativa gerada e, pela ação da
interdependência, todos os alvéolos são ampliados em seu volume
interno, “aspirando” o ar ambiente.
•
Na VPM – a pressão é ampliada no início da via aérea, fica
maior que a pressão intra-alveolar e, devido a esta diferença
de pressão os gases fluem na direção alveolar.
Mecanismos de expiração do Volume Corrente
• Ao serem distendidos, os alvéolos, com seus tecidos
elásticos, resistem a esta ampliação volumétrica de suas
estruturas;
• O gradil costal por seu peso e posição resiste a alterar
sua posição de repouso;
• O estiramento das fibras musculares do diafragma
tendem a retornar a sua posição original;
Mecanismos de expiração do Volume Corrente
• Desligados os mecanismos que forçam a alteração de
repouso destas estruturas, as forças que os fazem
resistir à saída da posição inercial trazem de volta estas
estruturas à sua posição original, ampliando a pressão
intra-alveolar, o que faz com que os gases fluam em uma
direção expiratória.
Definições
• PIP – pico de pressão inspiratória
• PEEP – pressão positiva em final da
expiração
Ventilação pulmonar mecânica
no RN – objetivos
* facilitar a troca gasosa.
• reduzir o trabalho ventilatório
• evitar dano pulmonar.
Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases
fisiológicas
• Difusão gasosa:
• Aumenta com o aumento da área de troca
• Aumenta com o aumento do gradiente
alvéolo-arterial de O2
• Diminui com o aumento da espessura do
tecido
Ventilação pulmonar mecânica
no RN – bases fisiológicas
• Difusão gasosa:
• depende da solubilidade do gás no liquido
– CO2 20 X maior que O2
• é otimizada pela adequada relação V/Q
VPM no RN – bases
Kirby R e cls Anesthesia & Analgesia...Current Researches Vol 51(6) 1972, 871-5
FAG
FAG (contínuo)
PIP
20
VC
PEEP
5
0
0,3
E se aumentar o FAG?
PIP
20
VC
PEEP
5
0
0,3
Se aumentar o FAG
PIP
20
VC
PEEP
5
0
0,3
FAG
Regra de Ayre = 3 vezes* o VM
*Com ressalvas
Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases
fisiológicas - Volume
•
West JB Fisiologia Respiratória Moderna 3a.Ed Ed.Manole 1990
VPM – Volume Corrente
•
West JB Fisiologia Respiratória Moderna 3a.Ed Ed.Manole 1990
Resende JR, J Pediat (Rio) vol.69(4)1993, 265-8.
VPM – Volume Corrente
• RN 700 gr – volume inspirado + volume do
espaço morto = 7 ml
• 30% EM anatômico = 2,1 ml
• TOT número 2 – agrega EM
Conexão = 2,4 ml + 4 cm de TOT
(Vol=R² (0,1x0,1) x π (3,1416) x 4cm = 0,12 ml )
EMtotal = 2,1+2,4+0,12 = 4,62 ml
Se na VPM estivermos utilizando um VC de 5
ml/kg (3,5 ml), certamente teremos EM>EA
Volume
Corrente
EM agregado
EM anatômico
Espaço alveolar
Fluxo Vs VC Vs T.insp
0
0,3
0
0,3
0
0,3
0
0,3
Fluxo Vs VC Vs mais T.insp
0
0,3
0
0,3
0
0,3
0
0,3
Fluxo Vs T.insp Vs VC
0
0,3
0
0,3
0
0,3
0
0,3
Mais fluxo Vs T.insp Vs VC
0
0,3
0
0,3
0
0,3
0
0,3
Resistência:
Resistência:
60
50
40
FAG 2
FAG 5
FAG 10
FAG 15
30
20
10
0
TOT 2
TOT 2,5
TOT 3
TOT 3,5
Resistência:
R20
PA
PB
Saraiva RA Rev Bras Anestesiol Vol 39 (4) 1989 311-17
Resistência:
R200
PA
PB
Saraiva RA Rev Bras Anestesiol Vol 39 (4) 1989 311-17
Complacência:
∆V
∆P
o
RN Normal – 3 a 6 ml/cmH2O
RN DMH – 0,5 a 1 ml/cmH2O
Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50
Fluxo Vs VC Vs T.insp
0
0,3
0
0,3
0
0,3
0
0,3
E o efeito da complacência ?
Fluxo Vs T.insp Vs menor Complascência
0
0,3
0
0,3
0
0,3
0
0,3
O VC
aumenta
ou
diminui?
Constante de Tempo
Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50
Nicolai T. Pediatric Respiratory Reviews (2006) Jun;7(2):97-102
• Definição: tempo necessário para a pressão
alveolar atingir 63% da pressão proximal
Exemplo: PIP = 20 cmH2O
1 constante de tempo será o tempo gasto até
que a pressão alveolar chegue a 12,6 cmH2O
Depende de que variáveis?
Constante de Tempo
• Definição: tempo necessário para a pressão
alveolar atingir 63% da pressão proximal
Exemplo: PIP = 20 cmH2O
1 constante de tempo será o tempo gasto até
que a pressão alveolar chegue a 12,6 cmH2O
Depende da:
- Complacência
- Resistência da via aérea
Resistência Vs Complacência: Constante de Tempo
Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50
Resistência Vs Complacência:
Constante de Tempo
Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50
Pendelluft
PEEP
VPM: efeitos da PEEP
Naik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001
VPM: efeitos da PEEP
Michna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999
Efeitos da PEEP
Michna e e cls, AJRCCM
Vol 160.pp634-639,1999
Efeitos da PEEP
Michna e e cls, AJRCCM
Vol 160.pp634-639,1999
“Quando relativamente poucos princípios básicos do comportamento
mecânico do sistema respiratório são mantidos em mente, o desafio
de otimizar o suporte ventilatório serão superados, para a maioria
das crianças com insuficiência respiratória”. Thomas Nicolai.
Pediatric Respiratory Reviews (2006) Jun;7(2):97-102
Dúvidas?
VPM no RN - Instalação
Ventiladores ciclados a
tempo – definições de parâmetros
•
•
•
•
•
•
•
Fluxo aferente
FIO2
PIP
PEEP
Freqüência respiratória
Tempo inspiratório
Modo: comandado, assisto/controlado,
SIMV, CPAP
Parâmetros iniciais de ventilação
• Recuperação
fácil
• PIP 20
• PEEP 5
• FR 40
• T.insp. 0,30
• Abordagem
complicada; PIP
na reanimação
• PIP 25
• PEEP 5
• FR 60
• T.insp. 0,30
VPM no RN
• Objetivos
• PSat 87 a 95 %
• PaO2 = 50 a 70 mmHg
• PaCO2 = 40 a 60 mmHg hipercapnia permissiva;
• Volume Corrente = 5 ml/Kg
VPM no RN
• CMV - ciclos controlados exclusivos e ciclos
espontâneos.
• CPAP - ciclos espontâneos exclusivos.
• SIMV - ciclos assistidos e espontâneos;
eventualmente controlados; um em cada janela
de tempo.
• A/C - ciclos assistidos; eventualmente
controlados; nunca espontâneos.
Ações para reduzir CO2
• CO2
•
•
é conseqüência de VM
(VM=VC(-EM)XFR)
FR até certo limite; cuidados com AC
EM:
- reduzir conexões, melhorar perfusão,TGI
Ações para reduzir CO2 - Exercícios
•
VM
(VM = VC (-EM) X FR)
•
Volume Corrente:
•
PIP Pode não adiantar!
•
PEEP Cuidado, pode piorar!
Ações para reduzir CO2 - Exercícios
•
•
Volume Corrente:
•
T.Insp Cuidado, pode piorar!
•
TOT
•
Fluxo Cuidado, pode piorar!
Ações para reduzir CO2
• Posição prona
• Melhorar perfusão
Ações para aumentar a PaO2 - Exercícios
•
•
•
•
•
MAP:
PIP. Pode não adiantar!
PEEP Cuidado, pode piorar!
T.insp. Cuidado, pode piorar!
Resistência: fluxo, TOT,
secreções
VPM no RN
• Ações para aumentar a PaO2:
• Posição prona
• Perfusão
Desmame total:
•
•
•
•
•
•
•
•
SIMV 20
PIP = 10-15 cmH2O (VC = 5 ml/kg)
PEEP - Rx de tórax
FiO2 < 30%
Avalie a mecânica ventilatória
CPAPN/VNI
Aminofilina
Suspender Fentanyl
VPM no RN – bases fisiológicas
• É preciso conhecer a estrutura e a
função do pulmão do RN, incluindo o
prematuro, como os volumes pulmonares
se comportam em seu interior, como o
fluxo aéreo trafega dentro das vias
aéreas, incluindo suas dificuldades, e as
estratégias que devem ser utilizadas para
tirar o melhor proveito desse
conhecimento, tanto para melhorar as
trocas gasosas quanto para reduzir a
lesão tecidual.
VPM no RN-concluindo
• É essencial:
- conhecer a doença
- conhecer os
equipamentos
- observar o paciente
- ser cuidadoso(a)
- debater caso a caso
Exercícios
Modalidade/
parâmetros
FR backup
FR RN
PIP
PEEP
T.Insp
Fluxo
PaO2
pH/PaCO2
CMV
20
60
25
5
0.5
10 L
80
7.01/75
Assisto/Co
ntrolada
20
60
25
5
0.5
10 L
80
7.01/75
SIMV
20
60
25
5
0.5
10 L
80
7.01/75
UtiNeo-HMIB/FHDF
VM=VC(-EM)xFR