Cardioembolismo - Anticoagulação
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
CARDIOEMBOLISMO ENCEFÁLICO
 Propedêutica
• Neurológica
• Cardiológica
 Indicações de anticoagulação
Cardioembolismo - Anticoagulação
Propedêutica Neurológica
a)
Objetivos
 Determinar o quadro isquêmico cerebral embólico
 Determinar a transformação hemorrágica da área isquêmica
b)
Propedêutica Neurológica Clínica




c)
Anamnese
Interrogatório Complementar
Antecedentes Pessoais e Familiares
Exame Físico
Propedêutica Neurológica por Imagens





Doppler transcraniano
CT de cabeça com e sem contraste
RNM de cabeça com e sem contraste
Angiorressonância
Angiografia digital
Cardioembolismo - Anticoagulação
RNM – AVE temporal direito após a injeção do contraste
(realce devido a revascularização)
Cardioembolismo - Anticoagulação
RNM - AVE temporal direito e área hemorrágica em hipersinal
Cardioembolismo - Anticoagulação
RNM – AVE temporal direito. Gradiente eco, mostrando
áreas de hipersinal de hemorragia
Cardioembolismo - Anticoagulação
Cardioembolismo
Átrio Esquerdo
 Fibrilação atrial
 Mixoma
 Aneurisma do septo atrial
Êmbolo paradoxal
 Forame oval
 Defeito do septo
interatrial
Valva Mitral
 Endocardite infecciosa
 Valvopatia mixomatosa
 Calcificação do anel
 Prótese valvar
 Vegetações devido a
estados protrombóticos
Valva Aórtica
 Estenose devido a calcificação
 Endocardite infecciosa
 Prótese valvar
Ventrículo Esquerdo
 Discenesia isquêmica
 Cardiomiopatia não isquêmica
Trombo devido ao estado protrombótico
 Miocárdio hibernante
 Tumor
Adaptado de: Hart HG. Cardiogenic Embolism to the Brain. Lancet. 1992; 339:589-94.
Cardioembolismo - Anticoagulação
Cardioembolismo
 Doenças valvares
Estenose mitral reumática
Prótese valvar
Estenose por calcificação da valva aórtica
Endocardite trombótica não bacteriana
Valvopatia mixomatosa mitral com prolapso
Endocardite infecciosa
Valvopatias inflamatórias: endocardite de Libman-Sacks, doença de Behçet, sífilis
 Isquemia do miocárdio com trombo ventricular
Infarto do miocárdio
Aneurisma ou acinesia do ventrículo esquerdo
Miocárdio hibernante
 Arritmias com trombo atrial
Fibrilação atrial
Síndrome do nó sinusal doente
Cardioembolismo - Anticoagulação
Cardioembolismo Encefálico
 Cardiomiopatia dilatada não isquêmica
Hipertrofia com dilatação
Traumatismo cardíaco
Amiloidose
Hipereosinofilia
Miocardite reumática
Sarcoidose
Doenças neuromusculares
Alcoólica
Induzida por catecolaminas
Doença de Chagas
Usuários de cocaína e crack
Idiopatica
Viral
Echinococcosis
Periparto
 Trombo intracardíaco relacionado a estados protrombóticos
Doença policística
Doenças mieloproliferativas e trombocitose
Doença maligna
Anticorpos antifosfolipides
Cardioembolismo - Anticoagulação
Cardioembolismo
 Tumores cardíacos
Primário
Metastático
 Embolo paradoxal
Defeitos do septo interatrial
Forame oval
Defeitos do septo interventricular
Fístulas pulmonares arteriovenosas
 Origens diversas
Aneurisma do septo interatrial
Valvoplastia e cateterismo cardíaco
Adaptado de: Hart RG. Cardiogenic Embolism to the Brain. Lancet.1992; 339:589-94.
Cardioembolismo - Anticoagulação
Cardioembolismo Encefálico
Origem
Porcentagem
Risco de AVC na
população
Fibrilação atrial
45
5% por ano
Infarto agudo do miocárdio
15
3% dentro de 4 semanas
Aneurisma ventricular
10
5% de prevalência
Doença cardíaca reumática
10
20% de prevalência
Prótese valvar
10
1-4% por ano
Outras causas menos frequentes
Prolapso da vávula mitral
Calcificação do anel mitral
Endocardite trombótica não bacteriana
Estenose por calcificação da aorta
Mixoma cardíaco
Embolia paradoxal e cardiopatias congênitas
Cardiomiopatia dilatada não isquêmica
Endocardite infecciosa
10
Adaptado de: Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic Brain Embolism. Arch Neurol. 1986; 43:71-84.
Cardioembolismo - Anticoagulação
Átrio Esquerdo - Trombo
Cardioembolismo - Anticoagulação
Infarto Apical - Ventrículo Esquerdo
Cardioembolismo - Anticoagulação
Válvula Aórtica – Endocardite Infecciosa com Vegetações
Cardioembolismo - Anticoagulação
Válvula Aórtica – Vegetação Trombótica
Cardioembolismo - Anticoagulação
Válvula Mitral – Endocardite Infecciosa
Cardioembolismo - Anticoagulação
Propedêutica Cardíaca
A) Objetivos
Identificar risco de trombose intracardíaca
 Diagnóstico da cardiopatia – fonte embolígena
 Diagnóstico de trombo – coração, aorta, carótida e vertebral
 Diagnóstico de hipercoagulabilidade: deficiência de proteínas C e/ou S, anti-trombina III,
trombocitose; mutação do gene da protrombina, anticoagulante lúpico, síndrome do anticorpo
antifosfolípede
Cardioembolismo - Anticoagulação
Propedêutica Cardíaca
B) Propedêutica Cardíaca

Anamnese

Interrogatório Complementar

Antecedentes Pessoais e Familiares

Exame Físico
Cardioembolismo - Anticoagulação
Propedêutica Cardíaca
C) Propedêutica Cardíaca Subsidiária

Eletrocardiograma – Holter

Radiografia do tórax

EcoDopplercardiograma transtorácico

EcoDopplercardiograma transesofágico

CT de coração

RNM de coração

Angiorressonância magnética

Angiografia digital

Estudo hemodinâmico

Cintigrafia do coração
Cardioembolismo - Anticoagulação
Ecocardigrama
Ecocardiograma
Transtorácico
(ETT)
Transesofágico
(ETE)
Sensibilidade
Especificidade
 85 a 95 %
(trombo no VE)
 39% a 63%
(trombo AE)
 menor que 50%
(forame oval)
 86 a 95%
(trombo no VE)
 Similar ao ETT
(trombo no VE)
 100% (trombo AE)
 maior que 89%
(forame oval)
 Similar ao ETT
(trombo no VE)
 99% (trombo AE)
 100% (forame oval)
Adaptado de: Kapral K et al CMAJ. 1999; 161(8):989-96
Hart RG. Lancet.1992; 339:589-94.
Patologias
 Trombo no ventrículo
esquerdo
 Valvopatia mixomatosa mitral
com prolapso
 Calcificação do anel mitral
 Estenose mitral
 Estenose aórtica
 Vegetação na valva aórtica
 Anormalidades da parede do
ventrículo esquerdo
 Aneurisma do septo
interatrial
 Defeito no septo interatrial
 Forame oval
 Mixoma atrial
 Trombo atrial
 Trombo auricular
 Ateroma ou trombo no arco
aórtico
 Endocardite infecciosa
 Endocardite trombótica nãobacteriana
Particularidade
Não possui boa
visualização do AE
Intolerância ao
procedimento em 0,6%
dos casos e 0,18% de
complicações na sua
utilização
Cardioembolismo - Anticoagulação
Insuficiência Mitral Severa
VE
AE
VDF = 6,6cm (3,6-5,2)
VSF = 4,2cm (2,3-3,9)
Cardioembolismo - Anticoagulação
Valva Mitral - Ruptura de Músculo Papilar
AE
VE
Cardioembolismo - Anticoagulação
Ventrículo Esquerdo - Hipocinesia e Trombo Apical
VE
VE
VD
VD
AD
AE
Diástole
AE
AD
Sístole
Cardioembolismo - Anticoagulação
Cardiopatia Chagásica - Aneurisma Ventricular Esquerdo
Aneurisma apical
Cardioembolismo - Anticoagulação
Estenose Aórtica - Insuficiência Cardíaca
VD
VE
VD
VE
Diástole
Sístole
Cardioembolismo - Anticoagulação
Miocardiopatia Restritiva
Aumento atrial
Espessamento da
parede
ventricular
Cardioembolismo - Anticoagulação
Esclerose Sistêmica – Microinfarto do Miocárdio com Necrose
Cardioembolismo - Anticoagulação
Angiografia Digital - Ateroma e Múltiplas Ulcerações
Cardioembolismo - Anticoagulação
Angiografia Digital - Placa Ulcerada e Trombo no Interior
Cardioembolismo - Anticoagulação
Angiografia Digital – Ateroma e Trombo na Parede Arterial
Cardioembolismo - Anticoagulação
Angiografia Digital – Ateroma Ulcerado na Carótida Interna
(região cervical)
Cardioembolismo - Anticoagulação
Ressonância Nuclear Magnética
Ventriculo
esquerdo normal
Aneurisma do
ventriculo
esquerdo
Cardioembolismo - Anticoagulação
Miocárdio Hibernante
A. [13N] Amônia
B. [18F] Fluorodeoxyglucose
Cardioembolismo - Anticoagulação
Mixoma do Átrio Esquerdo
A.C.R. fem, 45 anos
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Indicações
1)
Porque anticoagular
2)
Quando anticoagular
3)
Como anticoagular
a) Acidente Vascular Encefálico Agudo
Heparina de Baixo Peso Molecular
 Enoxoparina sódica
 Dalteparina sódica
Anticoagulante Oral
 Cumarina
 Warfarina
b) Prevenção do Acidente Vascular Encefálico
Heparina de Baixo Peso Molecular
Anticoagulante Oral
 Cumarina
 Warfarina
Aspirina
Cardioembolismo - Anticoagulação
RNM – AVE temporal direito. Gradiente eco, mostrando
áreas de hipersinal de hemorragia
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Situações Especiais
Pacientes em uso de Anticoagulante Oral
 Pré-operatório
 Gravidez e Puerpério
 Cardioversão Elétrica
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
“Guidelines” para Cardioversão Elétrica
1) Fibrilação atrial - anticoagulação (Warfarina – INR: 2 - 3), 3 semanas
antes se FA > 48h e 4 semanas após reversão
Ecocardiograma transesofágico poderá substituir terapia
2) Flutter atrial - Idem Fibrilação atrial
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
“Guidelines” para Cardioversão Elétrica
3) Anticoagulação por longo período poderá ser indicada em casos
de embolias prévias, valvopatia mitral e cardiomiopatia
4) Heparina seguida de anticoagulação oral pode ser necessária em
situação de emergência, na presença de valvopatia mitral após
cardioversão ou o Ecocardiograma demonstrar trombo no AE ou
apêndice atrial
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
“Guidelines” para Cardioversão Elétrica
5) Contra indicação para anticoagulação
 Tendência a hemorragia
 Hemorragia cerebral ou neurocirurgia recente
 Hemorragia importante recente ou trauma
 PA diastólica superior a 105 mmHg não controlada
6) Considerações importantes
 Abuso de álcool
 Interação medicamentosa
 Dificuldade de aderência ao tratamento
 Antiinflamatórios e anticoncepcionais
Chest 1988;114 (suppl):579-589
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Taxa do evento 100 pessoas /dia
Otimização do INR na Fibrilação Atrial
Isquêmico
60
Sangramento
40
20
0
<2,0
2-2,9
3-3,9
Variação do INR
4-4,9
5,0
N Engl J Med 1995
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Prevenção do AVC pela Warfarina na Fibrilação Atrial
9
Placebo
AVC - % /ano
Warfarina
6
3
0
<65-S/ FR
65-75 S/ FR
>75-S/ FR
<65-1 FR
65-75 1 FR
>75- 1 FR
Arch Intern Med, 1994
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Eventos observados
Benefícios da Warfarina na Fibrilação Atrial Crônica
Placebo
30
82*
60
20
Warfarina
86
45
10
0
SPAF
AFASAK
BAATAF
CAFA
Connoly SJ et col., J Am Coll Cardiol 1991
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Porcentagem de Embolia Cerebral (AVE) por ano
Porcentagem por Ano
12
10
8
Aspirina
Anticoagulante Oral
6
4
2
0
AFASAK
51%
SPAF II
32%
EAFT
62%
Redução do Risco
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Eficiência do uso de Warfarina e Aspirina
Adapatado de: Risk factors for Stroke and efficacy of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. Arch Intern Med. 1994;
154: 1449-57
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Terapêutica Antitrombótica na Fibrilação Atrial
“Guidelines” do American College of Chest Physicians
Idade
< 65 anos
65 - 75 anos
> 75 anos
Fatores de Risco *
Recomendação
ausente
presente
ausente
presente
Todos pacientes
Aspirina
Warfarina
Warfarina
Aspirina ou Warfarina
Warfarina
INR = 2,5 (2.0 – 3.0)
* Miocardiopatia, valvopatia mitral, prótese valvar
Chest 1988;114 (suppl):579-589
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Cuidados Especiais no uso do Anticoagulante Oral
Interação com Medicamentos
Interação com Bebidas e Alimentos
Controle da Anticoagulação
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Interação Medicamentosa
Drogas que potencializam o efeito do anticoagulante oral
• Acetaminofen
• Metronizadol
• AAS
• Miconazol
• Cimetidina
• Norfloxacina
• Ciprofloxacina
• Ofloxacina
• Eritromicina
• Cineprazol
• Fenitoina
• Propranolol
• Fluconazo
• Quinidina
• Hidrato de Cloral
• Sinvastatina
• Isoniazida
• Tamoxifeno
• Lovastatina
• Tetraciclina
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Interação Medicamentosa
Drogas que reduzem o efeito do anticoagulante oral
• Barbitúricos
• Clonazepam
• Diazepan
• Ciclosporina
• Carbamazepina
• Clordiazepóxido
• Colestiramina
• Rifampicina
• Sucralfato
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Interação com Bebidas e Alimentos
Quantidade relativa de Vitamina K nas Bebidas
Bebidas
Alimento
Chá-verde
Bebida Alcóolica
Porção
100ml
Interfere com a
função do fígado
Quantidade
Relativa de
Vitamina K
Alta
Baixa
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos
Gorduras
Alimento
Porção
Margarina
Maionese
Óleos, Canola/Soja
Azeite de oliva
Óleos
Milho / Amendoim
Girassol
7 colheres
7 colheres
7 colheres
7 colheres
Quantidade
Relativa de
Vitamina K
Média
Alta
Alta
Média
7 colheres
Baixa
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos
Vegetais
Alimento
Aspargo Crú
Abacate sem casca
Brócolis - crú/cozido
Brotos de feijão
Repolho cru
Repolho roxo crú
Pepino cru c/casca
Pepino cru s/casca
Endivia - crua
Couve Flor
Porção
7 pedaços
1 pequeno
1/2 xícara
5 brotos
1 1/2 xícara ralado
1 1/2 xícara ralado
1 xícara
1 xícara
2 xícaras cortadas
3/4 xícara
Quantidade
Média
Média
Alta
Alta
Alta
Média
Alta
Baixa
Alta
Alta
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos
Vegetais
Alimento
Porção
Alface crua/cabeça
1 3/4 xícaras - em
Talo/Folha
pedaços
Vermelha
Mostarda Verde 1 1/2 xícara cortada
crú
Cebola branca
1/2 xícara cortada
Salsa - crua/cozida
1/2 xícara cortada
Ervilhas verdes
1/2 xícara
Grão de Bico
1/2 xícara
Espinafre
1/2 xícara
Nabo
1 1/2 xícara cortado
Agrião
3 xícaras
Couve
1/2 xícara cortada
Quantidade
Alta
Alta
Alta
Alta
Média
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos
Outros
Alimento
Soja-seca "Tofu"
Repolho alemão
Porção
1/2 xícara
1 xícara
Quantidade
Média
Média
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos
Carnes
Alimento
Fígado
Galinha
Vaca/porco
Galinha
Carne de Porco
Carne de Vaca
Porção
Quantidade
100 grs.
Alta
100 grs.
100 grs.
100 grs.
Baixa
Baixa
Baixa