ASMA NA INFÂNCIA
Universidade Católica de Brasília
Internato em Pediatria
Turma: IWB.
Alunas:
Ana Carolina Pessôa Simões
Giulliane Carvalho Costa
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 4 de junho de 2014
Definição


Doença inflamatória crônica das vias aéreas pulmonares
que leva a uma obstrução episódica do fluxo aéreo.
Hipersensibilidade das vias aéreas a exposições irritantes.

Resposta broncoconstritora exagerada ao estímulo que seria
inóquio em pessoas normais.
Epidemiologia

Problema mundial de saúde.



Quarta causa de hospitalização.


300 milhões de pessoas no mundo;
20 milhões de indivíduos no Brasil.
Asma não controlada é o maior componente relacionado a
utilização dos serviços de saúde, sendo o seu custo direto e
indireto bem superior do que a manutenção de pacientes com
asma controlada.
Os gastos com a asma grave consomem cerca de 25% da
renda de famílias menos favorecidas.
Etiologia


Ainda não foi determinada com certeza.
Exposição ambiental + vulnerabilidade biológica e
genética.



Em indivíduos predispostos → resposta imune a exposição
ambiental comum → inflamação patogênica prolongada e um
reparo aberrante de tecidos lesados nas vias aéreas →
DISFUNÇÃO PULMONAR.
Afeta de forma adversa a diferenciação e crescimento das vias
aéreas que podem se tornar alteradas na vida adulta.
Uma vez desenvolvida a asma, a exposição ambiental
contínua pode piorá-la, levando a persistência da doença
e o risco de exacerbações graves.
Etiologia

GENÉTICA:


> de 22 loci no cromossomo 15;
Loci contendo genes:


Pro-alérgicos;
Pró-inflamatórios (gene da IL-4 no cromossomo 5).
Etiologia

AMBIENTE:




Vírus respiratórios comuns (ex.: VSR; rinovírus, parainfluenza, metapneumovírus
humano), especialmente em idade pré-escolar.
 Características do hospedeiro que afetam a defesa imunológica, a inflamação e
o grau de lesão das vias aéreas pelos patógenos virais.
Alérgenos intradomiciliares (ex.: mofo, poeira e ácaro que podem estar
presentes em tapetes, cortina e bichos de pelúcia).
 Altamente ligados a intensidade e persistência da doença;
 A eliminação dos alérgenos pode levar a resolução dos sintomas.
Poluentes ambientais comuns (ex.: fumaça de cigarro, ozônio e dióxido de
enxofre).
Obs: o ar frio, seco e os odores fortes podem desencadear broncoespasmos
quando as vias aéreas já estiverem irritadas, mas não pioram a inflamação ou a
hiper-sensibilidade das vias aéreas.
Patogênese

A obstrução do fluxo aéreo (estreitamento brônquico
intermitente e reversível):

Constrição brônquica do músculo liso que circunda as luzes
das vias aéreas:


Hipersensibilidade da Musculatura Lisa das Vias Aéreas à numerosas
exposições a desencadeantes (irritantes).
Hipertrofia do músculo liso.
Patogênese

Inflamação:

Infiltrado inflamatório celular e exsudatos distintos por eosinófilos
(principalmente), neutrófilos, monócitos, linfócitos, mastócitos e
basófilos.



Preenchem e obstruem as vias aéreas;
Induzem dano epitelial e descamação na luz das vias aéreas.
Edema das vias aéreas, espessamento da membrana basal, deposição
subepitelial de colágeno, hipertrofia das glândulas mucosas e
hipersecreção de muco.


Linfócitos T auxiliares e outras células imunes → ocitocinas próinflamatórias pró-alérgicas (IL-4, IL-5, IL-13);
Quebra dos processos imunes regulatórios normais (linfócitos T
reguladores que produzem IL-10 e fator de transformação do crescimento
[TGF]-β).

Deprimem a imunidade efetora e a inflamação.
História Natural




Não se sabe ainda ao certo.
Nem a prevenção primária (controle de fatores ambientais)
nem a prevenção secundária (corticóides inalatórios) são
capazes de modificar a progressão da doença em longo prazo
na infância.
O risco de persistência da asma até a idade adulta aumenta
com: a gravidade da doença, a presença de atopia, tabagismo e
o gênero feminino.
Características utilizadas para prever se a persistência da
sibilância recorrente na vida adulta:





Diagnóstico de eczema nos três primeiros anos de vida;
Pai ou mãe com asma;
Diagnóstico de rinite nos três primeiros anos de vida;
Sibilância sem resfriado (virose);
Eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de parasitoses).
Tipos de Asma

Existem três tipos principais de asma na infância:

Sibilância Recorrente:



Asma Crônica:




Pré-escolar;
Desencadeada por infecções virais comuns no trato respiratório.
Associada a alergia que persiste durante a idade escolar e
freqüentemente até a idade adulta.
Hipersensibilidade a poluentes comuns do ar.
Exposições “ocupacionais” (animais domésticos, fazenda).
Asma típica do sexo feminino quando desenvolvem obesidade
e puberdade precoce.

Por volta dos 11 anos.
Diagnóstico

Anamnese e História Clínica:

Sintomas típicos.



Tosse seca intermitente/persistente,;
Pressão no peito;
Dor intermitente não localizada no peito;


Sintomas diurnos:




Limitação das atividades físicas auto-impostas e dificuldade de acompanhar os
colegas em atividades físicas
Fadiga.
Contato com alérgenos/irritantes;
História de outras doenças alérgicas;


Os sintomas respiratórios podem piorar durante a noite, especialmente em
exacerbações prolongadas e pela manhã, com melhora espontânea ou com o
uso de medicações específicas para asma.
Rinite alérgica,
alimentares.
dermatite
História de asma dos pais.
atópica,
conjuntivite
alérgica,
alergias
Diagnóstico

Exame físico:


Muitas vezes assintomáticas no momento da consulta ambulatorial.
Quando sintomáticas:







Tosse seca persistente;
Sibilância:
Fase expiratória prolongada;
↓ MV mais comumente no lobo posterior inferior direito;
Estertores creptantes (ou subcreptantes) e roncos;
Dispnéia e esforço respiratório com retrações supra-esternais e
intercostais, batimento da asa do nariz e uso de musculatura acessória.
Melhora rápida (em 10 minutos) ou convincente dos sintomas com o uso
de broncodilatadores.

Ausência de melhora com o uso desses medicamentos e corticosteróides
inconsiste com asma, pensar em doenças que simulam a asma.
Diagnóstico

Exames Complementares:

Testes de Função Pulmonar:

Espirometria:





Medida objetiva da limitação do fluxo aéreo.
Estabelece o diagnóstico, documenta a gravidade da obstrução e monitora o
curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento.
Crianças > 6 anos (manobra expiratória prolongada forçada).
Quando normal não excluiu asma.
Asma = redução do fluxo aéreo com a expiração e os volumes pulmonares
expiratórios parciais ↓.


Relação VEF1/CVF <0,80 = obstrução significativa do fluxo aéreo.
Valores normais de VEF1 foram determinados baseados na estatura, gênero e raça das
crianças.
 VEF1 <80% (asma moderada) e VEF1 <60% (asma grave);
 Aumento do VEF1 de 12% e 200mL do valor pré-broncodilatador após uso de β2agonista
OU
 Aumento de 200mL de seu valor pré-broncodilatador e 7% do seu valor previsto
após o uso de β2-agonista.
Diagnóstico

Testes de Broncoprovocação:




Pacientes com espirometria normal ou sem resposta
broncodilatadora significativa.
Resultado negativo + indivíduos sintomáticos = exclui asma.
Resultado positivo = avaliar pois outras doenças obstrutivas e rinite
podem levar a esse resultado.
Testes com substâncias químicas:


As vias aéreas dos asmáticos são hiper-responsivas e mais sensíveis à
matacolina, histamina e ao ar frio e seco inalado.
Se correlaciona até certo ponto com a gravidade da asma e a inflamação
das vias aéreas.
Diagnóstico

Testes com Exercícios:


Esforço aeróbio ou corrida por 6-8 minutos;
Identificar crianças com broncoespasmo induzido pelo exercício;


Não asmáticos: aumentam os volumes pulmonares funcionais e melhoram
discretamente (5-10%) o VEF1.
Asmáticos: obstrução do fluxo aéreo.
 VEF1 diminui (15%) durante ou após o exercício.
 O broncoespasmo geralmente se dá após 15 minutos e pode ser resolver
espontaneamente em 30-60 minutos.
Diagnóstico

Medida do Óxido Nítrico Expirado (FEno):



Marcador de inflamação das vias aéreas;
Confirmar diagnóstico e ajustar medicamentos.
Monitorização do Pico de Fluxo Expiratório (PFE);




Simples, barato e de uso domiciliar;
Pacientes que percebem pouco a obstrução do fluxo aéreo →
indicador do controle da asma ou detectar problemas de forma mais
sensível.
Avaliar durante várias semanas o PFE pela manhã e à noite (melhor de
3 tentativas), determinar uma melhor valor pessoal e correlacionar os
valores de PFE a sintomas.
Variação >20% é compatível com asma.
Diagnóstico

Radiologia:

RX de Tórax PA e Perfil:


Geralmente normais;
Achados discretos e inespecíficos de hiperinsuflação:




Identificar anormalidades compatíveis com diagnósticos diferenciais.
TC de Tórax:

Avaliar complicações durante exacerbações de asma:





Retificação do diafragma;
Espessamento peribrônquico.
Atelectasia;
Pneumomediastino;
Pneumotórax.
Identificar anormalidades referentes a diagnósticos diferenciais.
Teste de Alergia:


Avaliação da sensibilidade a alérgenos inalados;
Auxiliam no tratamento e prognóstico.
Diagnóstico Diferencial
Asma Aguda
Definição

Exacerbação do processo patológico crônico, possivelmente
interpretado como resultado da falta de tratamento médico
adequado de controle.


A crise aguda pode e deve ser tratada.
Uma das principais causas de internação no SUS.




Causa grande morbidade.
As taxas de mortalidade aumentaram em crianças e adolescentes, a
despeito do surgimento de potentes fármacos antiinflamatórios de
controle.
Evento comum;
Principais Causas:


Exposição a alérgenos ambientais;
Poluição ambiental.
Diagnóstico


Anamnese:
Questionar sobre a crise atual e a história pregressa da doença


Sucinta e objetiva.
Avaliação adequada da gravidade da crise.


Duração e intensidade dos sintomas de tosse, dispnéia, sibilância e aperto no peito.
Fatores desencadeantes e/ou precipitantes da crise









Infecções respiratória, exposição a alérgenos ou poluentes.
Sintomas sugestivos de processo infecciosos.
Uso prévio de medicações de resgate e horário da última medicação.
Medicações de uso crônico, inclusive medicação antiinflamatória para controle da asma.
Data do último episódio agudo e freqüência de crises agudas (principalmente no último
ano) e de visitas a serviços de urgência.
Necessidade prévia de internação hospitalar.
Internação em UTI, história de entubação e de ventilação mecânica.
Problemas psicológicos e psiquiátricos.
Em casos de insuficiência respiratória aguda ela deve ser realizada em quanto a
criança recebe prontamente o tratamento inicial.
Diagnóstico

Exame Físico:


Nenhum sinal clínico é capaz de predizer isoladamente a gravidade
da crise.
Ectoscopia: avaliação do estado geral da criança e do nível de
consciência.




Crianças em BEG, com expressão tranqüila e confortável → menos
propensas a apresentar crises graves.
Crianças ansiosas, irrequietas ou agitadas → mais propensas a apresentar
crises graves.
Cianose, dificuldade de fala, rebaixamento no nível de consciência →
sinais de falência respiratória iminente.
Retrações;


Retrações subcostal e abdominal → freqüentes.
Retração supraclavicular e contração dos músculos esternomastóideos →
maior grau de obstrução brônquica.
Diagnóstico

Sinais vitais:
Idade


FR (irpm)
FC (bpm)
PAS (mmHg)
Até 2 meses
<60
<160
60 a 105
3 a 11 meses
<50
<140
71 a 110
1 a 4 anos
<40
<120
75 a 105
5 a 8 anos
<25
<110
85 a 115
9 a 12 anos
<20
<100
88 a 125
>12 anos
<15
<100
95 a 135
Bradicardia → sinal de falência respiratória iminente.
Taquipnéia → normalmente observada.
Diagnóstico

Oroscopia:
avaliação
das
(ouvido, garganta e nariz).


vias
aéreas
superiores
70% das crises agudas de asma em crinaças e adolescentes são devido
infecções virais.
Ausculta Respiratória:

Sibilos expiratórios e difusos, tornando-se inspiratórios e expiratórios
em graus mais intensos de obstrução brônquica.


Em situações extremas o fluxo de ar pode ficar tão limitado que os sibilos
podem não ser auscultados.
Ausência de murmúrio vesicular → sinal de falência respiratória
iminente.
Classificação de Gravidade

SatO2 pela Oximetria de Pulso:




Deve ser realizada sempre que possível.
Boa correlação com valores de função pulmonar e níveis de PaO2.
<92 % (especialmente após uso de beta-2-agonista) = crises agudas
mais graves.
Medições de Função Pulmonar:

Espirometria:


Raramente disponível em serviços de urgência.
VEF1 = mais útil na avaliação da crise aguda de asma.




>80% = normal.
60 – 80% = obstrução leve.
41 – 59% = obstrução moderada.
<40% = obstrução grave.
Classificação de Gravidade

Mensuração do Pico de Fluxo Expiratório:



Na prática o mais utilizado na crise aguda.
Menos sensível, porém boa correlação com o VEF1.
Menor custo e mais fácil de ser realizada.

Os valores devem ser comparados com os melhores valores pessoas, ou
quando não disponíveis, com valores previstos para sexo e altura.
Outros Exames Complementares

Poucos são necessários na crise aguda de asma.

Gasometria:

Apenas em crises graves, sem resposta adequada ao tratamento inicial e com baixa
SatO2.



Rx de Tórax:


Indicado apenas em casos refratários ao tratamento medicamentoso apropriado
ou na suspeita de aspiração de corpo estranho, pneumonia, pneumotórax e
pneumomediastino.
Hemograma:

Em casos de febre e suspeita de infecção concomitante.


Crises leves ou moderadas = alcalose respiratória devido taquipnéia.
Crises graves = acidose respiratória por retenção de CO2 mesmo na presença de
taquipnéia.
Obs: na grande maioria das crises agudas temos infecções virais e o uso de
corticoesteróides induz neutrofilia.
Eletrólitos:

Monitorar os níveis séricos em caso de tratamento prolongado, uso de doses altas
de beta-2-agonista e em cardiopatas.
Diagnóstico Diferencial




Aspiração de corpo estranho;
Disfunção de cordas vocais;
Insuficiência cardíaca congestiva;
Malformações vasculares.
Manejo da Asma
Níveis de Controle

Controle: supressão das manifestações
espontaneamente ou devido ao tratamento.


clínicas
Controle das limitações atuais;
Redução de riscos futuros.
Controle das limitações atuais: avaliar as 4 últimas
semanas.

Sintomas, necessidade de medicação de alívio, limitações de
atividade física, intensidade da limitação ao fluxo aéreo.
Níveis de Controle
 Prevenção
dos riscos futuros:
 Reduzir
a instabilidade da asma, as exacerbações, a perda
acelerada da função pulmonar, os efeitos adversos do
tratamento.
Obs: uma exacerbação em qualquer semana é indicativa
de asma não controlada. Qualquer exacerbação indica
necessidade de revisão do esquema de tratamento.
Níveis de Controle
Obs: não aplicável para avaliação do controle da asma em <5 anos.
Classificação de Gravidade


Refere-se à intensidade de tratamento requerido para o
devido controle da doença.
Deve-se sempre lembrar de excluir, antes de classificar a
gravidade da doença, fatores como: comorbidades não
tratadas, uso incorreto do dispositivo inalatório e não
adesão ao tratamento.
Classificação de Gravidade
 Asma leve: para ser bem controlada, necessita de baixa
intensidade de tratamento (etapa 2);
 Asma moderada: necessita de intensidade intermediária
(etapa 3);
 Asma Grave: necessita de alta intensidade de tratamento
(etapas 4 e 5).
Objetivos do Tratamento






Atingir e manter o controle dos sintomas;
Manter as atividades da vida diária normais, incluindo
exercícios;
Manter a função pulmonar normal ou o mais próximo
possível do normal;
Prevenir as exacerbações;
Minimizar os efeitos colaterais das medicações;
Prevenir a mortalidade.
Componentes do Cuidado com a Asma
1) Parceria médico-paciente:
Capacitar e orientar o paciente a respeito da doença e tratamento.
Plano de ação escrito e personalizado
Estimular adesão : uso de pelo menos 80% da dose prescrita.
2) Identificação e controle dos fatores de risco:
Reduzir a exposição à alérgenos e irritantes.
Controlar os fatores capazes de precipitar exacerbações ou piorar
sintomas existentes (Etapa 1).
3) Avaliação, monitoramento e manutenção do controle da
asma:
Tratamento dividido em 5 etapas, cada paciente deve ser alocado em
uma dessas etapas de acordo com o tratamento atual e o nível de
controle.
Etapa 1

Medicação de resgate para alívio dos sintomas:





Promover educação e controle ambiental.
Uso de apenas medicações de alívio para pacientes com
sintomas ocasionais e de curta duração  tosse, sibilo ou
dispnéia duas vezes ou menos por semana.
Paciente assintomático e com função pulmonar normal entre
os episódios.
Droga de escolha: ß2 de curta duração de início rápido
(Salbutamol, Fenoterol).
Alternativa: Anticolinérgico inalatório, ß2 agonista oral ou
Teofilina oral.
Etapa 2



Medicações de alívio + única droga de controle:
Droga de escolha: corticóide inalatório em doses baixas.
Alternativa: antil-leucotrieno.

Pacientes que não podem usar a via inalatória ou não toleram
os efeitos adversos do CI.
Etapa 3



Medicação de alívio + um ou dois medicamentos
de controle:
Drogas de escolha: corticóide inalatório em doses baixas
+ ß2 agonista inalatório de ação prolongada.
Alternativa:


Aumentar a dose do CI ao invés de associar o ß2; associar
anti-leucotrieno ao CI em baixas doses; adição de teofilina.
Obs: um β2-agonista de rápido início de ação é utilizado para o
alívio de sintomas conforme necessário.
Etapa 4

Medicação de alívio + dois ou mais medicamentos
de controle:



Tratamento deve ser conduzido por médico especialista.
Drogas de escolha: corticóide inalatório em doses médias
ou altas + β2-agonista de ação prolongada.
Alternativa: adicionar um anti-leucotrieno ou teofilina.
Etapa 5

Medicação de alívio + medicação de controle
adicional:

Adiciona-se corticóide oral às outras medicações de controle.

Obs: sempre considerar os efeitos adversos do uso de corticóide
oral.
Manejo da Asma



Iniciar o tratamento pela etapa 2 ou, caso o paciente
esteja muito sintomático, iniciar pela etapa 3.
Sempre prescrever medicação de alívio para crise.
Ajustar o tratamento de acordo com o estado de
controle. Subir ou descer etapas sucessivamente até que
o controle seja alcançado.
Manejo da Asma



Reavaliar o paciente em três meses.
Sempre que possível reduzir a etapa de tratamento.
Em crianças menores de cinco anos , não é recomendado
o uso de β2 de longa, os efeitos colaterais ainda não
estão adequadamente estudados nessa faixa etária.
Componentes do Cuidado com a Asma
4) Prevenção e controle de riscos futuros:
Evitar desfechos que possam levar a mudanças
irreversíveis na história natural da doença:
1)Prevenir instabilidade clínico-funcional: manter a
asma controlada por longos períodos de tempo;
2) Prevenir exacerbações da asma;
3) Evitar a perda acelerada da função pulmonar ao
longo dos anos;
4) Minimizar os efeitos colaterais.
Componentes do Cuidado com a Asma
5) Consideração de situações especiais no
manejo da asma:
Rinite, rinossinusite, pólipos nasais, refluxo gastroesofágico.
Manejo das Exacerbações
Manejo das exacerbações


Exacerbações leves: episódios fora da variação normal
de um asmático, sendo difícil distingui-las da perda
transitória do controle da asma.
Exacerbações moderadas: eventos que resultam em
alteração temporária do tratamento, em um esforço para
prevenir que a exacerbação se torne grave.
Manejo das exacerbações

Exacerbações graves: eventos que requerem uma ação
urgente do médico e do paciente para prevenir um
desfecho grave.
Referências Bibliográficas


SBPT. Diretrizes para o manejo da asma. Jornal
Brasileiro de Pneumologia.Vol 38.Abril de 2012.
NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman,
Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009.