A RTI GO
OUTUBRO | 2015
DOENÇA CELÍACA
Diagnóstico Laboratorial
A doença celíaca é uma doença inflamatória
crônica, causada por uma resposta inflamatória
desenvolvida pelo sistema imune do paciente.
A patologia envolve o intestino delgado, embora
sintomas sistêmicos ocorram frequentemente.
Esta resposta inflamatória leva a uma expansão de
linfócitos intraepiteliais, hipertrofia críptica e atrofia
dos vilus do intestino delgado.
O início da resposta imune requer uma
predisposição genética e uma exposição
ambiental específica. O fator ambiental corre pela
ingestão do glúten, um componente primário do
trigo, e proteínas relacionadas à cevada e centeio.
Muito da susceptibilidade genética para a doença
celíaca está associada aos alelos específicos do
complexo antígeno de leucócitos humano,
HLA-DQ� e HLA-DQ�.
Embora a doença celíaca tenha um componente
genético, nem todos o genes envolvidos tem sido
completamente definidos. Aproximadamente, ��%
dos familiares de primeiro grau dos indivíduos
afetados serão diagnosticados com essa doença.
A apresentação clássica da doença celíaca, a
qual é atribuída ao dano do intestino delgado,
inclui diarreia frequente, que pode ou não ser
acompanhada de dor abdominal.
Embora fortemente sugestiva de uma desordem
gastrointestinal, este sintoma pode ocorrer em
menos de ��% dos pacientes com doença
celíaca. Pacientes adultos, particularmente
aqueles, com doença de longa duração, podem
apresentar sintomas de má nutrição, incluindo
anemia por deficiência de ferro e osteoporose,
enquanto crianças podem apresentar problemas
no desenvolvimento. Outras manifestações
clínicas mais sistêmicas incluem sintomas
dermatológicos, neurológicos e reumatológicos.
Algumas anormalidades laboratoriais encontradas
em pacientes com doença celíaca, que podem ser
clinicamente silenciosas são: hipocalcemia, hipertransaminasemia e várias deficiências vitamínicas.
ALTERAÇÕES CLÍNICO/LABORATORIAIS
De maneira geral, pacientes com doença celíaca
podem apresentar-se com alguma(s) das diversas
condições clínicas abaixo relacionadas.
GASTROINTESTINAIS: diarreia, dor abdominal,
inchaço, constipação, intolerância secundária à
lactose, vômitos (especialmente a noite), esteatorreia.
SISTÊMICOS: perda de peso, osteoporose
/osteomalácia, fadiga, anemia, artralgia, sintomas
neurológicos (ataxia, neuropatia periférica e
demência), falha no desenvolvimento, atraso da
puberdade e redução da fertilidade.
ANORMALIDADES LABORATORIAIS: deficiência de
ferro, anemia (microcítica, macrocítica ou
dismórficas), esfregaço sanguíneo com corpos de
Howell jolly (hipoesplenismo), deficiência de cobre e
zinco, deficiência de folato, deficiência de vitaminas
(E, K, e/ou D), hipertransaminasemia, hipoproteinemia
e hipocalcemia.
DISFUNÇÕES CLÁSSICAS ASSOCIADAS:
deficiência seletiva de IgA, doenças autoimunes,
diabetes tipo I, doença tireoidiana autoimune, cirrose
biliar primária, hepatite crônica autoimune, Síndrome
de Sjogren, lupus, dermatite herpetiforme e colite
microscópica.
Usualmente, a deficiência de IgA não é
clinicamente significativa, porém, seu reconhecimento
na avaliação diagnóstica é importante porque muitos
testes de anticorpos específicos usados para
diagnosticar a doença celíaca, detectam anticorpos
do isotipo IgA.
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OUTUBRO | 2015
Doença Celíaca
PATOGÊNESE DA DOENÇA CELÍACA
Embora muitos avanços foram feitos no
conhecimento da doença celíaca, os cientistas ainda
não elucidaram completamente sua patogênese. O
que é sabido é que quando indivíduos ingerem
alimentos contendo trigo, cevada ou centeio, a
digestão da proteína glúten é incompleta.
A fração solúvel em etanol do glúten, chamada
gliadina, resiste à digestão. Acredita-se que esta
fração contenha o peptídeo imunodominante
responsável pelo início da resposta inflamatória.
Indivíduos com a predisposição genética para a
doença, apresentam na superfície das células as
moléculas HLA-DQ� e/ou HLA-DQ�. Essas moléculas
de HLA podem se ligar ao peptídeo gliadina, porém,
uma deamidação da glutamina pela transglutaminase
tecidual (TTG) aumenta essa interação. A TTG
converte os resíduos de glutamina neutros em
resíduos glutamatos carregados negativamente.
O peptídeo gliadina deamidado carregado
negativamente tem aumentada interação com as
moléculas HLA-DQ� e HLA-DQ�. Este complexo
HLA/peptídeo então interage com os receptores das
células T sobre as células T CD�, provavelmente
iniciando a resposta inflamatória. As células T CD�
interagem com as células B para induzir a produção
de anticorpos e com outros linfócitos para iniciar a
secreção de citocinas e atividade citotóxica. Isto
contribui para a atrofia do intestino delgado, que é
característica da doença celíaca.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
A avaliação laboratorial, particularmente a
sorologia, e algumas vezes a tipagem HLA, tem um
papel importante no diagnóstico da doença celíaca.
Os anticorpos primários associados à esta patologia,
são anticorpos anti-TTG, anti-gliadina deamidada
(DGA) e anti-endomísio (EMA), com testes disponíveis
para isotipos IgG e IgA.
O EMA foi um dos primeiros anticorpos associados
à doença celíaca e tem esse nome porque ele
reconhece um antígeno no endomísio; o tecido
conectivo que envolve as fibras do músculo liso.
Posteriormente, os pesquisadores identificaram o
antígeno alvo específico dos EMA como TTG e então
desenvolveram imunoensaios específicos para
anticorpos contra o TTG. O terceiro anticorpo
associado com a doença celíaca, DGA, reconhece
um antígeno relacionado ao glúten da dieta e
responsável por iniciar a inflamação na doença
celíaca.
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Os primeiros testes para DGA identificavam
anticorpos contra peptídeos não modificados da
gliadina. Uma vez que a deamidação da gliadina
parece resultar em um antígeno mais relevante
clinicamente, a nova geração de ensaios para
anticorpos gliadina tem substituído os peptídeos não
modificados da gliadina pela gliadina deamidada.
Numerosos estudos tem avaliado a sensibilidade e
especificidade dos vários testes sorológicos para
doença celíaca. Anticorpos EMA e TTG do isotipo IgA
são comparáveis, embora exista alguma variação
dependendo da metodologia específica e população
estudada. Ambos anticorpos tem geralmente
especificidade acima de ��% e sensibilidade acima
de ��%. Já os ensaios para anticorpos contra gliadina
não modificada são menos sensíveis,
aproximadamente ��% e especificidade entre �� e
��%. Os ensaios que detectam anticorpos contra
gliadina deamidada são significativamente melhores
que aqueles que usam a gliadina não modificada.
Estudos recentes concluíram que embora não
exista diferença na especificidade, TTGIgA é mais
sensível (��%) que DGA-IgA (��%).
Pesquisadores estudaram também a utilidade
clínica dos ensaios para anticorpos isotipo IgG no
diagnóstico da doença celíaca. De maneira geral, os
ensaios IgG são consideravelmente menos sensíveis,
geralmente em torno de ��%. Porém, em casos de
pacientes com deficiência de IgA, os testes EMA-IgG
e TTG-IgG mostram especificidade acima de ��%. Por
outro lado, embora os ensaios DGA-IgA sejam
ligeiramente menos sensíveis do que os ensaios
TTG-IgA, DGA-IgA parece ser mais sensível que
TTG-IgG. Como a sensibilidade dos testes DGA-IgG
são inferiores a dos ensaios isotipos IgA, os ensaios
IgG deveriam ser usados apenas para pacientes que
são deficientes de IgA.
Outro teste usado para doença celíaca é a tipagem
de HLA. O alelo HLA-DQ� é encontrado em �� a ��%
dos indivíduos com doença celíaca, o restante � a
��% possui o alelo HLA-DQ�.
Devido à prevalência de deficiência de IgA em
pacientes com doença celíaca, a primeira avaliação
deveria ser a determinação dos níveis totais de IgA.
Se os níveis de IgA estão dentro da normalidade, o
próximo passo, devido à especificidade e
sensibilidade, seria dosar os anticorpos TTG-IgA. Se o
resultado cair na faixaindeterminada ou equivocada,
pode-se utilizar os testes DGA-IgA e EMA-IgA.
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Doença Celíaca
Resultados positivos devem ser confirmados através
da biópsia do intestino delgado. Para indivíduos com
baixa, porém detectável concentração de IgA,
deve-se utilizar TTG e DGA de ambos os isotipos IgA
e IgG. Já pacientes que não tem IgA total detectável,
testar TTG e DGA, porém somente do isotipo IgG.
Importante lembrar que sorologia negativa não
exclui completamente a possibilidade de doença
celíaca. Para alguns pacientes, isto pode refletir o
curso natural da condição, uma vez que pacientes
com sintomas clínicos discretos e atrofia parcial dos
vilus, podem ter concentração de anticorpos mais
baixa ou serem completamente soro negativos.
Em outros casos, a sorologia negativa pode ser
devido ao inicio da dieta livre de glúten antes dos
testes, o que reduz a resposta inflamatória,
consequentemente diminuindo a produção de
anticorpos.
Alternativamente, se a sorologia é negativa, e a
doença celíaca é fortemente suspeitada devido à
apresentação clínica ou uma história familiar, o
paciente deverá ser testado para tipagem de HLA.
Embora um resultado positivo de tipagem não seja
diagnóstico, a ausência dos alelos DQ� e DQ� exclui
a doença celíaca e previne biópsia desnecessária.
Para um diagnóstico correto, além dos exames
laboratoriais, várias condições devem ser levadas em
consideração como: cenário clínico específico
incluindo história familiar positiva, adoção de dieta
livre de glúten e condições de comorbidade relevante.
Maiores informações, favor contactar-nos.
Atenciosamente
Laboratório Humberto Abrão
Referências:
Green PHR and Cellier C. Celiac disease. New Engl J Med
����;���:����-��.
Rostom A, Dube C, Cranney A, Saloojee N, et al. The diagnostic
accuracy of serologictests for celiac disease: a systematic review.
Gastro ����;���:S��-��.
Lewis NR and Scott BB.Meta-analysis: deamidated gliadin peptide
antibody and tissue transglutaminase antibody compared as screening
tests for celiac disease. AlimentPharmacol Ther ����;��:��-��.
Clinical Laboratory News, September ����: Volume ��, Number �.
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