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Brasília,6 de novembro de 2014
Definição
Doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas células e
elementos celulares têm participação.
 A inflamação está associada à hiper-responsividade das vias aéreas que leva
a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse
 Tais episódios são consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar
generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento.
EPIDEMIOLOGIA
Um problema mundial de saúde e acometendo cerca de 300 milhões de
indivíduos. Estima-se que, no Brasil, existam aproximadamente 20 milhões de
asmáticos, se for considerada uma prevalência global de 10%.
Os gastos com asma grave consomem quase 25% da renda familiar dos pacientes
da classe menos favorecida, sendo que a recomendação da Organização Mundial
de Saúde é de que esse montante não exceda a 5% da renda familiar.
FISIOPATOGENIA
Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual
diversas células e seus produtos estão envolvidos.
 Entre as células inflamatórias, destacam-se os mastócitos, eosinófilos,
linfócitos T, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos.
 Entre as células brônquicas estruturais envolvidas na patogenia da asma,
figuram as células epiteliais, as musculares lisas, as endoteliais, os
fibroblastos, os miofibroblastos e os nervos.
 Dos mediadores inflamatórios já identificados como participantes do
processo inflamatório da asma, destacam-se quimiocinas, citocinas,
eicosanóides, histamina e óxido nítrico.
FISIOPATOGENIA
O processo inflamatório tem como resultado as manifestações clínicofuncionais características da doença.
 O estreitamento brônquico intermitente e reversível é causado pela
contração do músculo liso brônquico, pelo edema da mucosa e pela
hipersecreção mucosa
 A hiper-responsividade brônquica é a resposta broncoconstritora exagerada
ao estímulo que seria inócuo em pessoas normais.
 A inflamação crônica da asma é um processo no qual existe um ciclo
contínuo de agressão e reparo que pode levar a alterações estruturais
irreversíveis, isto é, o remodelamento das vias aéreas.
TIPOS DE ASMA
Sibilância Recorrente:
 Pré-escolar.
 Desencadeada por infecções virais comuns no trato respiratório.
Asma Crônica:
 Associada à alergia.
 Hipersensibilidade a poluentes comuns do ar.
 Exposições “ocupacionais” (animais domésticos, fazenda).
 Persiste durante a idade escolar e frequentemente até a idade adulta.
Asma típica do sexo feminino quando desenvolvem obesidade e
puberdade precoce.
 Por volta dos 11 anos.
QUADRO CLÍNICO
Dispneia, tosse crônica, sibilância, opressão ou desconforto torácico,
sobretudo à noite ou nas primeiras horas da manhã.
Em crianças maiores : dispneia e pressão no peito associados.
Crianças menores: “dor” no tórax não localizada.
Sintomas diurnos associados a atividades: bem frequentes.
Diagnóstico
Clínico
Exame físico: normalmente inespecífico
A presença de sibilos é indicativa de obstrução ao fluxo aéreo,
Pode não ocorrer em todos os pacientes.
História de outras doenças alérgicas
História Familiar de asma.
Os testes diagnósticos disponíveis na prática clínica incluem espirometria
(antes e após o uso de broncodilatador), testes de broncoprovocação e
medidas seriadas de PFE.
Diagnóstico
Quando exame físico sintomático:
 Tosse seca persistente.
 Sibilância.
 Fase expiratória prolongada.
 ↓ MV (+ comum no lobo posterior inferior direito).
 Estertores creptantes (ou subcreptantes) e roncos.
 Dispnéia e esforço respiratório com retrações supra-esternais e intercostais,
batimento da asa do nariz e uso de musculatura acessória.
Diagnóstico
Testes de função pulmonar
 Medidas de fluxo expiratório forçado
– monitorizar e avaliar eficácia terapêutica.
 ESPIROMETRIA
 Medida objetiva da limitação do fluxo aéreo.
 Estabelece o diagnóstico, documenta a gravidade da obstrução e
monitora o curso da doença e as modificações decorrentes do
tratamento.
 Crianças > 6anos (manobra expiratória prolongada forçada).
 Normalidade não exclui doença.
A confirmação do diagnóstico de asma usualmente é feita
através da espirometria, a qual fornece duas medidas
importantes para o diagnóstico de limitação ao fluxo de ar
das vias aéreas: VEF1 e CVF.
Diagnóstico
 ESPIROMETRIA
 Relação VEF1/CVF < 0,80  obstrução significativa do fluxo aéreo.
 Diagnóstico feito também pela demonstração de significativa reversibilidade, parcial
ou completa, após a inalação de um broncodilatador de curta ação
 Valores normais de VEF1 estipulados via estatura, gênero e raça das crianças.
 VEF1 < 80% (asma moderada) e VEF1 < 60% (asma grave).
 Broncodilatador aumentando VEF1 é considerado significativo:
 VEF1 ≥ 12% ou ≥ 200ml de seu valor pré-broncodilatador OU 200ml de seu valor prébroncodilatador e 7% valor previsto.
Uma espirometria normal não exclui o diagnóstico de asma. A repetição do
exame após o uso de broncodilatador nesses casos pode revelar uma resposta
significativa
Diagnóstico
VERIFICAÇÃO HIPER-REATIVIDADE
 Otimizar controle.
 Pacientes com espirometria normal ou sem resposta broncodilatadora
significativa.
 Resultado negativo + indivíduos sintomáticos  exclui asma.
 Resultado positivo  avaliar outras doenças (como rinite).
 TESTES COM SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS
 Substâncias broncoconstritoras (matacolina, histamina, carbacol) - alta
sensibilidade e elevado valor preditivo negativo
PROVOCAÇÃO COM EXERCÍCIO
 Esforço aeróbico ou corrida 6-8min.
 Piora ≥ 15% VEF1.
Diagnóstico Crianças < 5 anos
As manifestações clínicas mais sugestivas de asma são:
 Episódios frequentes de sibilância (mais de uma vez por mês).
 Tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã, provocados por
riso ou choros intensos e exercício físico.
 Tosse sem relação evidente com viroses respiratórias.
 Presença de atopia (especialmente rinite alérgica ou dermatite atópica).
 HF de asma e atopia.
 Boa resposta clínica a b2-agonistas inalatórios, associados ou não a
corticoides orais ou inalatórios.
Diagnósticos Diferenciais
Quadro 1: DD da asma
MANEJO AMBULATORIAL
Classificação de Gravidade
Classificação
Dias com sintomas Noites com
sintomas
Persistente grave
Contínua
Frequentes
Persistente
moderada
Diária
> 1/semana
Persistente leve
> 2/semana, mas <
1x/dia
> 2/mês
Intermitente
≤ 2/semana
< 2/mês
MANEJO AMBULATORIAL
Componente 1: parceria médico- paciente
Componente 2: Identificação e controle dos fatores de risco.
Componente 2: identificação e controle dos fatores de risco
MANEJO AMBULATORIAL
Componente 3: avaliar, tratar e manter controle da asma.
MANEJO AMBULATORIAL
Tratamento deve ser ajustado de acordo com o estado de controle.
Se a asma não estiver controlada com o tratamento atual: subir uma
etapa até que o controle seja alcançado.
Controle: manter pelo menos três meses.
Medicamentos podem ser reduzidos para minimizar custos e diminuir
possíveis efeitos colaterais.
Tratamento deve ser ajustado periodicamente em resposta a uma
perda de controle.
MANEJO AMBULATORIAL
Componente 4: prevenção e controle riscos futuros.
Componente 5: situações especiais.
 Rinite, sinusite, pólipos nasais, refluxo gastroesofágico...
Referências Bibliográficas
NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson,
Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009.
SBPT. Diretrizes para o manejo da asma. Jornal Brasileiro de
Pneumologia. Vol 38. Abril de 2012.
TOY. Eugene C, et al. Casos Clínicos em Pediatria (Lange). 4ª edição.
McGraw-Hill.2014.
< http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=202 > Acesso em
1/08/2014