REVISÃO
Roberta Tallarico
Interna – ESCS/SES/DF
• Doença crônica: intolerância permanente
ao glúten
• Nomes:
- Espru celíaco
- Espru não-tropical
- Enteropatia sensível ao glúten
Revisão: Doença celíaca
• Epidemiologia
- Raça: mais presente em brancos
- Genética: HLA DQ
- Fatores de risco:
. Imunodeficientes em IgA e condições auto-imunes
. Síndrome de Down
. Parentes de 1° grau de celíacos
. Infecção prévia por Adenovírus (?)
- Freqüência:
. Europa - 1:1.000 nascidos vivos
. Brasil - 3:2045 doadores de sangue
Revisão: Doença celíaca
• Fisiopatologia
- Glúten: complexo protéico com duas frações
. Glutenina (insolúvel): inócua
. Gliadina (solúvel): fração tóxica
- Absorção do glúten:
Trigo, centeio,
cevada aveia
Ação imunológica?
(complexo AG-AC)
Glúten
E±
Gliadina
E+
Normal
Lesão da
mucosa
Jejunoileal
Gliadina liga-se
aminoácidos
EAção direta?
Revisão: Doença celíaca
• Fisiopatologia
- Lesão da mucosa
Jejunoileal
. Mucosa plana, recortada
ou normal
. Enterite difusa (atrofia
acentuada ou perda total
das vilosidades)
. Epitélio superficial:
- degeneração vacuolar,
- perda das bordas- em- escova das microvilosidades
- aumento de linfócitos intra-epiteliais
Revisão: Doença celíaca
• Quadro Clínico
- Varia muito entre os doentes
- Forma Clássica
. Ocorre até os 5 anos de idade
. Diarréia crônica, irritabilidade,
má evolução pondero-estatural,
aumento do volume abdominal
Revisão: Doença celíaca
• Quadro Clínico
- Outras formas clínicas
Manifestação monossintomática
. Constipação
. Aftas de repetição e
. Infertilidade
. Manifestações neurológicas
. Anorexia,
(epilepsia, calcificações
. Vômitos,
intracranianas bilaterais,
. Distensão abdominal
ataxias e neuropatias
. Baixa estatura,
periféricas)
. Edema,
. Osteoporose,
. Hipoplasia do esmalte
dentário,
Revisão: Doença celíaca
• Diagnóstico
- História do paciente
. Presença de glúten na dieta
. Antecedentes familiares
- Não retirar o glúten da dieta do paciente antes
de ser confirmado o diagnóstico
. Marcadores histológicos e sorológicos são
dependentes da presença de glúten na dieta
Revisão: Doença celíaca
• Diagnóstico
- Crianças menores que 2 anos de idade
. Dosar anticopos antigliadina da classe IgA e IgG
. Teste de anticorpos antiendomísio da classe IgA
(IgA-EMA)
. Se ambos forem negativos ou duvidosos fazer
teste de anticorpo antitransglutaminase (IgA-tTG)
. Se algum teste der positivo indicar biópsia de
intestino delgado
. Ideal: desafio com glúten (1a 2 anos após DSG)
Revisão: Doença celíaca
• Diagnóstico
- Crianças maiores que 2 anos de idade e adultos
. Teste de anticorpos antiendomísio da classe IgA
(IgA-EMA)
. Se positivo, indicar biópsia de intestino
delgado
. Se resultado for negativo ou duvidoso fazer
teste de anticorpo antitransglutaminase
(IgA-tTG)
. Deficientes de IgA sérica (IgA< 5 mg/dL):
dosar anticopos antigliadina da classe IgG
Revisão: Doença celíaca
• Diagnóstico
- Classificação Histológica da Biópsia Jejuno/duodenal
. Marsh I:
Tipo Infiltrativo: vilosidades de tamanho normal,
criptas em número normal e
linfócitos intra-epiteliais
. Marsh II:
Tipo Hiperplásico: vilosidades de tamanho normal,
hiperplasia de criptas e
linfócitos intra-epiteliais
. Marsh III:
Tipo Destrutivo: atrofia vilositária parcial ou total,
hiperplasia de criptas e
linfócitos intra-epiteliais
Revisão: Doença celíaca
Mucosa jejunal: mostra vilosidades grossas e cortada
ocupam menos da metade da altura da mucosa.
Mucosa duodenal, delimitada pela muscular da
mucosa à baixo. Não se reconhecem as
vilosidades. As criptas, alongadas, dão ao
conjunto arquitetura similar a do intestino
grosso. A lâmina própria aparece escura na sua
porção superior pelo denso infiltrado linfocitário
Revisão: Doença celíaca
• Tratamento
- Dieta livre de glúten
• Prognótico
- Bom: pacientes que aderem à dieta livre de
glúten morrem por causas não
relacionadas à Doença Celíaca (DC)
- Obs: DC parece aumentar em até 2 vezes o
risco de doença maligna dos que
desenvolvem, 50% tem diagnóstico de
linfomas intestinais
Clube de Revista
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
(Antiendomysial antibody detection in biopsy culture allows
avoidance of gluten challenge in celiac children)
Bonamico M, Sabbatella L, et al (University of
Rome, Italy)
JPGN 2005;40:165-169
Roberta Teixeira Tallarico
Interna: 01/0072-ESCS/SES/DF
Brasília, 24 de agosto de 2005.
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Introdução
. A DC (doença celíaca) é uma
enteropatia dependente de glúten
. A freqüência da DC tem aumentado nos
últimos anos em muitos países da Europa
e nos E.U.A.
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Introdução
- Protocolos da Sociedade Européia Pediátrica de
Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição
(ESPGHAN):
. 1° Protocolo: para diagnosticar DC em crianças
era preciso realizar 3 biópsias de intestino
(1ª com DCG, 2ª com DSG e a 3ª após desafio com
glúten)
. Atualmente: desafio com glúten está limitado às
crianças diagnosticadas com DC antes dos 2 anos
de idade
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Introdução
- Validação dos marcadores sorológicos
na DC
. Anticorpo Antiendomísio (EMA)
. Anticorpo Antitransglutaminase
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• TESTE DE IMUNOFLUORESCÊNCIA
- Utilizado para pesquisa de anticorpos
- Baseia-se na capacidade das moléculas de
anticorpo se ligarem covalentemente a
fluorocromos sem perder sua reatividade
específica com o antígeno.
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Teste de Imunofluorescência Indireta
- A sensibilidade dos testes de imunofluorescência é
limitada ao nível de fluorescência detectável pelo olho
humano; por isso, o teste de imunofluorescência indireta
tem sido empregado para amplificar o sinal e aumentar a
sensibilidade.
Para a Pesquisa de Anticorpos
- Antígenos padronizados são fixados a lâminas de
vidro.
- O soro do paciente é diluído, colocado sobre o
antígeno e incubado para permitir a formação do
complexo antígeno-anticorpo.
- Após lavagens, a preparação é incubada com o
conjugado fluorescente e, se houver anticorpo no soro, o
conjugado reage com o anticorpo específico para o
antígeno
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
- Dificuldades encontradas no desafio com glúten:
. Alguns pacientes se tornam sintomáticos logo no
início
. Em algumas crianças a recaída histológica demora
a ocorrer o que aumenta o risco de queixas clínicas
(doenças auto-imunes, efeitos psicológicos
colaterais ou afetam o pico de crescimento durante
a puberdade)
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
- Cultura orgânica na investigação de DC
. Estudos recentes provaram que a ativação
imunológica dependente de glúten da DC é
reproduzível in vitro
. Outro estudo mostrou se possível induzir a
produção in vitro de EMA por células da
mucosa do intestino delgado na
presença de Gliadina.
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
- Objetivo do estudo:
. Usar um sistema in vitro de desafio com
Gliadina para se ter certeza de que é possível
predizer uma recaída clinica e histológica
que aconteceria in vivo após o desafio com
glúten, mas, sem a necessidade de submeter a
criança celíaca ao desafio com glúten in vivo
ou à 3ª biópsia de mucosa intestinal.
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Pacientes e Métodos
- Pacientes no total: 112
. Submetidos a endoscopia alta
. Divididos em dois grupos por critérios clínicos
Grupo 1: N=32 (crianças e adolescentes com DC)
Grupo 2: N=80 (grupo controle)
. Todos os pacientes tinham níveis séricos de IgA
normal
. Os pacientes e pais do menores de idade
assinaram o termo de consentimento
. O estudo obedeceu a declaração de Helsinki
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Pacientes e Métodos
Grupo I
. 32 crianças e adolescentes
- 15 homens e 17 mulheres
. Idade: Média - 9,2 anos
Intervalo de idade - 5,4 a 19 anos
. Dividido em 2 subgrupos
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Pacientes e Métodos
Subgrupos
a) 8 crianças com diagnóstico segundo protocolo da
ESPGHAN e mantidos pro 11 anos em DSG
- Submetidos a desafio com glúten para confirmar
diagnóstico
- Ofereceu-se aos pacientes a opção do desafio in
vitro com Gliadina
- Níveis séricos de EMA estavam negativos no momento
da endoscopia utilizada para obter amostra de
tecido para teste in vitro
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em
Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de
Glúten em Crianças Celíacas
• Pacientes e Métodos
Grupo 1
b) 24 crianças foram submetidas ao desafio com glúten
seguindo o protocolo de ESPGHAN
- 15 por causa da idade (<2 anos no momento da biópsia)
- 9 por terem resultado de biópsia incerto
- Todos que tiveram EMA negativo em DSG (dieta sem
glúten), foram submetidos a biópsia e desafio de Gliadina in
vitro
- Todos foram submetido a desafio com glúten in vivo com
avaliação sérica de EMA mensalmente e biópsia quando
EMA era positivo e estava em DCG por 3 meses no mínimo
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Pacientes e Métodos
Grupo 2
. 10 crianças (4 homens/ 6 mulheres)
Idade: Média – 10,2 anos
Intervalo de idade - 4 a 16 anos
. 70 adultos (32 homens e 38 mulheres)
Idade: Média – 36,5 anos
Intervalo de idade - 24 a 68 anos
. Todos submetidos à endoscopia por doença do refluxo
gastroesofágico (2 crianças e 41 adultos), dor abdominal crônica
de origem orgânica, gastrite por H. Pylori (6 crianças e 29
adultos) e crescimento retardado (2 crianças)
. Todos apresentaram arquitetura normal de intestino delgado e
tiveram EMA negativo
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Pacientes e Métodos
- Biópsia: realizada por endoscopia
- Cultura do material biopsiado:
. Análise morfométrica (5 amostras)
. Cultura em meio com Gliadina (1 amostra)
. Cultura em meio sem Gliadina (1 amostra)
- Detecção de EMA
. IgA-EMA: medido em níveis séricos e nas culturas de
todos os pacientes
. IgG1-EMA: medido em pacientes com IgA-EMA negativo
. Método: imunofluorescência indireta lido por dois
examinadores não informados sobre a condição das
amostras com nível de concordância de 98,8%.
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Resultados
- Desafio de Gliadina in vitro
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Resultados
- Desafio de Glúten in vitro
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Resultados
- Análise Histológica e Morfológica
. Grupo 1 (N=32):
# 27 tinham arquitetura normal do intestino delgado
# 1 tinha aumento do número de linfócitos intraepiteliais (Marsh I)
# 4 tinham pequena redução na relação altura das
vilosidades /profundidade das criptas , <3:1
(Marsh II)
OBS: as 5 crianças com alterações histológicas e as 11 com
arquitetura da mucosa duodenal normal foram EMA
positivo em material de cultura sem Gliadina
# 15 fizeram a 3ª biópsia depois do desafio com
glúten in vivo, 13 com Marsh III e 2 com atrofia de
vilosidade parcial
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
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Crianças Celíacas
• Resultados
- Análise Histológica e Morfológica
. Grupo 2 (N=80):
# Todos tiveram arquitetura da mucosa duodenal
normal
# Constatou-se ausência de qualquer patologia
inflamatória de mucosa de intestino delgado nesses
pacientes
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Discussão
• Anticorpos antiendomisiais são considerados marcadores
da DC pela sua grande sensibilidade e especificidade:
. Marcador para DC de alta sensibilidade (84 % a 97%)
e alta especificidade (98% a 100%)
. Estudos têm demonstrado que há detecção de EMA
somente em sobrenadantes de mucosa de intestino
delgado de pacientes com DC
. Isso sugere que EMAs são produzidos após desafio
com Gliadina in vitro pela mucosa do intestino
delgado de pacientes com DC tratados
Sensibilidade e Especificidade
SENSIBILIDADE: reconhecer os verdadeiro-positivos
ESPECIFICIDADE: poder de distinguir os verdadeiro-negativos
T+
T-
D
ND
a
b
Sensibilidade =
a
a+c
c
d
d
Especificidade =
b+d
Probabilidades Condicionais e
Testes diagnósticos
• Valor Preditivo Positivo:
- Probabilidade de existir a doença, dado
que o teste foi positivo.
• Valor Preditivo Negativo:
- Probabilidade de não existir a doença,
dado que o teste foi negativo.
Valor Preditivo Positivo e
Negativo
a
b
a
VPP + =
a+b
c
d
VPP - =
d
c+d
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• Discussão
. Este trabalho confirma a sensibilidade do
sistema de cultura in vitro
. Muitos pacientes em remissão clínica de DC
por 1 ou mais anos tiveram EMA positivo em
sobrenadantes, explicado pelo não
cumprimento restrito de DSG
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Discussão
. Sistema de cultura in vitro pode ser arma útil
na detecção de transgressões dietéticas dos
pacientes com DC antes da doença reaparecer
seja histológica, sérica ou clinicamente.
. EMA não foi achado em nenhum paciente do
grupo controle (Grupo 2)
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Crianças Celíacas
• Discussão
. Desafio de Gliadina in vitro é capaz de
reproduzir os resultados do desafio com
Glúten in vivo
. Esse método pode muito bem reduzir a
necessidade de se usar o desafio de glúten in
vivo sem risco de errar o diagnóstico em uma
minoria de pacientes
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Discussão
. Se o teste in vitro for negativo é preciso
utilizar o in vivo com biópsia intestinal
. O teste in vitro evita que os pacientes
apresentem sintomas clínicos
indesejáveis
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Discussão
. Recentemente relataram que a DC pode ocorre em
adultos e crianças sem a presença de IgA-EMA,
mas com presença de IgG1- EMA (este estudo
confirma esse dado)
. Todos pacientes com DC com IgA-EMA negativo
tiveram IgG1-EMA positivo, sendo assim deve-se
utilizar os dois marcadores para diagnosticar DC
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Discussão
. Dados da pesquisa mostram que biópsia
dos pacientes com DC produzem EMA
durante cultura in vitro, podendo este
método ser usado sempre que houver
dúvida no diagnóstico
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Conclusões
. O sistema in vitro pode reduzir a
necessidade de se usar a prova com
Glúten in vivo em crianças nas
quais a cultura é positiva
Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura
de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em
Crianças Celíacas
• Conclusões
. A cultura in vitro é preferível porque
não leva a sintomatologia clínica ou
efeitos colaterais psicológicos, não
interferindo pico de crescimento
dos adolescentes durante a
puberdade