Medidas Laboratoriais do Controle:
onde estamos, para onde vamos?
Marcia MM Pizzichini
Professora de Medicina da UFSC
NUPAIVA – Asthma Research Center
Florianópolis - Brasil
Componentes das doenças das vias
aéreas
Sintomas
Limitação
variável ao
fluxo de ar
INFLAMAÇÃO
Hiperresponsividade
das vias aéreas
Limitação
crônica ao
fluxo de ar
Medidas Laboratoriais de Controle da Asma
Espirometria
Escarro
induzido
Hiperresponsividade
INFLAMOMETRIAON no ar
exalado
Gift from M. Inman
3
Como o controle da asma é avaliado na
prática?

183 médicos

856 pacientes com asma não controlada de
acordo com as diretrizes Canadenses de asma

Médicos e pacientes estabeleceram se a asma
estava controlada.

O controle foi graduado em uma escala de 1
(não controlada) a 5 (bem controlada)
Parâmetros mais comumente usados
para medir controle da asma
GP
100
Pneumologistas
80
Pediatras
60
%
40
20
0
Exacerbação
Dispnéia
PFE
VEF1
Medidas funcionais foram usadas somente em 10%
(VEF1) e 18% (PFE) dos pacientes
5
Boulet et al. Can Resp J 2002
No de Participantes
Percepção de dispnéia durante bronconstrição
35
28
19 19
18
15
13
4
3
0
.5
1
2
3
4
5
6
2
3
>6
Escala de Borg com uma queda de 20% no VEF1
Boulet et al. Chest 1994
Physicians assessment of control
Definição de controle:
médicos vs. pacientes
40% dos médicos
60% pacientes
Consideraram que o
controle da asma era bom
ou muito bom
Patients assessment of control
Boulet et al. Can Resp J 2002
Asthma Control Questionnaire - ACQ
7 perguntas usando uma escala likert de
0 a 6 pontos (nunca- totalmente)
 despertares noturnos por causa da asma
 sintomas de asma ao acordar
 limitação das atividades
 dispnéia
 sibilos
 doses de beta2-agonista de curta duração
 VEF1 pré-broncodilatador, % do predito
JUNIPER et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7
Asthma Control Questionnaire
6.0
Extremamente mal controlado
VPP=88
5.0
n=3421
4.0
3.0
2.0
1.5
1.0
0.75
VPN=85
0
Totalmente controlado
JUNIPER et al Repir Med 2006; 100: 616-21
n=57
No-exacerbtions
n visitas =505
100
75
%
n=148 n=203
Exacerbations
n=107
n=16
n=98
n=14
n=58
n=15
n=54
50
25
0
ACQ score intervals
MM Pizzichini et al, AJCCRM 2005;A922.
%
Sputum eosinophilia
60
40
20
0
ACQ score intervals
0 - 0.5
>0.5 - 1.0
>1.0 - 1.5
>1.5 - 2.0
>2.0 - 2.5
>2.5 - 3.0
>3.0 - 3.5
>3.5 - 4.0
> 4.0
MM Pizzichini et al, AJCCRM 2005;A922.
Pacientes livres do
evento %
100
Eosinófilos no escarro
80
Exacerbação
60
40
20
0
0
4
8
12
16
20
24
28
Tempo até a exacerbação (semanas)
Células
inflamatórias (%)
Pizzichini et al Eur Respir J 1999;13:15-21
75
Escarro induzido basal
p<0.05
50
Não exacerbou
Exacerbações subsequentes
25
0
Eos
Jatakanon et al AJRCCM 2000;161:64-72
Uso da eosinofilia no escarro para guiar o
tratamento da asma
 Desenho: randomizado, controlado, único centro,
duração de 01 ano comparando manejo da asma
guiado pelo diretrizes do BTS ou pela eosinofilia no
escarro (eos < 3%).
 Participantes: 74 asmáticos graves
 Desfecho principal: exacerbações graves de asma
 Visitas mensais até o 4º mês e depois bimensais
 Redução do tratamento se estável por dois meses
no braço do BTS.
Green et al. Lancet 2002; 360:1715-21
120
(cumulative number)
Severe exacerbations
Asthma therapy guided by induced sputum
eosinophils
‡p
BTS guidelines, 37
= 0.01
109, 2.94 exc/pt/yr
100
80
Similar steroid use
60
1660 vs 1705 mcg/day
40
6 asthma admissions
At least 1 exc = 26
Sputum guidelines, 37
20
35, 0.95 exc/pt/yr
0
1 asthma admission
At least 1 exc = 18
0
2
4
6
8
10
12
Time (months)
Green et al. Lancet 2002; 360:1715-21
Exacerbações da asma: contagem das células do
escarro ou desfechos clínicos ?
# exacerbações
Asmáticos
cujo mínimo
tratamento
não havia
sido
estabelecido
Estratégia
Clínica
R
MT
Monthly
visits
Estratégia
do escarro
Visitas a cada 3 meses
# exacerbações
Jayaram et at, ERJ 2006
Celularidade no escarro nas exacerbações
TCC x 106/g
200
Eosinófilos, %
**
Neutrófilos, %
**
100
**
100
75
20
10
50
1.0
2.0
25
0.2
0.1
Eos Non-eos
0
Eos Não-eos
Eos Não-eos
Exacerbações da asma
Número médio de exacerbações
Eosinofílicas
2.0
Não -eosinofílicas
RR = 0.19 (0.04,0.82),
2.0 RR = 0.91 (0.50,1.65),
p = 0.03
1.5
p = 0.75
Exacerbações não eosinofílicas
RRR = 0.72 (0.26,0.90),
não são previníveis
pelas
p= 0.01
1.5
estratégias atuais de tratamento
(clínico e escarro)
1.0
1.0
CS
CS
0.5
0.5
SpS
SpS
0.0
0.0
0
200
400
600
800
0
200
400
Dias a partir da manutenção
600
800
17
Número médio de exacerbações
Exacerbações da asma
Asma muito leve a leve
Asma moderada a grave
2.0 RR = 0.51 (0.29,0.90),
2.0 RR = 0.99 (0.34,2.81),
p = 0.02
p = 0.98
RRR = 0.49 (0.10,0.71)
Quantidade similar
1.5
1.5
de CI
CS
NNT = 41.0
1.0
CS
SpS
0.5
0.5
SpS
0.0
0.0
0
200
400
600
800
0
200
400
600
Dias a partir da manutenção
800
Determinação do Componente Inflamatório das
Doenças das Vias Aéreas através do Escaro
Induzido: Utilização na Prática Clínica (n=151)
INDICAÇÃO
número
%
Monitoração da inflamação na asma
82
54,3
Investigação de tosse crônica
46
30,5
Bronquiectasias
11
7,3
Monitoração da inflamação na DPOC
9
6,0
Bronquite eosinofílica sem asma
2
1,3
Pneumonia de resolução lenta
1
0,7
Conduta Terapêutica de Acordo com o Padrão
do Componente Inflamatório na Asma (n= 82)
Indicação
Conduta
n
%
37
45,1
Corticosteróide oral
8
9,8
Antibiótico
4
4,9
Redução na dose do CI
3
3,7
Melhorar adesão tratamento
3
3,7
27
33,0
Aumento na dose do CI
Asma
Tratamento inalterado
Uso do NO no ar exalado para guiar o
tratamento da asma
 Desenho: randomizado, controlado, único centro,
duração de 01 ano após minimo tratamento
comparando manejo da asma guiado pelo
diretrizes ou pelo NO no ar exalado.
 Participantes: 97 asmáticos
 Desfecho principal: exacerbações asma
Visitas bimensais
 Tratamento guiado por parâmetros clínicos ou
por NO no ar exalado.
Smith et al. N Engl J Med 2005;352:2163-73.
Use of exhaled NO to guide
asthma management (n=97)
Dose de CEI
Exacerbações
Smith et al. N Engl J Med 2005;352:2163-73.
Uso do NO no ar exalado para guiar o
tratamento da asma (n = 108)
Shaw DE al. AJRCCM 2007; 176: 231-7
ONDE ESTAMOS?
Espirometria
e/ou HRV
Inflamometria
Sintomas
+
Beta 2