DOENÇA CELÍACA
João Batista (R1)
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Orientadora: Dra. Yanna
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 13/7/2010
DOENÇA CELÍACA
Enteropatia crônica do intestino delgado, desencadeada
pelo glúten (trigo, centeio, cevada),
 Resposta auto-imune em indivíduos geneticamente
susceptíveis, levando à má-absorção.
 Anemia, deficiência de vitaminas, osteoporose e
alterações neurológicas.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Sinais e Sintomas Típicos











Distensão abdominal
Dor abdominal
Anorexia
Fezes claras, volumosas e viscosas
Diarréia crônica
Flatulência
Retardo do crescimento
Perda muscular
Esteatorreia
Vômitos
Perda de peso
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
oSinais











e sintomas atípicos:
Alopécia areata
Anemia por deficiência de
ferro
Estomatite
Artrite
Mudanças comportamentais
Ataxia cerebelar
Fadiga crônica
Constipação
Hipoplasia do esmalte
dentário
Dermatite herpetiforme
Epilepsia











DRGE
Esteatose hepática
Infertilidade, abortos de
repetição
Hipertransaminasemia
isolada
Puberdade tardia
Mielopatia
Obesidade
Osteoporose/Osteopenia
Neuropatia periférica
Dor abdominal recorrente
B aixa estatura
INTRODUÇÃO

Doença Celíaca (DC) é a intolerância alimentar mais
comum na população ocidental.

Descrições mais antigas no Século 1 e 2.

Em 1887 crianças com sintomas característicos foram
tratadas com restrição dietética.
PROTEÍNAS PATOGÊNICAS




Gluten (gliadina e glutenina): trigo;
Hordeinas: cevada;
Secalinas: centeio;
Proteínas ricas em prolina que dificultam a ação de
petidases e geram fragmentos de aproximadamente 50
aminoácidos.
FATORES GENÉTICOS






HLA-DQ2: alelos HLA-DQB1*0201 ou *0202, que
codifica a cadeia β, e HLA-DQA1*05, que codifica a
cadeia α;
HLA-DQ8: cadeia β e cadeia α codificadas por HLADQB1*0302 e HLA-DQA1*03, respectivamente;
Estão presentes em 90
à 95% dos celíacos;
Não atuam como fatores
isolados;
Risco proporcional à
expressividade dos genes;
Alta afinidade a antígenos
ricos em prolina.
HLA-DQ2
TRANSGLUTAMINASE






Elevadas concentrações em indivíduos com doença celíaca;
Enzima cálcio dependente liberada durante agressão da
mucosa intestinal;
Função de reparar e juntar proteínas através da ligação
entre resíduos de glutamina e lisina;
Na ausência de lisina pode deaminar a glutamina,
formando ácido glutâmico;
Torna os peptídeos mais compatíveis com o sítio de ligação
dos receptores das células apresentadoras de antígenos
(CPH de classe II);
Tal processo não é essencial na patogenese em crianças;
IMUNOPATOGÊNESE



Não se sabe ainda se os ainticorpos específicos
para transglutaminase, encontrados em altos
níveis em indivíduos com doença ativa, estão
envolvidos na patogênese das lesões.
Linfócitos T CD4+ com diversas linhagens, cada
uma específica para determinado peptídeo;
O IFN-γ é um dos principais responsável pelo
dano tecidual da resposta, produzido na reação
tipo Th1;
IMUNOPATOGÊNESE
A
sensibilização necessita de certos
fatores desencadeantes:
Aumento a permeabilidade da mucosa;
 Pré-ativação de células apresentadoras
de antígenos;
 Produção de transglutaminase

IMUNOPATOGÊNESE



Fase 1:
 Degradação do “gluten” em peptídeos menores;
 Passagem através da mucosa alterada (lesão por
processo infeccioso/inflamatório, aumento da
permeabilidade);
 Atuação da transglutaminase;
 Captação pela célula apresentadora de antígeno,
Fase 2:
 Reconhecimento pelo receptor da célula T CD4+
específica;
 Proliferação clonal e ativação de macrófagos;
Fase 3:
 Liberação de IFN-γ e outras citocinas responsáveis pelo
processo de lesão tecidual.
IMUNOPATOGÊNESE
IMUNOPATOGENIA
A liberação de IL-15 leva a ativação de células CD8+
com atividade citotóxica;
 Após a ativação, linfócitos intra-epiteliais podem
adquirir características típicas de células NK,
independentes da regulação de células T CD4+, e
atuar ativamente na destruição do epitélio reagindo
contra moléculas liberadas no estresse tecidual;
 Peptídeos aminoterminais de gliadinas-α vem sendo
apontados como responsáveis por ativar linfócitos
intra-epiteliais e células dendríticas a produzir IL15.
 Tais condições estão associadas ao desenvolvimento
de doença celíaca refratária e linfoma de células T

EPIDEMIOLOGIA

Antes de 1970 prevalência estimada de 0,03%

Atualmente: 1% (0,5 – 1,26%);

Novos métodos diagnósticos;

Influência de fatores ambientais.
EPIDEMIOLOGIA

Desenvolvimento dos métodos diagnósticos e
programas de triagem:
 Em 1970: EDA e biópsia
 Em 1980:
 HLA DQ2;
 Programas de triagem.


Critérios clínicos: manifestações típicas, atípicas, mínimas ou extraintestinais
Em 1990:
 HLA DQ8
 Desenvolvimento
de testes sorológicos
específicos

Subdiagnóstico: Paciente diagnosticado 1:5,5 a
1:10 pacientes não diagnosticados
EPIDEMIOLOGIA
 Fatores de risco ambientais:

Alimentação infantil:
Introdução abrupta do glúten após suspenso o
aleitamento materno aos 6 meses triplicou
prevalência de DC, quando comparado às crianças
em que foi introduzido gradualmente, na vigência de
aleitamento materno;
 Crianças cuja introdução de glúten ocorre:
 Durante AM: manifestações típicas (49%) e
atípicas (51%);
 Após AM: sintomas típicos (90%).

EPIDEMIOLOGIA
 Fatores

de risco ambientais:
Infecções
Adenovírus tipo 12: controverso;
 Influência do HCV: bem documentado;
 Rotavírus: fator de risco para DC;
 Campylobacter jejuni, Giardia lamblia,
Enterovírus.


Condições sócio-econômicas

Piores condições: efeito protetor contra contra
o desencadeamento da DC;
 Variações na flora do TGI, infecções e dieta.
EPIDEMIOLOGIA

Fatores de risco genéticos:

Genes HLA (moléculas de HLA classe II)
HLA-DQ2 (90%)
 Homozigose p/ os genes que codificam HLA-DQ2  complicações
da DC (DCR e EALCT); risco de 40% p/ desenvolver DC
 HLA-DQ8
• Peptídeos de gliadina deaminados têm afinidade por moléculas de
HLA-DQ2 e DQ8.

•
Genes não HLA
EPIDEMIOLOGIA

Distribuição por população:

HLA-DQ2: Europa Ocidental (20-30% da população branca), Norte e
Oeste da África, Oriente Médio e Ásia central;

HLA-DQ8: América Latina e Norte da Europa;

Prevalência mais alta de DC: Saharawi de origem árabe que vivem na
Argélia (5,6%);

Rara em japoneses e chineses.

No Brasil: 0,15% em adultos.
EPIDEMIOLOGIA

Grupos de risco

Pacientes com manifestações clínicas ou com doenças extraintestinais associadas a DC - 1:56

Parentes de 1º. Grau - 1:22

Parentes de 2º. Grau - 1:39

Crianças com sintomas de DC - 1:25

Adultos com sintomas de DC – 1:68
EPIDEMIOLOGIA

Sexo:
Feminino 2 a 3:1 Masculino
 Acima dos 60 anos: prodomina sexo masculino


Idade:
Infância (Prevalência: 0,31 a 0,9%)
 Adultos (Prevalência: 1 a 2% Europa; 0,4 a 0,95% EUA)
 Diagnóstico tardio:

4ª. Década de vida (sexo feminino)
 5ª. Década de vida (sexo masculino)

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Sinais e Sintomas Típicos
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
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
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
Distensão abdominal
Dor abdominal
Anorexia
Fezes claras, volumosas e viscosas
Diarréia crônica
Flatulência
Retardo do crescimento
Perda muscular
Esteatorreia
Vômitos
Perda de peso
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
oSinais
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









e sintomas atípicos:
Alopécia areata
Anemia por deficiência de
ferro
Estomatite
Artrite
Mudanças comportamentais
Ataxia cerebelar
Fadiga crônica
Constipação
Hipoplasia do esmalte
dentário
Dermatite herpetiforme
Epilepsia











DRGE
Esteatose hepática
Infertilidade, abortos de
repetição
Hipertransaminasemia
isolada
Puberdade tardia
Mielopatia
Obesidade
Osteoporose/Osteopenia
Neuropatia periférica
Dor abdominal recorrente
B aixa estatura
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Doenças Associadas








Doença de Addison
Gastrite atrófica
Hepatite auto-imune
Pituitarismo autoimune
Tireoidite auto-imune
Doença de Behcet
Dermatomiosite
Artrite inflamatória









Miastenia gravis
Cirrose biliar primária
Colangite esclerosante
primária
Psoríase
Síndrome de Sjogren
Diabetes melitus tipo 1
Vitiligo
Síndrome de Down
Síndrome de Turner
APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Forma Clássica:






Forma Atípica



Alterações arquiteturais do intestino delgado e sintomas intestinais menores;
Sinais e sintomas extra-intestinais (Osteoporose, neuropatia periférica, anemia
e infertilidade).
Forma latente





reconhecida como doença da infância:
Diarréia, esteatorréia e perda de peso;
6 a 18 meses de vida;
Atrofia vilositária;
Sintomas típicos de má-absorção.
HLA DQ2 e/ou DQ8;
Arquitetura normal da mucosa intestinal;
Sorologia positiva;
Manifestações mais tardias.
Forma silenciosa



Alterações da mucosa intestinal
Sorologia positiva
Aparentemente assintomático.
DIAGNÓSTICO
Doença Celíaca?
Forte suspeita clínica
Suspeita clínica moderada ou
baixa
IgA TTG/EMA
Se IgA
IgG TTG/EMA
Biópsia
TTG/EMA
Positivo
Negativo
Atrofia
vilositária
Marsh I/II
Normal
DC provável
DC não
excluída
DC improvável
Dieta isenta
de glúten
Repetir biópsia
periodicamente
Outros exames
ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA

Classificação de Marsh
Marsh 0: mucosa normal
 Marsh I: linfocitose intraepitelial
 Marsh II: linfocitose intraepitelial + hiperplasia de criptas
 Marsh III: linfocitose intraepitelial + hiperplasia de criptas
+ atrofia vilositária

ANÁLISE SOROLÓGICA E GENÉTICA






EMA e TTG : mais sensíveis e específicos;
AGA: só é mais sensível em crianças menores de 2 anos;
Testes contra peptídeos de gliadina deaminados em estudo;
Se deficiência de IgA colher TTG/EMA IgG;
Sorologia negativa não afasta possível desenvolvimento de
DC posteriormente;
HLA:

HLA DQ2/DQ8



40% são saudáveis;
diagnóstico improvável se ausentes;
Sociedade alemã de DC recomenda TTG-IgA de 2/2 anos em adultos e
de 5/5 anos em crianças geneticamente susceptíveis.
TRATAMENTO
Exclusão

do glúten da dieta!
Reposição de ferro, cálcio e vitaminas.
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS

Redução da exposição ao glúten

Manipulação ou seleção de componentes da dieta
Modificação de cereais
 Neutralizadores de gliadina polimérica

Degradação enzimática do glúten
 Inibição da permeabilidade intestinal



Inibicão à Zonulina
Modulação da resposta imune
Reduz atividade imune adaptativa
 Reduz a inflamação- Il 10

COMPLICAÇÕES

DC REFRATÁRIA:




Permanência do quadro após 12 meses de dieta sem glutem;
Mais comum em pessoas acima de 50 anos e com
diagnóstico tardio.
Maior incidência de malinidades nesse grupo.
EALT (enteropatia associada a linfoma de células T):
Comum na doença refratária (50%).
 Prognóstico ruim.

BIBLIOGRAFIA


Tack, G J et al. The spectrum of celiac disease:
epidemiology, clinical aspects e treatment. Nat Rev,
Gastroenterol. Hepatol. 2010;7(4):204-213.
Kagnoff, M F.Celiac disease: pathogenesis of a model
immunogenetic disease. J Clin Investig, Rev Series. 2003.