Hipotermia terapêutica na encefalopatia hipóxico-isquêmica: convulsões eletrográficas e
evidência da lesão pela ressonância magnética
Therapeutic Hypothermia in Neonatal Hypoxic Ischemic
Encephalopathy: Electrographic Seizures and Magnetic Resonance
Imaging Evidence of Injury
Preethi Srinivasakumar, John Zempel, Michael Wallendorf,
Russell Lawrence,Terrie Inder, and Amit Mathur
J Pediatr 2013 (August);163:465-70
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 28 de novembro de 2013
Realizado por Paulo R. Margotto
INTRODUÇÃO
 Crises convulsivas neonatais estão associadas com um aumento da
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incidência de lesão cerebral e atraso do neurodesenvolvimento
Entre 20% e 50% dos recém-nascidos com crises convulsivas
experimentar mais tarde epilepsia.
Aproximadamente 50% - 75% das convulsões neonatais em recémnascidos a termo são atribuíveis a encefalopatia hipóxico-isquêmica
(EHI).
O uso da videomonitorização eletrográfica constitui o padrão ouro para
identificar e quantificar as convulsões
Também o delineamento da natureza e extensão das lesões cerebrais
nestes RN é importante é importante para o manuseio clínico e
prognóstico e isto é melhor obtido com o uso da ressonância magnética
INTRODUÇÃO
 O uso terapêutico de hipotermia moderada no tratamento de
neonatos com EHI está aumentando.
 Uma meta-análise de três estudos, incluindo 767 recémnascidos mostrou que a hipotermia terapêutica moderada
em recém-nascidos com EHI foi associada consistentemente
com redução nas taxas de mortalidade e comprometimento
neurológico aos 18 meses.
 Há também evidência que liga a hipotermia terapêutica com
menor lesão cerebral, avaliada por ressonância magnética.
 Os dados sobre o impacto da hipotermia terapêutica sobre as
convulsões nos RN com HIE neonatal são limitados
OBJETIVO DO ESTUDO
 O presente estudo avaliou o impacto da
hipotermia terapêutica nas convulsões
eletrográficas em recém-nascidos com EHI
moderada a grave,estratificada pela gravidade
da apresentação da EHI, assim como pelas
convulsões eletrográficas e pela presença e
severidade de lesões cerebrais avaliadas pelo
ressonância magnética
Critérios para hipotermia terapêutica
 Após a instituição da hipotermia terapêutica em 2008, os
critérios de elegibilidade para hipotermia terapêutica foram
expandidas para incluir todos os seguintes recém-nascidos:≥:
36 semanas de idade gestacional ao nascimento, moderada a
grave EHI9 com ou sem convulsões, e qualquer um dos
seguintes: Apgar <5 com 10 minutos, ressuscitação
prolongada no momento do nascimento (por exemplo,
compressões torácicas e / ou intubação ou ventilação com
máscara por 10 minutos), a acidose grave (pH <7,1) em
sangue de cordão ou gasometria dentro de 1 hora de nascido
ou déficit de base (> 12 mmol / L) no cordão ou sangue do
recém-nascido dentro de 1 hora após o nascimento
RESULTADOS
 69 recém-nascidos com EHI moderada ou grave foram registrados
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prospectivamente, incluindo 51 que receberam hipotermia
terapêutica (idade gestacional de 39 semanas±2 e 18 que não (idade
gestacional de 38semanas±2).
A duração média de monitoramento de vídeo-EEG foi maior no grupo com
hipotermia terapêutica(72 ± 34 horas 48± 34 horas;p =0.01).
O grupo da hipotermia terapêutica teve menor gravidade de convulsão
eletrográfica após o controle da lesão, avaliada pela ressonância magnética (p
= 0.003).
Uma redução gravidade da convulsão foi observada em recém-nascidos com
EHI moderada (p=0.0001), mas não nos pacientes com EHI grave (p =0,08).
Entre os recém-nascidos com lesões avaliadas pela ressonância magnética, a
gravidade da convulsão foi menor naqueles com lesão leve (p=0.0004) e
moderada (p=0.02) , mas não em pacientes com lesões graves (p=0.090)
DISCUSSÃO
 Este estudo apoia o relato de Low et al17 a respeito da associação entre
a hipotermia terapêutica e uma diminuição da gravidade da convulsão
eletrográfica em recém-nascidos com modera EHI, mas não EHI grave
 Os achados presentes demonstram ainda que esta redução é limitada a
crianças lesões leves a moderados e não nas crianças com graves lesões,
avaliadas pela ressonância magnética
 Os benefício a longo prazo com a redução das crises convulsivas com a
hipotermia terapêutica permanece ainda não esclarecido.
 Em um modelo animal, Wirrell et al18 mostraram que as convulsões
associadas a EHI aumentam a morte celular neuronal, no entanto, eles
subsequentemente relataram que esta morte de células neuronais em
seu modelo ocorreu no contexto do cérebro exposto a maiores
temperaturas nos animais com convulsões
DISCUSSÃO
 Em outros modelos animais a hipotermia terapêutica tem
sido associada com reduções tanto da duração20 como na
amplitude21 das convulsões eletrográficas
 Estudos realizados em recém-nascidos humanos com HIE
também sugeriram que a severidade e a duração das
convulsões estão associados de forma independente com a
lesão cerebral2,22.
DISCUSSÃO
 Os dados sobre os potenciais mecanismos dos efeitos anticonvulsivos da hipotermia
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são limitados. .
Num modelo de rato com isquemia cerebral, hipotermia inibiu a produção de
glutamato citotóxico23 que pode suprimir a atividade convulsiva. A hipotermia
também pode inibir a injúria oxidativa , atenuando a fase secundária da lesão
neuronal, quando as convulsões ocorrem com maior probabilidade .
Além disto, pouco se conhece sobre as interações potenciais entre antiepiléptico e
hipotermia na EHI.
Barks et al 25relataram que administração de fenobarbital aumenta a neuroproteção
oferecida por hipotermia terapêutica num modelo animal com EHI.
A hipotermia é também conhecido para prolongar a meia-vida do fenobarbital26
embora a monitorização dos fármacos neste presente estudo não demonstrou
nenhuma diferença entre os dois grupos de estudo.
DISCUSSÃO
 A observação clínica e monitoramento do aEEG são conhecidos por
subestimar as convulsões. Ensaios clínicos anteriores de hipotermia
terapêutica usaram dados clínico27 e ou monitoramento do aEEG8 e
nenhum deles incluiu a gravação de vídeo-EEG.
 O aEEG tem uma capacidade limitada para detectar
 convulsões curtas, convulsões que não se generalizam e convulsões de
baixa voltagem7.
 No presente estudo, foi utilizado a videomonitorização eletrográficas
das convulsões
DISCUSSÃO
 Em subanálise, os autores detectaram que a gravidade da convulsão foi reduzida
nos recém-nascidos com EHI sob hipotermia em apenas naqueles com EHI
moderada mas não naqueles com EHI grave, tal como demonstrou Low et al17.
 5 dos 12 recém-nascidos com EHI grave que foram submetidos a hipotermia
terapêutica tiveram status epilepticus subclínico e todos os 5recém-nascidos
tiveram lesão cerebral grave como avaliada pela ressonância magnética.
O estado de mal epiléptico resultante da grave e extensa lesão cerebral
nestes neonatos provavelmente não irá responder prontamente
aos medicamentos anticonvulsivantes ou hipotermia.
 A metanálise dos dados de três ensaios de hipotermia8 mostrou
que o desfecho primário de morte e incapacidade aos 18 meses foi
significativamente reduzido pelo resfriamento em recém-nascidos
com EHI moderada, mas não naqueles com EHI grave.
DISCUSSÃO
 Em contraste, Simbruner et al30 relataram que a hipotermia é
fortemente neuroprotetora mesmo em EHI grave.
 Assim, embora a hipotermia terapêutica não pode reduzir
significativamente a gravidade das convulsões eletrográficas em
recém-nascidos com EHI grave, pode ter benefícios além dos
efeitos mediados pelas convulsões.
 Dados de seguimento longitudinais de neurodesenvolvimento
são necessários para analisar esta questão com mais
profundidade.
DISCUSSÃO
 A duração do monitoramento de vídeo-EEG foi significativamente
maior no grupo da hipotermia terapêutica em comparação ao grupo da
não hipotermia terapêutico, porque esta monitorização foi continuada
durante o período de reaquecimento.
 Assim houve mais uma oportunidade para capturar ataques convulsivos
eletrográficos em no grupo da hipotermia terapêutica.
 Mesmo com o maior tempo de monitorização, o grupo de hipotermia
terapêutica teve significativamente menor gravidade da convulsão em
relação ao grupo da não hipotermia terapêutica, fortalecendo ainda mais
os resultados do presente estudo.
CONCLUSÃO
 Os resultados do presente estudo resultados demonstram
que a hipotermia terapêutica associa-se com a redução da
gravidade das convulsões eletrográficas em recém-nascidos
com EHI moderada, mas não naqueles com EHI severa e em
recém-nascidos com lesão cerebral leve a moderada, mas não
nos recém-nascidos com graves lesões cerebrais mostradas
pela ressonância
ABSTRACT