
SINONÍMIA:
=> SÍNDROME DO LACTENTE CHIADOR.
=> SÍNDROME DO BEBÊ CHIADOR.
=> “WHEEZING BABY OR INFANT”.

Tosse
e
sibilância
são
sintomas
respiratórios muito comuns em crianças
e podem ser a expressão clínica de uma
grande
variedade
de
problemas
localizados nas vias respiratórias, mas
também podem estar associadas a
patologia não respiratórias.
J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São
Paulo June 2008
a sibilância é motivo de procura por
atendimento médico em serviços de
urgência
 Principalmente em <1 ano
 Várias podem ser as causas de sibilância
nessa faixa etária e, embora a asma
seja a mais comum, deve ser sempre
diagnóstico de exclusão.

J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São
Paulo June 2008

Crianças <2 anos e que manifestam
pelo menos 3 episódios de sibilância, em
espaço de 6 meses, são denominados
"lactentes sibilantes".
J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São
Paulo June 2008

Pelo menos 20% das crianças <2 anos de
idade apresentam sibilância transitória.
› em parte relacionada ao tamanho das vias
aéreas, predeterminado geneticamente,
› à coexistência de infecções virais das vias
aéreas superiores,
› à exposição passiva ao tabagismo materno
› a fatores genéticos
J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São
Paulo June 2008
30 a 60% dos lactentes apresentam
sibilância nos 3 primeiros anos de vida
 As infecções virais, sobretudo as pelo
vSR têm sido os principais fatores
infecciosos
relacionados
ao
aparecimento
de
sibilância
em
crianças, sobretudo não atópicas

J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São
Paulo June 2008
 SIBILANTES PRECOCES:
 < 2 anos de idade
“sibilantes transitórios”
“sibilantes persistentes”
 SIBILANTES TARDIOS:
idade
> 6 anos de
Um estudo nacional realizado em São
Paulo
documentou
prevalência
de
sibilância recente (1 ou + episódios nos
últimos 12 meses) de 11% entre crianças de
6 a 11 meses e 14,3% entre as de 12 a 23
meses.(5)
 Em coorte de crianças com risco elevado
de desenvolverem asma, na cidade de
São Paulo, documentamos que ao final de
30 meses de acompanhamento 52% dessas
crianças apresentavam-se com quadro de
sibilância recorrente.

Massas mediastinais
Refluxo Gastro
Esofágico
Lactente chiador
Sibilância induzida por vírus
Lactente
sibilante
Bebê
chiador
Asma alérgica
Bronquite asmática
Imunodeficiência
Fibrose Cística
Anomalias - Trato Respiratório
Insuficiência Cardíaca
 Resistência ao fluxo aéreo
 Complacência pulmonar (
) e da caixa
torácica ( )
Suporte
cartilaginoso
da
traquéia
relativamente mais fraco
 Maior número de glândulas mucosas
 Menor número de alvéolos ( 20 milhões ao
nascimento e 300
milhões aos 8 anos)
 Imaturidade imunológica relativa.
 GENÉTICOS:
alveolização
e
desenvolvimento
pulmonar
 AMBIENTAIS: tabagismo passivo / poluição
 GÊNERO MASCULINO
 BAIXO PESO AO NASCER / PREMATURIDADE
 DESMAME PRECOCE
 CRECHE / INSTITUCIONALIZAÇÃO
 EXPOSIÇÃO ALERGÊNICA
 IMATURIDADE IMUNOLÓGICA RELATIVA
 CONDIÇÃO SOCIOECONÔMICA BAIXA
Imunopatologia da Asma - A
IL4
Ag
IL 13
Th2
LB
inflamação tem um papel crítico na
patogênese da asma.
IgE
Anticorpos
IgE ligados
à membrana
do mastócito
IL5
Rantes
Mediadores
pré-formados
Histamina
Mastócito
LTC4
broncoconstrição
Mediadores
neoformados
CysLTs, PGs, PAF
LTC4
Alérgenos
Eosinófilos
ECP MBP
Lesão epitelial
Células T
Vírus/Poluentes
CysLTs=leucotrienos cisteínicos; PGs=prostaglandinas; PAF=fator ativador de plaquetas
Modificado de Casale TB, Amin BV Clin Rev Allergy Immunol 2001;21(1):27-49; Kay AB N
Engl J Med 2001;344:30-37.

Reação de hipersensibilidade do tipo I
mastócit
o
Manifestações Inflamatórias
Características na Asma
Broncoconstrição pela
ação do músculo liso
Edema
LTC4
LTD4
CysLT1
Hipersecreção de muco
Infiltração de céls.
inflamatórias
Hiperresponsividade
das vias aéreas
CysLT1 = Receptor tipo de
leucotrieno cisteínico

A inflamação tem um papel crítico na
patogênese da asma
› Inicia-se após exposição ao alérgeno
› Está associado a expressão de CD 54 (ICAM-1)
que é o principal receptor para rinovírus – é
uma molécula de adesão
› Infiltrado celular composto por esosinófilos,
mastócitos, linfócitos T e mononucleares
› Moléculas
de
adesão
e
mediadores
inflamatórios também possuem importante
papel
Asma brônquica: Prevalência
mundial
Asma
UK
Austrália
Canadá
Brasil
USA
África do Sul
Alemanha
França
Argentina
Algéria
China
Rússia
0
5
10 15 20 25 30 35 40
% prevalência
The International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISSAC) Steering
Committee. Worldwide variation in prevalence of asthma symptoms: The
International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISSAC). Eur Respir J
Asma brônquica: Impacto na
saúde pública do Brasil
Controle inadequado da asma
morbidade e alto
impacto sócio-econômico
Internações por
asma no Brasil
Mortalidade
aumenta em países
em
desenvolvimento
18,7% das causas respiratórias;
2,6% de todas as internações
5-10% das causas respiratórias
J. Bras. Pneumol. vol.28 supl.1 São Paulo June 2002.
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo de Asma. J
Bras. Pneumol. 32(Supl 7): S447-74, 2006.
 ANAMNESE:
- idade e modo de início dos sintomas
- padrão dos sintomas:
frequência, intensidade e repercussão clínica
- antecedentes pessoais / familiares
- ambiente: cigarro

EXAME FÍSICO:
 Ectoscopia geral
 Obstrução alta
 Obstrução baixa
 Esforço respiratório –TIC, TSC, BAN, RFE< outros
 Asculta respiratória
 Sibilos, roncos, estertores, ...

EXAMES LABORATORIAIS
› Hemograma
› Sinais inflamatórios e infecciosos
› Dosagem de Igs e outros
imunológicos
› Ig E específicas

EXAMES RADIOLÓGICOS
› Rx tórax
› Rx cavum
› Rx seios da face ???????
› TC de Tórax
componentes
 OUTROS
EXAMES
› EED E pHmetria esofágica
› Teste de suor
› ECG E Eco cardio
› Broncoscopia
 EXAME
DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
 ASMA : diagnóstico de exclusão no 1º ano de vida
 BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA / BRONQUIOLOPATIA
PÓS-VIRAL / BRONQUIOLITE OBLITERANTE
 SIBILÂNCIA INDUZIDA POR AGENTES INFECCIOSOS: Vírus
S Respiratório ; Micoplasma; Clamídia; P. jiroveci; U.
urealyticum.
 SÍNDROMES ASPIRATIVAS / DRGE
 ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO
 DISPLASIA BRONCOPULMONAR
 ALERGIA ALIMENTAR
 SÍNDROME DE LOEFFLER
 TOXOCARÍASE VISCERAL
 MASSAS MEDIASTINAIS
 ANOMALIAS DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
 FIBROSE CÍSTICA
 DISCINESIA CILIAR
 IMUNODEFICIÊNCIAS
 TUBERCULOSE
 DOENÇAS CARDÍACAS:
=> Congênitas: CIV, PCA,TGV, CoAo, EAo.
=> Adquiridas: Miocardites, Miocardiopatias dilatadas.
 ANOMALIAS VASCULARES
MAIORES
MENORES
pais com asma
alergia alimentar (leite, ovo)
dermatite atópica
sibilância fora de “gripes”
sensibilização a inalantes
eosinofilia ( ≥ 4% )
 1 Critério Maior e/ou 2 Menores → ASMA
 lactente sibilante transitório → risco de 60%
 lactente sibilante persistente → risco de 75%
Rodrigues et al. Doenças Respiratórias. Pediatria – USP, 2008
MAIORES
MENORES
pais com asma
diagnóstico médico de RA
dermatite atópica
sibilância fora de “gripes”
eosinofilia ( ≥ 4% )
 2 Critérios Maiores
1 Critério Maior e 2 Menores
IV DiretrizesBrasileiras para o Manejo da Asma 2006
MAIS FREQÜENTES
ASMA
BRONQUIOLITE VIRAL
INFECÇÃO VIRAL
SD. ASPIRATIVAS e DRGE
MENOS FREQÜENTES
CORPO ESTRANHO
FIBROSE CÍSTICA
DOENÇA CARDÍACA
BO
DBP
ANEL VASCULAR
IMUNODEFICIÊNCIA
ANOM. TRAQUEOBRÔNQUICA
 CUIDADOS GERAIS : Orientações à família
 CONTROLE DE AMBIENTE :
- Profilaxia da HRB futura
- “ Pais fumantes-filhos tossidores”
 ATUALIZAÇÃO DO CALENDÁRIO VACINAL
CONTROLE DIETÉTICO:
- Nunca alimentar deitado
- Cuidado com o estado nutricional
 CRISE AGUDA: beta agonista de curta duração +
brometo de ipratrópio(sinergismo).
 CORTICOTERAPIA INALATÓRIA:
 sintomas contínuos ou mais 2x/semana;
 Crises mais 2x/mês;
 Crises grave;
 Função pulmonar anormal intercrise;
 Suspeita de asma (critérios);
 Sibilância persistente após alta de UTI.
 ANTILEUCOTRIENOS: período
sibilância recorrente pós VSR.
intercrise
e
 ACOMPANHAMENTO A LONGO PRAZO POR ESPECIALISTA COM A FINALIDADE DE:
* DIAGNÓSTICO PRECOCE;
* TRATAMENTO ADEQUADO;
* AVALIAÇÃO CLÍNICA REGULAR;
* VIGILÂNCIA E PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES
PULMONARES PROGRESSIVAS.
Fatores genéticos
Ambiente e estilo de vida
como indutores da asma
Infecção;cigarro;nutrição
Poluentes;irritantes;exercício;
mudança climática;stress
PRACTALL CONSENSUS REPORT 2008


Controle ambiental
Uso escalonado de medicação
› Step up
› Step down

Uso de múltiplos medicamentos
Corticóides (oral e inalatório)
› Beta2 de ação prolongada
 Salmeterol
 Formoterol
› Beta2 de alívio
› Antileucotrieno

Imunoterapia
III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA
Classificação quanto a Gravidade
1
2
3
4
Persistente Grave
Persistente Moderada
Persistente Leve
Intermitente
Classificação de
acordo com:
• Sintomas diurnos
• Atividades
• Crises
• Sintomas noturnos
• Uso de beta-2 de alívi
• PFE/VEF1
Classificação da gravidade da asma
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma
Intermitente
*
leve
Persistente moderada
grave
Sintomas
Raros
Semanais
Diários
Diários ou
contínuos
Despertares noturnos
Necessidade de b2
para alívio
Raros
Rara
Mensais
Eventual
Semanais
Diária
Quase diários
Diária
Nenhuma
Presente nas
exacerbações
Presente nas
exacerbações
Contínua
Afeta
atividade
e sono
>80% predito
<20-30%
Afeta atividade
e sono
Frequentes
Limitação de
atividades
Exacerbações
VEF1 ou PFE
Variação VEF1 ou
PFE
Rara
>80% predito
<20%
60-80% predito
> 30%
<60%
predito
> 30%
Classificar o paciente sempre pela manifestação de maior gravidade.
* Pacientes com asma intermitente mas exacerbações graves devem ser classificados como
tendo asma persistente moderada
J Bras Pneumol. 2006;32 (Supl).
Avaliação do Controle - IV Diretrizes Brasileiras
Níveis de controle da asma
Características
Controlada
Parcialmente
controlada
Não controlada
(pelo menos 1 em qualquer semana)
Sintomas diurnos
Limitação de atividades
Nenhum ou
mínimo*
2 ou mais/semana
Nenhuma
Presente em qualquer
momento
Despertares noturnos
Nenhum
Pelo menos 1
Necessidade de
medicação de resgate
Nenhuma
2 ou mais / semana
Normal
< 80% predito ou do
melhor individual, se
conhecido
Nenhuma
1 ou mais por ano
Função Pulmonar (PEF
ou FEV1)
Exacerbação
J Bras Pneumol. 2006;32 (Supl).
3 ou mais
parâmetros
presentes em
qualquer
semana
1 em qualquer
semana
Manejo escalonado baseado no
controle
Controlada
Parcialmente controlada
Não controlada
Aumentar
Nível de controle
Reduzir
Etapas do tratamento
Exacerbação
Tratamento
Manter e encontrar a menor
etapa para o controle
Considerar escalonamento
para ganho de controle
Escalonar até obter controle
Tratar como exacerbação
Aumentar
Reduzir
ETAPA 1
ETAPA 2
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006
ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
Manejo escalonado baseado no
controle
Reduzir
ETAPA 1
Aumentar
Etapas do tratamento
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
Educação em asma, controle ambiental
Β2-agonista de ação rápida se necessário
Opções de
controle
Selecione um
Selecione um
Adicione um
ou mais
Adicione um ou
ambos
Baixa dose de
CI
Baixa dose de
CI+LABA
Média ou alta
dose de
CI+LABA
Corticóide Oral
(dose baixa)
Antileucotrienos
Média ou alta dose de
CI
Antileucotrienos
Tratamento com
anti-IgE
Baixa dose de
CI+anti-leucotrienos
Teofilina de
liberação lenta
Baixa dose de
CI+teofilina de
liberação lenta
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo de Asma. J Bras Pneumol. 32(Supl 7): S447-74,
2006.
Corticosteróides na asma: Biodisponibilidade
oral (efeitos sistêmicos) dos corticóides
inalados
Beclometasona
20%
Flunisolida
21%
Triancinolona
10,6%
Budesonida
11%
Fluticasona
1%
Mometasona
<1%
10 a 50%
50
a 80%
J. Pediatr. (Rio J.) vol.82 no.5 supl.0 Porto Alegre Nov. 2006.
IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006.
Corticosteróides na asma: Dispositivos
inalatórios
Inaladores de pó são mais fáceis/eficientes do que aerosol
dosimetrado – “bombinha” – exceto se uso de espaçadores
IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006
Correlação Epidemiológica entre Asma e Rinite
Alérgica- Vias aéreas unidas – um novo conceito
RA
+
Asma
Rinite
alérgica
isolada
 80% dos pacientes
com asma têm RA
Asma
isolada
Adaptado de The Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and its Impact
on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001;
Bousquet J and the ARIA Workshop Group J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):S147-S334;
Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901; Leynaert B et al Am J Respir Crit Care Med
2000;162:1391-1396.

Avaliação alérgica
› Deve ser feita em todos os pacientes
› Visa detectar e orientar o paciente frente os
›
›
›
›
alérgenos mais aventados no seu processo
alérgico
Visa também terapéutica específica como a
imunoterapia
Testes cutâneos de resposta imediata
Aeroalérgenos são os mais comuns
Alérgenos alimentares são pouco comuns

Os aeroalérgenos estão mais envolvidos
como os desencadeantes da asma:
› Os domiciliares sendo os mais importantes –
ácaros, animais domésticos, insetos, fungos
ou derivados de plantas
 Ácaros – D fariane, D pteronysinus, B tropicalis
› Os externos mais relacionados são também
os fungos e pólens
Poluentes – não são considerados como
alérgenos mais são importantes agentes
exacerbadores da asma sendo assim
considerado como irritantes
 Mudanças de temperatura – também
funcionam como irritantes da mucosa
nasal e brônquica
 Cheiros fortes e fumaça – também são
irritantes


Tratamento na crise
› O2
› B2 inalado – 10 a 20 gotas – na criança 1 gota para cada 3
Kg
› Ipratrópio – 20 gts no adulto e 10 gts na criança
› Aminofilina
› Corticosteróides sistêmico
 Predinisona – 1 mg por Kg de peso
 Hidrocortisona – 200 md dose ou 10 mg por Kg de peso
 Metilprednisolona – 40 a 80 mg dose
› Manter o corticóide inalatório
› Adrenalina – 0,3 ml no adulto e 0,1 ml na criança – SC
› ATB