Cardioembolismo - Anticoagulação ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CARDIOEMBOLISMO Propedêutica • Neurológica • Cardiológica Indicações de anticoagulação Cardioembolismo - Anticoagulação Propedêutica Neurológica a) Objetivos Determinar o quadro isquêmico cerebral embólico Determinar a transformação hemorrágica da área isquêmica b) Propedêutica Neurológica Clínica c) Anamnese Interrogatório Complementar Antecedentes Pessoais e Familiares Exame Físico Propedêutica Neurológica por Imagens Doppler transcraniano CT de cabeça com e sem contraste RNM de cabeça com e sem contraste Angiorressonância Angiografia digital Cardioembolismo - Anticoagulação RNM – AVE temporal direito após a injeção do contraste (realce devido a revascularização) Cardioembolismo - Anticoagulação RNM - AVE temporal direito e área hemorrágica em hipersinal Cardioembolismo - Anticoagulação RNM – AVE temporal direito. Gradiente eco, mostrando áreas de hipersinal de hemorragia Cardioembolismo - Anticoagulação Cardioembolismo Átrio Esquerdo Fibrilação atrial Mixoma Aneurisma do septo atrial Êmbolo paradoxal Forame oval Defeito do septo atrial Válvula Mitral Endocardite infecciosa Valvopatia mixomatosa Calcificação do anel Prótese valvar Vegetações devido a estados protrombóticos Valva Aórtica Estenose devido a calcificação Endocardite infecciosa Prótese valvar Ventrículo Esquerdo Discenesia isquêmica Cardiomiopatia não isquêmica Trombo devido ao estado protrombótico Miocárdio Hibernante Tumor Adaptado de: Hart HG. Cardiogenic Embolism to the Brain. Lancet. 1992; 339:589-94. Cardioembolismo - Anticoagulação Cardioembolismo Doenças valvares Estenose mitral reumática Prótese valvar Estenose por calcificação da valva aórtica Endocardite trombótica não bacteriana Valvopatia mixomatosa mitral com prolapso Endocardite infecciosa Valvopatias inflamatórias: endocardite de Libman-Sacks, doença de Behçet, sífilis Isquemia do miocárdio com trombo ventricular Infarto do miocárdio Aneurisma ou acinesia do ventrículo esquerdo Miocárdio hibernante Arritmias com trombo atrial Fibrilação atrial Síndrome do nó sinusal doente Cardioembolismo - Anticoagulação Cardioembolismo Cardiomiopatia dilatada não isquêmica Hipertrofia com dilatação Traumatismo cardíaco Amiloidose Hipereosinofilia Miocardite reumática Sarcoidose Doenças neuromusculares Alcoólica Induzida por catecolaminas Doença de Chagas Usuários de cocaína e crack Idiopatica Viral Echinococcosis Periparto Trombo intracardíaco relacionado a estados protrombóticos Doença policística Doenças mieloproliferativas e trombocitose Doença maligna Anticorpos antifosfolipides Cardioembolismo - Anticoagulação Cardioembolismo Tumores cardíacos Primário Metastático Êmbolo paradoxical Defeitos do septo atrial Forame oval Defeitos do septo ventricular Fístulas pulmonares arteriovenosas Origens diversas Aneurisma do septo atrial Valvoplastia e cateterismo cardíaco Adaptado de: Hart RG. Cardiogenic Embolism to the Brain. Lancet.1992; 339:589-94. Cardioembolismo - Anticoagulação Cardioembolismo Origem Porcentagem Risco de AVC na população Fibrilação atrial 45 5% por ano Infarto agudo do miocárdio 15 3% dentro de 4 semanas Aneurisma ventricular 10 5% de prevalência Doença cardíaca reumática 10 20% de prevalência Prótese valvar 10 1-4% por ano Outras causas menos frequentes Prolapso da vávula mitral Calcificação do anel mitral Endocardite trombótica não-bacteriana Estenose por calcificação da aorta Mixoma cardíaco Embolia paradoxal e cardiopatias congênitas do coração Cardiomiopatia dilatada não isquêmica Endocardite infecciosa 10 Adaptado de: Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic Brain Embolism. Arch Neurol. 1986; 43:71-84. Cardioembolismo - Anticoagulação Átrio Esquerdo - Trombo Cardioembolismo - Anticoagulação Infarto Apical - Ventrículo Esquerdo Cardioembolismo - Anticoagulação Válvula Aórtica – Endocardite Infecciosa com Vegetações Cardioembolismo - Anticoagulação Válvula Aórtica – Vegetação Trombótica Cardioembolismo - Anticoagulação Válvula Mitral – Endocardite Infecciosa Cardioembolismo - Anticoagulação Propedêutica Cardíaca A) Objetivos Identificar risco de trombose/embolia Diagnóstico da cardiopatia – fonte embolígena Diagnóstico de trombo – coração, aorta, carótida e vertebral Hipercoagulabilidade: deficiência de proteínas C e/ou S, anti-trombina III, trombocitose; mutação do gene da protrombina, anticoagulante lúpico, síndrome anticorpo antifosfolípede. Cardioembolismo - Anticoagulação Propedêutica Cardíaca B) Propedêutica Cardíaca Anamnese Interrogatório Complementar Antecedentes Pessoais e Familiares Exame Físico Cardioembolismo - Anticoagulação Propedêutica Cardíaca C) Propedêutica Cardíaca Subsidiária Eletrocardiograma – Holter Radiografia do tórax Ecodopplercardiograma transtorácico Ecodopplercardiograma transesofágico CT de coração RNM de coração Angiorressonância magnética Angiografia digital Estudo hemodinâmico Cintigrafia do coração Cardioembolismo - Anticoagulação Ecocardigrama Ecocardiograma Transtorácico (ETT) Transesofágico (ETE) Sensibilidade Especificidade 85 a 95 % (trombo no VE) 39% a 63% (trombo AE) menor que 50% (forame oval) 86 a 95% (trombo no VE) Similar ao ETT (trombo no VE) 100% (trombo AE) ao menos 89% (forame oval) Similar ao ETT (trombo no VE) 99% (trombo AE) 100% (forame oval) Adaptado de: Kapral K et al CMAJ. 1999; 161(8):989-96 Hart RG. Lancet.1992; 339:589-94. Patologias Trombo no ventrículo esquerdo Valvopatia mixomatosa mitral com prolapso Calcificação do anel mitral Estenose mitral Estenose aórtica Vegetação na valva aórtica Anormalidades da parede do ventrículo esquerdo Aneurisma do septo atrial Defeito no septo atrial Forame oval Mixoma atrial Trombo atrial Trombo auricular Ateroma ou trombo no arco aórtico Endocardite infecciosa Endocardite trombótica nãobacteriana Particularidade Não possui boa visualização do AE Intolerância ao procedimento em 0,6% dos casos e 0,18% de complicações na sua utilização Cardioembolismo - Anticoagulação Insuficiência Mitral Severa VE AE VDF = 6,6cm (3,6-5,2) VSF = 4,2cm (2,3-3,9) Cardioembolismo - Anticoagulação Valva Mitral - Ruptura de Músculo Papilar AE VE Cardioembolismo - Anticoagulação Ventrículo Esquerdo - Hipocinesia e Trombo Apical VE VE VD VD AD AE Diástole AE AD Sístole Cardioembolismo - Anticoagulação Cardiopatia Chagásica - Aneurisma Ventricular Esquerdo Aneurisma apical Cardioembolismo - Anticoagulação Estenose Aórtica - Insuficiência Cardíaca VD VE VD VE Diástole Sístole Cardioembolismo - Anticoagulação Miocardiopatia Restritiva Aumento atrial Espessamento da parede ventricular Cardioembolismo - Anticoagulação Esclerose Sistêmica – Microinfarto do Miocárdio com Necrose Cardioembolismo - Anticoagulação Angiografia Digital - Ateroma e Múltiplas Ulcerações Cardioembolismo - Anticoagulação Angiografia Digital - Placa Ulcerada e Trombo no Interior Cardioembolismo - Anticoagulação Angiografia Digital – Ateroma e Trombo na Parede Arterial Cardioembolismo - Anticoagulação Angiografia Digital – Ateroma Ulcerado na Carótida Interna (região cervical) Cardioembolismo - Anticoagulação Ressonância Nuclear Magnética Ventriculo esquerdo normal Aneurisma do ventriculo esquerdo Cardioembolismo - Anticoagulação Miocárdio Hibernante A. [13N] Amônia B. [18F] Fluorodeoxyglucose Cardioembolismo - Anticoagulação Mixoma do Átrio Esquerdo A.C.R. fem, 45 anos Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação Indicações 1) Porque anticoagular 2) Quando anticoagular 3) Como anticoagular a) Com Acidente Vascular Encefálico Agudo Heparina de Baixo Peso Molecular Enoxoparina sódica Dalteparina sódica Anticoagulante Oral Cumarina Warfarina b) Sem Acidente Vascular Encefálico Anticoagulante Oral Cumarina Warfarina Aspirina Cardioembolismo - Anticoagulação RNM – AVE temporal direito. Gradiente eco, mostrando áreas de hipersinal de hemorragia Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação Situações Especiais Pacientes em uso de Anticoagulante Oral Pré-operatório Gravidez e Puerpério Cardioversão Elétrica Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação “Guidelines” para Cardioversão Elétrica 1) Anticoagulação (Warfarina – INR: 2 - 3), 3 semanas antes se FA > 48h e 4 semanas após reversão. Ecocardiograma transesofágico poderá substituir terapia. 2) Idem Flutter atrial. Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação “Guidelines” para Cardioversão Elétrica 3) Anticoagulação por longo período poderá ser indicada em casos de embolias prévias, valvopatia mitral e miocárdiopatia. 4) Heparina seguida de anticoagulação oral pode ser necessária em situação de emergência, na presença de valvopatia mitral ou após cardioversão e o Ecocardiograma demonstrar trombo no AE ou apêndice. Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação “Guidelines” para Cardioversão Elétrica 5) Contra indicação para anticoagulação Tendência a hemorragia Hemorragia cerebral ou neurocirurgia recente Hemorragia importante recente ou trauma PA diastólica superior a 105 mmHg não controlada 6) Considerações importantes Abuso de álcool Interação medicamentosa Dificuldade de aderência ao tratamento Antiinflamatórios e anticoncepcionais Chest 1988;114 (suppl):579-589 Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação Taxa do evento 100 pessoas /dia Otimização do INR na Fibrilação Atrial Isquêmico 60 Sangramento 40 20 0 <2,0 2-2,9 3-3,9 Variação do INR 4-4,9 5,0 N Engl J Med 1995 Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação Prevenção do AVC pela Warfarina na Fibrilação Atrial 9 Placebo AVC - % /ano Warfarina 6 3 0 <65-S/ FR 65-75 S/ FR >75-S/ FR <65-1 FR 65-75 1 FR >75- 1 FR Arch Intern Med, 1994 Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação Eventos observados Benefícios da Warfarina na Fibrilação Atrial Crônica Placebo 30 82* 60 20 Warfarina 86 45 10 0 SPAF AFASAK BAATAF CAFA Connoly SJ et col., J Am Coll Cardiol 1991 Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação Porcentagem de Embolia Cerebral (AVE) por ano Porcentagem por Ano 12 10 8 Aspirina Anticoagulante Oral 6 4 2 0 AFASAK 51% SPAF II 32% EAFT 62% Redução do Risco Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação Eficiência do uso de Warfarina e Aspirina Adapatado de: Risk factors for Stroke and efficacy of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. Arch Intern Med. 1994; 154: 1449-57 Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação Terapêutica Antitrombótica na Fibrilação Atrial “Guidelines” do American College of Chest Physicians Idade < 65 anos 65 - 75 anos > 75 anos Fatores de Risco * Recomendação ausente presente ausente presente Todos pacientes Aspirina Warfarina Warfarina Aspirina ou Warfarina Warfarina INR = 2,5 (2.0 – 3.0) * Miocardiopatia, valvopatia mitral, prótese valvar Chest 1988;114 (suppl):579-589 Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação Cuidados Especiais no uso do Anticoagulante Oral Interação com Medicamentos Interação com Bebidas e Alimentos Controle da Anticoagulação Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação Interação Medicamentosa Drogas que potencializam o efeito do anticoagulante oral • Acetaminofen • Metronizadol • AAS • Miconazol • Cimetidina • Norfloxacina • Ciprofloxacina • Ofloxacina • Eritromicina • Cineprazol • Fenitoina • Propranolol • Fluconazo • Quinidina • Hidrato de Cloral • Sinvastatina • Isoniazida • Tamoxifeno • Lovastatina • Tetraciclina Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação Interação Medicamentosa Drogas que reduzem o efeito do anticoagulante oral • Barbitúricos • Clonazepam • Diazepan • Ciclosporina • Carbamazepina • Clordiazepóxido • Colestiramina • Rifampicina • Sucralfato Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação Interação com Alimentos Quantidade relativa de Vitamina K com bedidas Bebidas Alimento Chá-verde Bebida Alcóolica Porção 100ml Interfere com a função do fígado Quantidade Relativa de Vitamina K Alta Baixa Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos Gorduras Alimento Porção Margarina Maionese Óleos, Canola/Soja Azeite de oliva Óleos Milho / Amendoim Girassol 7 colheres 7 colheres 7 colheres 7 colheres Quantidade Relativa de Vitamina K Média Alta Alta Média 7 colheres Baixa Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos Vegetais Alimento Aspargo Crú Abacate sem casca Brócolis - crú/cozido Brotos de feijão Repolho cru Repolho roxo crú Pepino cru c/casca Pepino cru s/casca Endivia - crua Couve Flor Porção 7 pedaços 1 pequeno 1/2 xícara 5 brotos 1 1/2 xícara ralado 1 1/2 xícara ralado 1 xícara 1 xícara 2 xícaras cortadas 3/4 xícara Quantidade Média Média Alta Alta Alta Média Alta Baixa Alta Alta Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos Vegetais Alimento Porção Alface crua/cabeça 1 3/4 xícaras - em Talo/Folha pedaços Vermelha Mostarda Verde 1 1/2 xícara cortada crú Cebola branca 1/2 xícara cortada Salsa - crua/cozida 1/2 xícara cortada Ervilhas verdes 1/2 xícara Grão de Bico 1/2 xícara Espinafre 1/2 xícara Nabo 1 1/2 xícara cortado Agrião 3 xícaras Couve 1/2 xícara cortada Quantidade Alta Alta Alta Alta Média Alta Alta Alta Alta Alta Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos Outros Alimento Soja-seca "Tofu" Repolho alemão Porção 1/2 xícara 1 xícara Quantidade Média Média Cardioembolismo - Anticoagulação Anticoagulação Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos Carnes Alimento Fígado Galinha Vaca/porco Galinha Carne de Porco Carne de Vaca Porção Quantidade 100 grs. Alta 100 grs. 100 grs. 100 grs. Baixa Baixa Baixa
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