INTUBAÇÃO E
SEQUÊNCIA RÁPIDA
Dr Eduardo Hecht
Emergência do Hospital Regional da Asa
Sul(HRAS)/SES/DF
Brasília, 7 de abril de 2012
www.paulomargotto.com.br
Conceitos e Histórico
• Intubação traqueal é a colocação de um tubo dentro da traquéia, seja
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por via nasal ou oral
Traqueostomia já existia desde a era cristã
Primeira descrição de intubação em animais em 1543
Primeira intubação em humanos foi descrita por Trendelenburg em
1896 que utilizou um tubo com cuff através de uma traqueostomia
Século XIX: surgimento de laringoscópios e laminas possibilitaram a
intubação via oral
O Termo Sequência rápida de intubação(SRI) surgiu na década de
80 para descrever uso de medidas que facilitam a intubação no
paciente criticamente instável que vai ser submetido a intubação
No BRASIL começou a ser utilizada de modo mais rotineiro no final
da década de 90
Ainda existe uma baixa adesão no seu uso em grande parte dos PSI
brasileiros
Caso Clínico
• RFS, 10 meses, 9 kg
• HDA: IVAS há 7dias. Piora súbita hoje, com dispnéia,
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palidez, cianose e febre. Ausência de, vômitos ou diarréia
PSI: Criança letárgica, com FR de 76 irpm, respirações
superficiais. TE prolongado com sibilos e ESC, TIC, TSC
e BAN, fácies de angústia
Sat de O₂ em ar ambiente de 70%, aumentou para 85% com
mascara não reinalante. FC de 180 bpm
PA de 86/54 mmHg
Após oxigênio, Corticóide e medicação bronco dilatadora
criança tem aumento da FR para 82 irpm, FC de 90 bpm,
mantendo saturação abaixo de 90% com FiO₂ a 100%
SRI - Definição
• Sistematizar e organizar o procedimento de intubação,
usando manobras e procedimentos incluindo sedo
analgesia e bloqueio neuromuscular, facilitando a
laringoscopia, diminuindo a resposta reflexa autonômica
e o risco de aspiração pulmonar
Indicações:
• Controle inadequado da ventilação pelo SNC
• Obstrução anatômica ou funcional da via aérea.
• Perda dos reflexos de proteção da via aérea.
• Desgaste do esforço respiratório levando a fadiga e/ou
insuficiência respiratória.
• Necessidade de um alto pico de pressão inspiratória ou
pressão expiratória positiva no final da expiração para
manter efetiva troca gasosa alveolar.
• Permitir sedação enquanto assegura proteção da via
aérea e controle da ventilação.
SRI - Indicações
• Depressão respiratória de origem central: Síndrome de
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Guillan-Barré
Insuficiência Respiratória progressiva com falência
respiratória
ECG < ou = 8
Estado de mal epiléptico – Uso de midazolan ou
barbitúrico em infusão contínua
Sepse grave
Apneia não responsiva ao CPAP
Contraindicações
• Não são indicadas em pacientes em PCR ou pacientes
profundamente comatosos que requerem intubação
imediata.
Passos da SRI
• Anamnese e rápida avaliação física
• Sinais e Sintomas:
• Patologia de base
• Presença de Broncoespasmo
• Pressão arterial
• Alergia Medicamentosa
• Medicações de uso recente
• Passado médico
Passos da SRI
• 2) Preparação
• Relacione o equipamento adequado de acordo com a faixa etária
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Tubos endotraqueais,
Lâminas do laringoscópio,
Sondas de aspiração
Sonda nasogástrica,
Medicações,
Oxímetro,
Capnômetro,
Ambu com reservatório,
Monitor cardíaco,
Agulha intraóssea
• Testar equipamento: pilhas,lâmpadas, furos na bolsa-reservatório
• Deixar equipamento em fácil acesso
• Medicações pré-preparadas e identificadas
Passos da SRI
• 2) Preparação
• Equipe:Número adequado de 3 pessoas:
• 1)Médico habilitado em via aérea e intubação
• 2)Médico para compressões torácicas, realizar manobra de Sellick,
verificação do pulso, ausculta e monitorização
• 3) Profissional de enfermagem para administrar medicações,
auxiliar na monitorização e fornecimento de materiais
Passos da SRI
• 3) Pré-oxigenação:
• Fornecer oxigênio a 100% com BVM e reservatório por 2
minutos, a fim de maximizar a concentração e saturação de
oxigênio e criar uma reserva de oxigênio nos pulmões durante
o procedimento que vai gerar um período de apnéia no
paciente.
• Não é necessário fazer VPP (que pode causar distensão
gástrica e aumentar risco de aspiração) exceto em pacientes
sem respiração espontânea ou incapaz de uma ventilação
efetiva necessitam de VPP.
• Iniciar neste caso, pressão na cricóide (Manobra de Sellick)
para minimizar o risco de aspiração e distensão gástrica.
Passos da SRI
• 4) Pré-medicação
• A) Atropina: dose de 0,02 mg/kg, dose mínima de 0,1 mg para evitar
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bradicardia paradoxal.
Auxilia em evitar bradicardia ou assistolia resultante de estímulo
vagal que ocorre durante a laringoscopia.Evita também bradicardia
em paciente que usará relaxantes musculares
Diminui a secreção oral facilitando a visualização da via aérea
Sempre indicada em crianças menores de um ano e/ou crianças que
receberão uso de bloqueadores neuromusculares ou ketamina.
Efeitos colaterais mais comuns: Taquicardia, pode mascarar uma
bradicardia pela hipoxia (manter o paciente em uso de oxímetro) e
midríase
Apresentação de 0,25 mg/ml=Peso x 0.08=quantidade em ml(HRAS)
Apresentação de 0,5 mg/ml= Peso x 0,04=quantidade em ml
Passos da SRI
• Pré-Medicação- Anestesia
• B) Lidocaína: Proteção da PIC.
• Reduz o aumento da PIC que pode ocorrer com a
laringoscopia (efeito anestésico no SNC)
• Dose: 1-2 mg/kg
• Convulsões podem ocorrer com repetição da dose
Passos da SRI
• 4) Pré-medicação:
• Analgesia:
• Fentanil: Opiáceo 100 vezes mais potente que a
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morfina
Efeitos Colaterais: Pode causar rigidez da parede
torácica ,aumento da PIC, hipotensão
Dose: 1 a 4 mcg/kg lentamente(1 minuto) após Atropina
Início de ação:1 minuto
Duração: 30 a 60 minutos
Apresentação 50 mcg/ml
Antagonista: Naloxone
Passos da SRI
• 5) Sedação: O sedativo ideal é aquele que provoca
inconsciência rapidamente, tem curto período de ação e
mínimos efeitos colaterais
SRI - Sedação
• 5.1)Barbitúricos
• Hipnosedativos, ação rápida, diminuem a PIC
• Indicados em pacientes vítimas de trauma craniano., estado de
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mal epiléptico e aqueles com PIC muito elevada
Evitar em pacientes hipotensos e hipovolêmicos
Efeitos adversos: depressão respiratória,
broncoespasmo,(evitar em asmáticos) tosse, hipotensão e
laringe espasmo.
Tiopental: 2-4 mg/kg
Início de ação:30 segundos. Duração: 10 minutos
Apresentação: Ampolas de 500 e 1000 mg
Passos da SRI
• 5.2) Benzodiazepínicos
• Midazolan
• Rápido início de ação, potente efeito amnésico, curta duração
• Efeitos colaterais: depressão respiratória e hipotensão. (Evitar
•
•
•
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infusão rápida)
Dose: 0,1 a 0,3 mg/kg (0,02-0,06ml/kg) antes do agente
paralisante. Dose pode ser repetida se necessário a cada 3-5
min.
Inicio de ação em 1-2 minutos, duração de 30 a 60 minutos.
Apresentação: Ampola de 5mg/ml
Antagonista: Flumazenil 0,1-0,2 ml/kg
SRI- Sedação
• 5.3) Propofol
• Hipnosedativo, capaz de provocar anestesia geral e amnésia.Ação
ultra-rápida,(menos de 1 min) indicado para sedação profunda,
com rápido despertar ao suspender infusão.(3-5 min)
• Lipossolúvel, atravessa barreira hematoencefálica, diminui a PIC e
tem propriedades anticonvulsivante.
• Hipotensão e dor no local da injeção
• Evitar em pacientes com hipovolemia e sinais de choque. A
depressão ventilatória pode ser profunda, devendo ser
administrado em local seguro sob supervisão de anestesista ou
outro médico com experiência
• Dose: 2 mg/kg. Crianças menores de 1 ano fazer 3 mg/kg
SRI-Sedação
• 5.4) Ketamina
• Único agente capaz de produzir analgesia, rápida sedação e amnésia,
•
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•
•
preservando o drive respiratório e reflexos protetores das VAS
Induz a liberação de catecolaminas, mantendo a pressão arterial estável
Diminui o broncoespasmo, melhorando a ventilação em paciente
asmático
Efeitos adversos: Aumento da PIC, efeitos alucinatórios, e excessiva
secreção de vias aéreas(usar BZD e Atropina)
Depressão respiratória em RN e crianças até 3 meses.
Dose: 1-4 mg/kg (0,02-0,08 ml/kg). Inicio de ação 1 a 2 minutos.
Duração de ação 30 a 60 minutos
Pode ser administrado via IM, mas tem início de ação mais demorado.
Ampola de 10 ml com 50mg/ml
Passos da SRI-Sedação
• 5.5) Etomidato
• Hipnótico de ação ultra-curta, com menor depressão
respiratória que outros sedativos
• Diminui a PIC, sendo de escolha em pacientes com TCE
• Efeitos colaterais: Vômitos, supressão da síntese do
cortisol, tosse, soluços, flebite, requer experiência em
seu uso, principalmente em crianças menores de 6 anos.
• Dose: 0,2 -0,4 mg/kg.
Passos da SRI
• 6) Pressão Cricóide e Ventilação assistida
• A manobra de Sellick auxilia a visualização da via aérea e
das cordas vocais e diminui a entrada de ar no
estômago.Em paciente em VPP manter esta manobra
concomitantemente.
• Não aplicar a manobra no paciente consciente e
responsivo pois pode provocar regurgitação. Mantenha a
manobra até o tubo estiver posicionado corretamente.
Passos da SRI
• 7) Paralisia neuromuscular
• Provocam paralisia por impedirem a ação da acetilcolina
na junção neuromuscular
• Despolarizantes: Succinilcolina
• Não-despolarizantes: Rocurônio e Vecurônio.
Bloqueio neuromusucular
• Succinilcolina: era o mais utilizado devido ao rápido
início de ação e curta duração(3-5 min), mas tem
diversos efeitos colaterais na faixa etária pediátrica;
• Mioglobinúria, dor muscular, hiperpotassemia, aumento
da PIC, aumento da pressão intra-ocular ,fasciculações,
hipertermia maligna, BRADICARDIA, ARRITMIA e
PARADA CARDIACA, sendo então cada vez menos
indicado na SRI.Crianças acima de 5 anos são as mais
suscetíveis a estes efeitos.
• Dose: 1-2 mg/kg (crianças < 10 kg)
•1-1,5 mg/kg (crianças > 10 kg)
Passos da SRI
• 7) Paralisia neuromuscular
• Agentes não despolarizantes(não produzem fasciculações)
• Rocurônio:Início de ação em 60 segundos. Duração de ação
•
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•
•
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de 30 a 60 minutos. Vem em apresentação solúvel prémisturada, facilitando administração.
Dose de 0,5 a 1,2 mg/kg(0,05-0,1 ml/kg)
As condições ótimas de intubação com estes agentes ocorre
em 1-4 minutos após sua administração.
Frasco-ampola de 10mg/ml
Vecurônio: análogo sintético derivado do Rocurônio, precisa
ser reconstituída antes da administração
Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg, início de ação entre 90 a 120
segundos, com duração de ação de 30 a 90 minutos
Desvantagem Longa duração de ação, correndo riscos caso
criança não seja intubada
Bloqueio neuromuscular
• SUGAMADEX : REVERSOR dos efeitos do Rocurônio,
Vecurônio e Pancurônio por deslocar estes BNM dos
receptores nicotínicos da junção neuromuscular, com
reversão completa e duradoura do Bloqueio
neuromuscular (por cerca de 24 h)
• Não reverte a ação de agentes despolarizantes como a
succinilcolina
• Droga nova e de valor elevado
Peculiaridades da VA da Criança
• Segmento cefálico
• Dificuldade em
proporcionalmente maior
• Macroglossia relativa
• Epiglote mais curta,
estreita e angulada
• Laringe de formato
cônico
posicionar para
intubação
• Zona de maior
estreitamento fica
subglótico ao nível das
cordas vocais.A laringe
em posição mais alta
deixa um ângulo mais
agudo entre a base da
língua e a glote exigindo
uso de lâminas retas
Intubação
• Segurar laringoscópio firmemente com a mão esquerda
• Introduzir a lâmina lateralmente pelo lado direito da boca
procurando desviar a língua para a esquerda
• Progredir lentamente a lâmina sobre a língua até
visualizar a epiglote. Sobrepor a lâmina sobre a mesma
Está intubado????
• Expansibilidade torácica
• Melhora da FC e do pulso
• Melhora da cor
• Melhora da saturação
• Ausculta dos campos pulmonares
• Vapor de O² saindo do TOT
Passos da SRI
• 9) Observação e Monitorização:
• Oximetria
• Monitor cardíaco
• Medida de PA
Sedação
Normotenso
Midazolan,
Ketamina,Etomidato,
Tiopental, Propofol
Hipotenso,
Hipovolemia:
Ketamina,
Midazolan
TCE ou Estado de Mal
epiléptico:PIC elevada
Thipoental , Propofol,
Midazolan, Etomidato
Paralisia Neuromuscular
Rocurônio, Vecurônio
Succinilcolina
Intubação
Confirmar posição tubo
Monitorização
Sedoanalgesia IV
contínua(Midazolan+Fentanil)
Asma:
Ketamina
ou
Midazolan
Em ventilação mecânica
Sedo-analgesia em infusão
contínua
• Midazolan 1-10 mcg/kg/min
•
•
•
•
•
ou 0.1-0,6 mg/kg/hora +
Fentanil 1-10 mcg/kg/hora
Associar Propofol se
necessitar aumentar
sedação
(1-4 mg/kg/hora)
Ketamina 0,5-2 mg/kg/hora
em asma aguda grave (ou
0,5-2 mcg/kg/min)
Relaxamento muscular:
Em ventilação mecânica se forem
necessário bolus
• Midazolan 0,1-0,3 mg/kg
• Fentanil 1-4 mcg/kg
• Propofol 1 mg/kg
• Ketamina 1-2 mg/kg
• Rocurônio 1 mg/kg se
necessário relaxamento
muscular
Nota do Editor do site, www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto
Todo Recém-nascido ventilado
deve receber analgesia?
Paulo R. Margotto,Marta D.Rocha Moura
Unidade de Neonatologia do HRAS
Escola Superior de Ciências da Saúde
Pesquisando!!!!!
• A intubação é um procedimento potencialmente doloroso, estressante
e é associado com efeitos fisiológicos adversos.
• Muitas intubações na UTI Neonatal continuam serem feitas em
estado acordado, isto é, sem analgesia pré-procedimento
• evidências na literatura que mostram que a intubação realizada com
o bebê acordado é associada com aumento da pressão intracraniana
(parece ser devido ao aumento do volume sangüíneo cerebral
conseqüente à redução da saída do fluxo venoso do crânio),
aumento da pressão arterial sistólica (resposta observada em 47%
de 10 pré-termos intubados), maior variabilidade da freqüência
cardíaca do que os bebês intubados com pré-medicação, além do
maior tempo gasto na intubação e o maior número de tentativas de
intubação nos RN acordados.
• As alterações fisiológicas provocada pela intubação em
RN acordados são suficientes para produzir lesão de
reperfusão e congestão venosa associada com
hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular.
• a extrapolação de informação de adultos e da literatura
pediátrica nos sugere que a intubação do neonato
acordado é provavelmente inapropriada.
• Devido à atenuação das respostas fisiológicas, o uso da
premedicação na intubação dos RN está indicado,
devendo esta premedicação ser administrada por
médicos qualificados.
Fisiologia da intubação:
Reflexo simpático e parassimpático
que levam a respostas
cardiovasculares
músculos faríngeos - resistência a
laringoscopia – choro
↑ pressão intratorácica
↓ retorno venoso
↓ retorno venoso cerebral
↑ hipertensão venosa intracraniana
Alterações do fluxo sanguíneo cerebral
Hemorragia peri e
intraventricular
Margotto, P ; Moura, M
Quais são estas drogas ou combinação de drogas que
deveríamos usar?
• -atropina: inibe a bradicardia em resposta a estimulação
vagal; sem efeitos colaterais
• -curare (relaxamento muscular
(succinilcolina/rocurônio/vecurônio) reduz o aumento da
pressão intracraniana e reduz o tempo para a intubação
e não tem efeitos adversos
• -fentanil: como a intubação é um processo DOLOROSO,
devemos fazer a ANALGESIA e NÃO SEDAÇÃO. A
melhora droga no momento é o fentanil (o fentanil é
melhor do que a morfina, pois esta leva 10 minutos para
ter um bom efeito analgésico).
• O uso do fentanil (dose de 2,5 µg/kg – 1 a 3µg/kg) não causa
produção de histamina, não ocorrendo assim o broncoespasmo. O
débito cardíaco, a resistência vascular sistêmica, a resistência
vascular pulmonar e a pressão de oclusão da artéria pulmonar são
preservadas
• Há vantagens em associar ao analgésico um miorelaxante muscular?
Estudos evidenciaram menos episódio de hipoxia, assim como maior
sucesso da intubação (menor tempo e menor número de tentativa s
de intubação) com esta associação.
Administrar inicialmente a atropina, seguido do curare que tem
início de ação por um a dois minutos e o fentanil
(a administração do fentanil lentamente em 30 segundos evita a
ocorrência de rigidez da parede torácica, após a ventilação com
máscara)
• O midazolam não é um analgésico, é um sedativo e o
seu uso está associado com aumento de alguns efeitos
adversos sérios durante a intubação: diminui o débito
cardíaco, diminui ao velocidade do fluxo sanguíneo, e
tem cinética muito variável (tem uma meia vida de 22
horas e nos casos de doses repetidas, até 7 dias!). O uso
de midazolam durante a ventilação mecânica está
associado com aumento de efeitos adversos neurológicos
e não deve ser usado na intubação do neonato. Não usar
o “pacotinho” MIDAZOLAM+FENTANIL (descritas
síndromes neurológicas, havendo potencialização dos
efeitos adversos com mais hipotensão e esta está
associada à leucomalácia e óbito)
Os procedimentos SRI consistem na utilização da seguinte sequência
de ações:
• Período de oxigenação a 100% ventilação com pressão positiva sob
máscara,
• atropina: 0,01mg/kg
• bloqueador neuromuscular de ação rápida e curta
•
(rocurônio:5mg/kg ou vecurônio:1mg/kg). Na falta, usar
succinilcolina:1-1,5mg/kg/dose (complicações: Fasciculação
muscular, aumento da pressão arterial, intracraniana,
hiperpotassemia
• seguida por um analgésico com as mesmas características,
•
(fentanil:2,5µ/kg)
• aplicação de pressão na cartilagem cricóide (manobra de Sellick),
para realizar rapidamente e nas melhores condições a laringoscopia
seguida da intubação orotraqueal.
O propofol não está indicado na SRI nos RN por falta de mais
estudos farmacocinéticos
• Em metanálise de 2002 de 9 ensaios clínicos e 2 coortes
concluíram que a premedicação parece ser benéfica, seja
em atenuar as respostas fisiológicas adversas à
intubação ou diminuir a duração do procedimento e seu
uso é recomendado. O grupo International EvidenceBased Group for Neonatal Pain concluiu que a intubação
sem analgesia só deve ser realizada na sala de parto e
em situações de risco de morte.
MEDICAÇÕES E DOSES
Consulte a Planilha para os cálculos
Planilha para o cálculo de doses: clicar 2 vezes no
peso e colocar o peso desejado
• Para um recém-nascido de 3kg
Peso
3
Kg
Droga
Atropina
Fentanil
Succinilcolina
Vecurônio
Rocurônio
Apresentação
0,5mg/ml
50mcg/ml
20mg/ml
4mg/ml
10mg/ml
Dose
0,01
2
1
0,1
1
Diluir
1 ml em AD 9 ml e fazer
1 ml em AD 9 ml e fazer
1 ml em AD 9 ml e fazer
1 ml em AD 9 ml e fazer
1ml em AD 4 ml e fazer
0,6
1,2
1,5
0,75
1,5
ml
ml
ml
ml
ml
TODO RECÉM-NASCIDO VENTILADO DEVE
RECEBER ANALGESIA?
• A análise de importantes resultados de morte e evidências
ultrassonográficas de lesão cerebral não mostrou melhora na
morbimortalidade ou morbidade com o uso de opióide.
• Metanálise realizada por Bellú e cl (Cochrane) não demonstrou
diferença entre os grupos com uso e não uso de morfina quanto a
displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante ou duração de
internação hospitalar.
• Os recém-nascidos mais prematuros que receberam morfina
demoraram significativamente mais tempo para atingirem a nutrição
enteral plena em relação aos controles. Inclusive dados de longo
follow-up (5-6 anos) não mostrou diferença significante no
neurodesenvolvimento entre as crianças que receberam e as que
não receberam morfina. Estudo holandês recente tem mostrado
efeitos negativos na função cognitiva aos 5 anos de idade das
crianças que receberam morfina na ventilação mecânica no período
neonatal (de Graaf J, 2011)
TODO RECÉM-VENTILADO DEVE
RECEBER ANALGESIA?
• A metanálise DE Bellú e cl conclui que os opióides nos
RN em ventilação mecânica devem ser usados
seletivamente, quando indicado pelo julgamento
clínico e pelas avaliações dos indicadores de dor e
somente após a estabilização do paciente, apesar da
ventilação mecânica constituir uma intervenção dolorosa
e desconfortante
• A recente revisão da Cochrane apresentada
anteriormente conclui que a evidência é insuficiente para
recomendar o uso rotineiro de opióides em todo recémnascido em ventilação mecânica
TODO RECÉM-VENTILADO DEVE
RECEBER ANALGESIA?
• Devemos reservar as intervenções farmacológicas, tanto para a
analgesia e sedação para recém-nascidos selecionados onde a
presença da dor pode ser razoavelmente ser predita, quando a dor e
o estresse estão interferindo com o efetivo manuseio do ventilador ou
outro suporte vital e quando as medidas ambientais mostraram-se
falhas.
• Segundo Guinsburg, individualizar os opióides e se for para iniciar,
somente após a estabilização hemodinâmica da criança. Os opióides
não podem entrar na receita de bolo: intubou é igual à fentanil. Isto
não pode ocorrer mais. Primeiro temos que ter certeza que o RN está
estável hemodinâmico e somente se dor, vamos introduzir o opióde.
Caso contrário, vamos piorar o prognóstico do recém-nascido
Diário de um bebê na Unidade Neonatal, de Ceci Mendonça de
Menezes, Médica do Hospital Maternidade Praça XV/RJ)
• Ai, meus olhos, que claridade! Socorro! Estão colocando
um tubo na minha garganta! Ah! Eu estou respirando
melhor... Mas é horrível este tubo!
• Puxa, eu não sei onde mais vão colocar tubo em mim:
tem um na garganta, um na boca, dois no umbigo. Meu
corpo está cheio de adesivos, esparadrapos e fios. Mas o
pior são estas agulhadas que dão nos meus pés... Isto
tudo dói tanto! Porque me tiraram da barriga da minha
mãe? Lá era tão bom. Eu estava tão livre e tão
quentinho... Sua respiração me embalava e a batida do
seu coração me acalmava
Diário de um bebê na Unidade Neonatal, de Ceci Mendonça de
Menezes, Médica do Hospital Maternidade Praça XV/RJ)
Hospital Anchieta
• .....Disseram que sou um bebê-canguru, por isso fico
assim grudadinho na minha mãe. Que bom! Todos os
bebês prematuros, como eu, deveriam ser bebêscangurus também; aí eles seriam felizes como eu sou! Já
estou esquecendo tudo que fizeram comigo.......
• (Diário de um bebê na Unidade Neonatal, de Ceci
Mendonça de Menezes, Médica do Hospital Maternidade
Praça XV/RJ)
Estou de olho em vocês!!!
Consultem também:
Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação
mecânica/sequência rápida de intubação
Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha David Rocha
UTI Neonatal:barulhenta, estressante e dolorosa (II Encontro Neonatal
em Fortaleza(22-23/9/2011)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Opióide para neonatos recebendo ventilação mecânica: revisão
sistemática e metanálise
Autor(es): Bellù R et al. Apresentação: Apresentação:Carlos Expedito Feitosa
de Avila, Eder Ferreira Soares, Thiago Urquiza dos Santos Costa, Paulo R.
Margotto
Dor Neonatal-Repercussões (1ªJornada do IPESQ, Campina Grande,
31/3 a 1/4/2011)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Dor Neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto
Obrigado!
Dra Marta David Rocha e Dr. Paulo R. Margotto