EMBOLIA PULMONAR
MACIÇA
R3 Luciana Cristina Thomé
Definições
• Embolia maciça: 50% ou mais de oclusão,
com instabilidade hemodinâmica e falência
aguda de VD
• Embolia submaciça: ausência de alterações
hemodinâmicas
• Embolia não maciça: ausência de alterações
hemodinâmicas ou de VD
Epidemiologia
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600.000 casos/ano – 50.000 mortes
Prevalência: 4,2%
Mortalidade: 50%
Diagnóstico: 30%
Na UTI: tromboembolismo venoso 30% 15% de TEP ( 5% fatais)
• Causa mais comum de morte inesperada em
pacientes hospitalizados
Fatores de Risco
• Relacionados à tríade de Virchow
• TE prévio, idade, imobilização, neoplasia,
cirurgia, gravidez, obesidade, tabagismo,
estrógenos, trombofilias, ICC, IAM, AVC,
DPOC
• Em UTI: catéter venoso central e VM
Fisiopatologia
• Impacto cardíaco, hemodinâmico e pulmonar
• Cardíaco: pós carga do VD desvio do septo E
pré carga do VE
DC
choque
• Hemodinâmica: choque obstrutivo + hipovolêmico
• Respiratória: distúrbio V/Q, shunt, atelectasias
• Neuro-humoral: vasoconstrição
EMBOLIA PULMONAR MACIÇA
Obstrução
mecânica
Ativação Neurohumoral
Liberação de 5-Ht
histaminas e
citocinas
 Resistência
arterial pulmonar
 tonus simpático
Vasoconstrição
Sobrecarga
Volume/Pressão
VD
Hipoxia
Desvio do septo E +
Restrição pericárdica
Isquemia
 consumo O2 VD
Disfunção de VD
CHOQUE
 DC
 pré-carga VE
Restrição
diastólica VE
Manifestações Clínicas
• Grau de suspeita
• Pacientes estáveis: dor torácica e dispnéia
• Maciça: aumento da pressão venosa jugular
e P2, queda do DC, hipotensão e
insuficiência respiratória, diaforese, febre
• Hemoptise
• Pacientes em UTI: IRA, queda da saturação
de O2 e choque de causa indefinida
Exames Complementares
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Gasometria arterial
D- dímero
Troponina, BNP
ECG
Rx de tórax
Ecocardiograma
Tomografia
Angioressonância
Arteriografia
Gasometria
• Hipoxemia e alcalose respiratória
• Normal não exclui
• DPOC e ICC
D- dímero
• Produto de degradação da fibrina
• ELISA: 98% sensibilidade
45% especificidade
• Valor preditivo negativo alto
• Outras situações: idade, pós-operatório,
infecção, neoplasia, doença
cardiovascular,gravidez
Troponina e BNP
• Troponina: isquemia secundária
• BNP: distensão do VD
• Marcadores de prognóstico
ECG
• 1/3 dos pacientes
• Padrão S1Q3T3, BRD, onda p pulmonale
• Mais importante no diagnóstico diferencial
Rx de Tórax
• Normal: 30-80%
• Maciça: 90% com alterações (alargamento
do hilo, artéria pulmonar ou câmaras D)
• Derrame pleural, atelectasia, infiltrado
pulmonar e elevação do diafragma
• Cone de Hampton e sinal de Westermark
Ecocardiograma
• Teste de escolha em pacientes instáveis
• Avaliação das câmaras direitas, pressão na
artéria pulmonar
• Transtorácico X transesofágico
• Prognóstico: disfunção do VD
• Maior risco: hipocinesia, hipertensão
pulmonar persistente, forame oval patente,
trombo em câmaras direitas
Cintilografia
• Se Rx de tórax normal e ausência de doença
cardiopulmonar
• Inviável em pacientes instáveis
Tomografia Helicoidal e
Angiorressonância
• Vantagens:
– Boa acurácia
– Menor risco
– Afastar outros diagnósticos
Arteriografia
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Padrão ouro: mais acurado
Outros testes inconclusivos
Complicações
Mortalidade 0,5%
Suspeita de Embolia Pulmonar no Paciente Instável
Procurar outra causa
Iniciar anticoagulação
(se não CI)
D – dimero ?
+
ECOCARDIOGRAFIA
À beira de leito
Dilatação / Hipocinesia
VD e/ou trombo
Outro DX
VD normal
Considerar Angiografia
+
Considerar Trombólise
(se não CI)
Continuar
anticoagulação
Parar
anticoagulação
Tratamento
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Terapia suportiva
Anticoagulação
Terapia trombolítica
Embolectomia
Terapia Suportiva
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Suporte ventilatório e hemodinâmico
Disfunção do VD = redução global do DC
Cuidar com reposição volêmica
Drogas
PEEP
Anticoagulação
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Reduz a mortalidade em 75%
Iniciar imediatamente na suspeita
HNF X HBPM
Doses:
– HNF: 10.000UI Ev em bolus, 1.250UI/h
contínuo, ajustado pelo KPTT
– HBPM: 1 mg/kg SC de 12/12h
Trombolítico
• Indicações:
–
–
–
–
Instabilidade +disfunção de VD
Insuficiência respiratória grave
Acidose metabólica
PCR
Trombolítico
• Reduz a mortalidade/ recorrência
• Local de administração
• Doses:
– Estreptoquinase: 250.000UI EV em 30 min +
100.000UI/h por 24 h ( Se PCR= 1.500.000UI
em bolus)
– rTPA: 100mg EV em 2 h
Trombolítico
• Contra-indicações absolutas:
– Sangramento interno agudo
– História de hemorragia intracraniana
Trombolítico
• Contra-indicações relativas:
– Cirurgia de grande porte
– Gravidez
– Biópsia de órgão ou punção venosa não compressível nos últimos
10 dias
– Sangramento TGI nos últimos 10 dias
– AVCi < ou = 2 meses
– Trauma nos últimos 15 dias
– Neurocirurgia ou cirurgia oftalmológica no último mês
– PAS >180 ou PAD> 110
– Reanimação recente e prolongada
– Plaquetas <75.000 ou coagulopatia
– Endocardite
– Retinopatia diabética hemorrágica
Trombolítico
• Hemorragia intracraniana: 1-9%
• Uso em embolia submaciça
Embolectomia
• Contra-indicação para trombolítico ou sem
resposta à trombólise
• Mortalidade elevada
• Oclusão subtotal
Filtro de Veia Cava
• Prevenção de recorrência
• Recidiva em pacientes anticoagulados
Profilaxia!!!