CASO CLÍNICO: ASMA BRÔNQUICA
Paula Fernandes Oliveira (6º Ano)
Coordenação: Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
www.paulomargtto.com.br
Brasília, 4 de maio de 2012
HISTÓRIA CLÍNICA

Identificação:


feminino, 3 anos e 9 meses, branca, natural de
Brasília-DF e procedente de São Sebastião
Queixa Principal:

“Tosse há 5 dias”
HDA

Mãe refere que paciente iniciou quadro de tosse
seca associada a hiporexia há 4 dias. Evoluiu há
3 dias com febre de 39°C com padrão
intermitente ao uso de paracetamol. Há 2 dias
apresentou dispneia leve e piora da febre
chegando a 42°C (sic). Apresentou há 1 dia
episódio único de fezes líquidas sem muco,
sangue ou pus. Hoje apresentou tosse emetizante
(episódio único), piora da dispneia com
persistência da febre.
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
Gestação sem intercorrências
 Nasceu de parto normal, a termo (41 semanas) no
HRAS
 Peso ao nascer: 2895g, PC:33cm, Est.:48cm
APGAR: 9/10
 Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses
 DNPM adequado
 Calendário vacinal atualizado

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Internação prévia há aproximadamente 1 ano e
meio devido a pneumonia.
 Relata história de “chiado no peito” com primeiro
episódio aos 3 meses. Mãe não sabe informar
quantos episódios (refere mais do que 5) , todos
sem necessidade de internação. Não faz uso de
medicação contínua.
 Nega outras comorbidades, alergias, cirurgias,
trauma e transfusões.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Mãe, 34 anos, hígida
 Pai, 26 anos, hígido
 Irmã, 10 anos, hígida
 Irmã, 6 anos, cardiopatia congênita corrigida
 Irmão, 2 anos, hígido
 Nega doenças familiares

HÁBITOS DE VIDA
Reside em casa de alvenaria com mãe e irmãs.
Residência com água encanada, energia elétrica,
asfalto e esgoto.
 Refere mofo em casa. Nega cortinas, tapetes e
carpetes.
 Nega contato com animais domésticos.
 Frequenta casa do pai sem problemas. Madrasta
é tabagista.
 Alimentação saudável
 Frequenta creche onde mãe trabalha.

EXAME FÍSICO
BEG, corada, cianótica, anictérica, afebril ao
toque, hidratada, ativa e reativa, taquidispneica,
dormindo.
 Pele sem alterações.
 Oroscopia sem alterações.
 ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros, FC: 128 bpm.

EXAME FÍSICO
AR: MV reduzido em base E, com sibilos difusos.
TSC moderada. FR: 60 irpm. SATO2 96%.
 ABD: Plano, RHA +, flácido, indolor, sem
visceromegalias, timpanismo predominante,
Traube livre.
 EXT: bem perfundidas, sem edema.

EXAMES COMPLEMENTARES

HEMOGRAMA COMPLETO



Material: Sangue
***** Eritrograma *****



Hemácias:

Hemoglobina: 12,4 g/dL
4,61 x106/uL (4,50 - 5,50)

Hematócrito: 36,4 %
VCM: 79,0 fl
(12,3 - 14,0)
(28,0 - 42,0)
HCM: 26,9 pg
(12,0 - 17,0)


***** Leucograma *****



Leucócitos:
5,9
x103/uL (6,0 - 17,0)

%



103/uL
_________________________________________
Neutrófilos Totais: 76,0 %

Promielocitos:

Mielocitos:

Metamielocitos:

Bastonetes:

Segmentados:
(30,0 - 54,0) 4,5
0,0 %
0,0 %
(0,0 - 0,0)
0,0 %

Basofilos:

Monocitos:
7,0 %

Linfocitos:
17,0 %
0,0 %
(0,0 - 0,0)
0,0
(0,0 - 4,0)
71,0 %
Eosinofilos:
0,0
(0,0 - 0,0)
5,0 %

(1,6 - 8,4)
0,0
0,0 %
0,3
(0,0 - 0,0)
(0,0 - 0,7)
(30,0 - 50,0) 4,2
(1,0 - 5,0)
(0,0 - 3,0)
0,0
0,0
(2,0 - 10,0)
0,4
(40,0 - 70,0) 1,0
(1,6 - 7,7)
(0,0 - 0,8)
(0,0 - 0,4)
(0,1 - 1,4)
(3,0 - 10,0)



Plaquetas: 220 x103/uL

MPV: 7,0 fl
(150 - 450)
(7,2 - 11,0)



Morfologia Hemácias.: Anisocitose (+)


(28,0 - 30,0)
CHCM: 34,1 g/dL (33,0 - 37,0)
RDW: 14,8 %

(75,0 - 85,0)
Método: Automatizado e Análise Microscópica
EXAMES COMPLEMENTARES

PROTEÍNA C REATIVA (Quantitativa de
alta sensibilidade)
 Material: Soro



Resultado: 4,40mg/dL
???
CONCLUSÃO

HD


Asma
Evolução
Fez uso de salbutamol, prednisolona e O2
suplementar
 Recebeu alta melhorada, após 4 dias de internação

ASMA
DEFINIÇÃO

“Doença inflamatória crônica das vias aéreas, na
qual muitas células e elementos celulares têm
participação. A inflamação crônica está associada
à hiper-responsividade das vias aéreas, que leva
a episódios recorrentes de sibilos, dispneia,
opressão torácica e tosse, particularmente à noite
ou no início da manhã. Esses episódios são uma
consequência da obstrução ao fluxo aéreo
intrapulmonar generalizada e variável, reversível
espontaneamente ou com tratamento.”
EPIDEMIOLOGIA
Acomete 300 milhões de pessoas no mundo
 Brasil – aproximadamente 20 milhões
 2011 – 160 mil hospitalizações (4ª causa)
 Mortalidade (1998-2007) - 1,52/100.000
 Gastos aumentam conforme gravidade
 25% da renda familiar (paciente da classe menos
favorecida)

FISIOPATOGENIA
Doença inflamatória crônica das vias aéreas
 Ação de células inflamatórias, brônquicas e
mediadores inflamatórios
 Remodelamento das vias aéreas

HISTÓRIA NATURAL
Determinantes pouco compreendidos
 Risco de persistência até idade adulta aumenta
com:

Gravidade da doença
 Presença de atopia
 Tabagismo
 Gênero feminino

HISTÓRIA NATURAL

Critérios utilizados para prever persistência da
sibilância na vida adulta:





Eczema nos 3 primeiros anos de vida
Pai ou mãe com asma
Diagnóstico de rinite nos 3 primeiros anos de vida
Sibilância sem resfriado (virose)
Eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de
parasitose)
DIAGNÓSTICO

Clínico





Dispneia, tosse crônica, sibilância, opressão ou
desconforto torácico
Predomínio à noite ou nas primeiras horas da manhã
Exame físico – inespecífico
Sibilos (indica obstrução ao fluxo aéreo) – pode não
ocorrer em todos pacientes
Confirmação por método objetivo (exceto crianças)
DIAGNÓSTICO

Métodos objetivos

Espirometria
Estabelece diagnóstico, gravidade da obstrução e monitora
curso da doença
 Diagnóstico – redução da relação VEF1/CVF e demonstração
de reversibilidade após broncodilatador
 Intensidade – redução percentual do VEF1
 Espirometria normal não descarta asma (repetir no período
sintomático ou fazer teste provocativo)

DIAGNÓSTICO

Verificação da hiper-responsividade das vias
aéreas





Confirmação diagnóstica nos casos de espirometria
normal ou sem resposta broncodilatadora
significativa
Inalação de substâncias broncoconstritoras
(metacolina, carbacol e histamina)
teste de broncoprovocação por exercício
Alto valor preditivo negativo e alta sensibilidade
Positiva em outras doenças obstrutivas e rinite
DIAGNÓSTICO

Medidas seriadas do PFE (Pico de Fluxo
Expiratório)
Forma mais simples e menos acurada de diagnóstico
 Medida da variação diurna (diferença entre valores
matinais e vespertinos dividida pelo maior valor) de
duas semanas
 Positivas se variação diurna >20%

DIAGNÓSTICO

Medidas do estado alérgico






Planejamento terapêutico
Anamnese cuidadosa + confirmação
Testes cutâneos
Concentrações séricas de IgE
Teste radioalergoabsorvente
Aeroalérgenos mais comuns:
Ácaros, fungos e polens
 Cães, gatos e baratas

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico em crianças menores de cinco anos



Aspectos clínicos – dificuldades de se obter medidas
objetivas
50% - pelo menos um episódio de sibilância (maioria
não desenvolve asma)
Manifestações mais sugestivas:
Episódios frequentes de sibilância (mais de uma vez por
mês)
 Tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã,
provocados por riso ou choro intensos ou exercício físico
 Tosse sem relação evidente com viroses respiratórias
 Presença de atopia, especialmente rinite e dermatite
atópica
 História familiar de asma e atopia
 Boa resposta clínica a β2-agonistas inalatórios, associados
ou não a corticoides orais ou inalatórios

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Crianças menores de cinco anos
Rinossinusite
Doença pulmonar crônica da prematuridade e malformações congênitas
Fibrose cística, bronquiectasias, bronquiolite obliterante pós-infecciosa e discinesia ciliar
Síndromes aspirativas (refluxo gastroesofágico, dist. de deglutição, fístula traqueoesofágica e aspiração de
corpo estranho)
Laringotraqueobroncomalácia, doenças congênitas da laringe e anel vascular
Tuberculose
Cardiopatias
Imunodeficiências
Crianças acima de cinco anos e adultos
Rinossinusite
Síndrome de hiperventilação alveolar e síndrome do pânico
Obstrução da vias aéreas superiores (neoplasia e aspiração de corpo estranho)
Disfunção das cordas vocais
DPOC e outras doenças obstrutivas das vias aéreas inferiores
Doenças difusas do parênquima pulmonar
Insuficiência cardíaca diastólica e sistólica
Doenças da circulação pulmonar (hipertensão e embolia)
CLASSIFICAÇÃO

De acordo com os níveis de controle da asma

Extensão com a qual manifestações estão suprimidas
(espontaneamente ou pelo tratamento)
CLASSIFICAÇÃO

De acordo com a gravidade
Quantidade de medicamento necessária para controle
 Característica intrínseca da doença (altera
lentamente)
 Diferente do controle que depende da adesão ao
tratamento e exposição a fatores desencadeantes
 Excluir outras causas de descontrole (comorbidades e
não adesão)
Leve – baixa intensidade de tratamento (etapa 2)
Moderada – intensidade intermediária (etapa 3)
Grave – alta intensidade (etapas 4 e 5)

COMPONENTES DO CUIDADO DA ASMA
1.
2.
3.
4.
5.
Parceria médico-paciente
Identificação e controle dos fatores de risco
Avaliação, monitoramento e manutenção do
controle da asma
Prevenção e controle de riscos futuros
Consideração de situações especiais no manejo
da asma
PARCERIA MÉDICO-PACIENTE
Objetivo: paciente adquirir conhecimento,
confiança e habilidade para assumir o manejo da
doença.
 Reduz morbidade em adultos e crianças
1.
Educação




2.
Fatores desencadeantes e agravantes
Medicamentos e técnicas adequadas
Execução do plano de ação
Plano de ação escrito e individualizado
PARCERIA MÉDICO-PACIENTE
3. Adesão ao tratamento

50% dos asmáticos em tratamento de longo
prazo não usam suas medicações
regularmente.
Ligadas ao médico
Má identificação dos sintomas e dos agentes desencadeantes
Indicação inadequada de broncodilatadores
Falta de treinamento das técnica inalatórias e de prescrição de medicamentos preventivos
Diversidade nas formas de tratamento
Falta de conhecimento dos consensos
Ligadas ao paciente
Interrupção da medicação na ausência de sintomas
Uso incorreto da medicação inalatória
Dificuldade de compreender esquemas terapêuticos complexos
Suspensão da medicação devido a efeitos indesejáveis
Falha no reconhecimento da exacerbação dos sintomas
IDENTIFICAÇÃO E CONTROLE DOS FATORES
DE RISCO










Tabagismo ativo e passivo
Medicações, alimentos e aditivos
Exposição ocupacional
Ácaros
Pelos de animal doméstico
Baratas
Mofo
Polens e fungos ambientais
Poluição ambiental
Exercício físico
Diferenciar broncoconstrição induzida pelo exercício e
descontrole da doença
• Usar dose de β2-agonista de curta ação antes do início da
atividade se broncoconstrição induzida
• Não devem evitar exercícios (aumenta limiar anaeróbio)
• Nenhuma evidência de superioridade da natação
•
AVALIAR, TRATAR E MANTER O CONTROLE
DA ASMA
Sintomas ocasionais
(duas vezes por
semana ou menos)
de curta duração.
Assintomático entre
esses episódios.
AVALIAR, TRATAR E MANTER O CONTROLE
DA ASMA

Observações
Todos irão iniciar na etapa 2 ou, se estiver muito
assintomático, na etapa 3.
 Medicação de resgate deve ser sempre prescrita.
 β2-agonistas de ação prolongada não são
recomendados para menores de 5 anos.

PREVENÇÃO E CONTROLE DOS RISCOS
FUTUROS
1.
2.
3.
4.
Prevenir instabilidade clínico-funcional: manter
a asma controlada por longos períodos
Prevenir exacerbações da asma
Evitar a perda acelerada da função pulmonar
ao longo dos anos
Minimizar os efeitos colaterais dos tratamentos
utilizados
SITUAÇÕES ESPECIAIS NO MANEJO DA
ASMA
Rinite, rinossinusite e pólipos nasais
 Refluxo gastroesofágico
 Exposição ocupacional
 Gestação e lactação
 Idoso
 Cirurgia
 Obesidade
 Síndrome da apneia obstrutiva do sono
 Estresse, ansiedade, depressão e fatores
psicossociais
 Aspergilose broncopulmonar alérgica
 Medicamentos

MANEJO DAS EXACERBAÇÕES
Deterioração clínica em um período de 5-7 dias
 Causas mais comuns:



Infecções virais, exposição a alérgenos ambientais,
poluição ambiental e exposição ocupacional ou a
drogas
Atendimento inicial:
Avaliação clínica associada a medidas objetivas
 Adulto: espirometria ou PFE
 Crianças e adolescentes: oximetria de pulso

MANEJO DAS EXACERBAÇÕES
Classificação
da
intensidade
das
exacerbações
MANEJO DAS EXACERBAÇÕES
•
•
Exames complementares não são necessários na maior
parte dos casos
Indicações: diagnóstico diferencial, comorbidades e
complicações
MANEJO DAS EXACERBAÇÕES
Oxigenoterapia
 Meta: SpO2 ≥ 92% (para gestantes, pacientes
com doenças cardiovasculares e crianças SpO2
≥ 94-95%
 Brondilatadores de curta ação
 Inalador pressurizado ou nebulização
 Corticoides
 Via oral ou intravenosa – efeito clínico
equivalente

MANEJO DAS EXACERBAÇÕES

Drogas Alternativas

Brometo de ipatrópio


Sulfato de magnésio


Benefícios mais marcantes na abordagem inicial (reduz
necessidade de admissão hospitalar)
Indicado nas exacerbações muito graves, sem resposta ao
tratamento usual
Aminofilina
Não tem indicação no tratamento inicial
 Adjuvante em pacientes muito graves ou em crises
refratárias

MANEJO DAS EXACERBAÇÕES

Conduta na alta
Promover educação do paciente
 Orientar a:

Iniciar ou manter medicação preventiva por via inalatória
 Usar corretamente os dispositivos inalatórios
 Usar prednisona ou prednisolona, salvo exacerbações muito
leves, por 5-10 dias.

Encaminhar para consulta médica em 7 dias ou
programa de educação
 Se exacerbação grave, encaminhar a um especialista
 Considerar introdução do corticóide inalatório ou
ajustar dose

OBRIGADA!