Anticoagulação
Em Cardiologia
Composição do Sangue
Líquido
Plasma
Células
Glóbulos
Fragmentos
Plaquetas
Citoplasmáticos
Fibrina
Sistema Fechado - Cardiocirculatório
Ar
Teríola
lar
Capilares
verdadeiros
Veia
Artéria
Sistema Fechado - Cardiocirculatório
ME
Ar
Teríola
lar
Capilares
verdadeiros
Veia
Artéria
Mecanismo de Coagulação Ativado
Fibrina
Fibrinólise
Coágulo
Desejável
Tampão
Situações Clínicas Favorecedoras da Trombogênse
• Trombose venosa
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Infarto agudo do miocárdio
• Cardiomiopatia dilatada
• Fibrilação atrial
• Fibrilação atrial + doença valvar reumatismal
• Prótese mecânica
Mecanismo de Coagulação Ativado
Fibrina
Fibrinólise
Coágulo
Trombo
Sem F. tampão
Consequências da Trombogênese
Trombogênese
Tromboembolismo
Situações Clínicas Favorecedoras da Trombogênse
• Trombose venosa
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Infarto agudo do miocárdio
• Cardiomiopatia dilatada
• Fibrilação atrial
• Fibrilação atrial + doença valvar reumatismal
• Prótese mecânica
Incidência de FA na População
Quanto a Idade
25
22
FA (%)
20
15
14
10
13
5
5
0
0,3
30-40
50-70
71-80
81-90
91-103
Idade (anos)
Aronow WS. J Am Geriatr Soc. 1996; 44: 521-3.
TE
FA
Situação Favorecedora do Tromboembolismo
17,5 x
5x
Pop. geral
FA
FA + DVR
Framingham
Grupos
Anticoagulantes
Anticoagulantes
Orais
Varfarina
Varfarina sódica cristalina
Varfarina sódica (marevan*)
Fenprocumona
Marcoumar *
Acenocumarol
Sintron*
(coumadin*)
Anticoagulantes
Injetáveis
Heparina não fracionada (Liquemine*)
10.000 UI (2 amp.) – 12/12h SC
1 amp. = 0,25 ml = 5.000 UI
Dalteparina (Fragmin*)
100 UI/Kg – 12/12h SC
1 amp. = 5.000 UI
Enoxaparina (Clexane*)
1 mg/Kg – 12/12h SC
seringa = 60 mg
Nadroparina (Fraxiparina*)
86 UI/Kg – 12/12h SC
seringa 1 ml = 9.500 UI
Situações Clínicas
Proteção Antitrombótica
Anticoagulante oral
+
Heparina
Início rápido
Anticoagulante oral
Anticoagulação
programada
Heparina
Cirurgia com
Risco sangramento
VARFARINA
EFICÁCIA COMPROVADA NA
PREVENÇÃO DO TE
Histórico da Varfarina
Passado
Confuso
Presente
Desafio
Futuro
Comprometido
Histórico da Varfarina
Passado
Presente
Futuro
Histórico da Varfarina
29 / 09 / 55
Tratamento IAM – Pres. D. Eisenhower
Posologia
Dose ideal?
Como controlar ?
Histórico da Varfarina
Passado
Presente
Desafio
Futuro
COÁGULO
TROMBO
Dose Eficaz - INR
Condição Clínica
INR
• Fibrilação atrial +
Fator de risco
2,0 - 3,0
• Prótese mecânica
Qualquer ritmo
2,5 - 3,5
Salem DN. Chest 2008; 133: 593S-629S
Tratamento
com Varfarina
Complexo
AVAL
JRH
Empenho
UI
Varfarina 5 mg________________________________
Tome segundo esquema:
1/2 compr. ao dia alternando com 1/4 de compr.
3/4 compr. aos domingos
ACO
Normas Básicas de Tratamento
com ACo
Obedecer a prescrição proposta
Fazer exames laboratoriais para INR
Comunicação de medicação associada
Dieta pouco variada
ACo - Limitações da Aplicação
Não Prescrever o Cumarínico
• No pré operatório de determinadas cirurgias
• Diante de sobredose
• Diagnóstico da Dengue
• Após implante de Stent (ICo)
Anticoagulante x Procedimento Cirúrgico
Suspendo
NÃO
SIM
Risco
Sangramento
Risco
Tromboembolismo
Situação Dominante
Tromboembolismo
(patologia)
Sangramento
(SO)
Cálculo de Risco de TE - FA
Tabela
Patologia
C - FE < 35%
H A - > 75 a.
D S -
Pontos
(1)
(1)
(1)
(1)
(2)
JAMA. 2001; 285: 2864-70.
Cálculo de Risco de TE - FA
Tabela
Patologia
C H A - > 75 a.
D S V A - 65 – 75 a.
S - Sex ( f )
Pontos
(1)
(1)
(2)
(1)
(2)
(1)
(1)
(1)
Chest. 2010; 137: 263-72.
Estratificação de Risco para TE - FA
Conduta Terapêutica - AT
Risco
Baixo (5% a.)
Médio (5 – 10% a.)
Alto ( > 10% a.)
CHADS - 1 – 2
TVP > 12 m
FA
+
CHADS - 3 - 4
TVP (3 m)
FA ( - 3 m)
+
CHADS ( > 5 )
Disfunção mitral
TVP < 3 m
P. Mec. Ao (RS)
P. Mec. Ao (3 m)
P. Mec. Mi.
AAS 375 mg
ACO
ACO
ACO
CHADS = 0 (7%) baixo risco – AAS 75 - 325 mg
Chest. 2008; 133: 546S-92S.
Algoritmo no Manuseio do Anticoagulante Oral
- Cirurgia Eletiva Risco de Sangramento
S. Maior
S. Ausente
(Hemostasia Difícil)
(Hemostasia Fácil)
Suspender ACo
Suspender ACo?
Heparina?
Risco TE
Menor
Risco TE
Maior
Heparina
Ausente
Presente
Menor
Maior
Sim
Não
Esquema Ponte de Heparina
- Cirurgia Eletiva -
6o
5o
4o
3o
2o
1o
1o
ACo
2o
3o
ACo ?
ACo
ACo
H?
H
H
SO
H
H
H
H
INR
Pré-op.: HBPM - 24 h.
HNF - 4 h.
INR
ACo
Esquema para Cirurgia Emergencial
• Vitamina K - 2,5 a 5,0 mg / EV
• Plasma fresco
ACo - Limitações da Aplicação
Não Prescrever o Cumarínico
• No pré operatório de determinadas cirurgias
• Diante de sobredose
• Diagnóstico da Dengue
• Após implante de Stent (ICo)
Eventos Hemorrágicos - INR
Sobredoses
%
p.a.
INR
1,0
2,9
3,9
4,9
5,9
> 9,0
Gershlick AH. Vessels 1996; 3: 4-34
Sobredose - Varfarina
Sangramento
Presente
Ausente
Suspender ACo
Suspender ACo
Internação
Plasma fresco
Sangue fresco
Crioprecipitado
Vitamina K 5 mg
Internação
Domiciliar
INR > 10,0
INR < 9,0
ACo - Limitações da Aplicação
Não Prescrever o Cumarínico
• No pré operatório de determinadas cirurgias
• Diante de sobredose
• Diagnóstico da Dengue
• Após implante de Stent (ICo)
Dengue Não Hemorrágica
Fator de Risco - TE
>
<
Suspender ACo
X
Heparina (Ñ. F.)
(Sulfato Protamina)
Suspender
ACo
Dengue Hemorrágica
Suspender ACo
ACo - Limitações da Aplicação
Não Prescrever o Cumarínico
• No pré operatório de determinadas cirurgias
• Diante de sobredose
• Diagnóstico da Dengue
• Após implante de Stent (ICo)
Anticoagulação em Pacientes
com Implante de Stent
V + A + C
Guideline ACC – AHA
European Society of Cardiology
ACo - Stent
C + V  A + C
FR TE ( CHADS > 3 )
Stent
Eluição
C+V
V
12 m
8
1m
V
8
C+V
+
Am J Med. 2007; 120: 920-31.
Histórico da Varfarina
Passado
Presente
Futuro
Comprometido
Anticoagulantes
Futuro
Novos Anticoagulantes
Anticoagulantes Orais
Anticoagulantes Injetáveis
Edoxaban
Fondaparinux (AT)
Rivanoxaban
Idraparinux
Afixaban
DX – 9065 a (Fxa)
Dabigatran
DPC 906
Drotrecogin alfa (ativa Prot.C)
Cascata de Eventos na
Ativação e Inibição da Coagulação
Fator intrínsico
Tampão Plaquetário
FT
Fosfolípides
ADP - TXA2
XIIa
Macrófagos
fibroblastos
cels. m. lisa.
VIIIa
Complexo Protrombinase
IXa
Xa + Va + Fosfolípides
II
IIa
V IIIa + IXa
AT III
Fibrinogênio (I)
Fibrinopeptideo A+B
Fibrina (monômeros)
Plasmina
Plasminogênio
PAI - 1
tPA
D dimero
Fibrina B b 1542
Cascata de Eventos na
Ativação da Coagulação
FI
FE
FX - Xa
F II – F IIa
Pro T
DT III
Edoxaban
Rivanoxaban
Apixaban
Idraparinux
T
Dabigatran
Estudo Engage HF-Time 48. Am Heart J. 2010; 160: 635-41.
Edoxaban - Cirurgia de Quadril
(Durante 10 d. Pós-op.)
4,9
Sangramento
TVP
43,8
28,2
21,2
15,2
4,0
2,1
1,8
10,0
0,6
15
30
mg
60
90
H
H
p < 0,001
15
30
mg
60
90
p = 0,583
Thrombosis and Hemostasis. 2010; 104: 642-9.
Dabigatran - FA
0.05
Warfarin
0.04
Dabigatran,
110 mg
0.03
Dabigatran,
150 mg
0.02
0.01
0.00
0
6
12
18
24
30
Thrombosis and Hemostasis. 2010; 104: 642-9.
Varfarina
Dose Correta
Subdose
Vida
(Ineficaz)
Morte
Sobredose
(Veneno)
FA Isolada na População
7%