UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRADA
INTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA
Doutorandas: Ingrid Tavares
Juliana Caldas
Introdução
 A capacidade de manter uma VA segura representa uma habilidade obrigatória para
médicos intensivistas.
 Pacientes em UTI apresentam graus variados de hipoxemia, acidose e instabilidade
hemodinâmica  toleram mal o atraso em estabelecer umaVA.
 Condições associadas: hipertensão intracraniana, isquemia miocárdica, sangramento das
vias aéreas ou vômitos podem ser agravados na tentativa de intubação.
 Muitos fatores complicam a estabilização rápida das VA em pacientes críticos (tornam-se
resistentes as tentativas de intubação; apresentam edema de glote; equipe despreparada).
 Adotaram abordagens algorítmicas para avaliação de VA e sequência rápida de intubação
(SRI).
 SRI (vantagens): aumenta o sucesso da intubação em 98% e reduz complicações.
 Objetivo: descreve as abordagens padronizadas para avaliação das VA e SRI com a
intenção
de
ampliar
o
uso
dessas
técnicas
no
ambiente
da
UTI.
Avaliação da via aérea
 Via aérea difícil: fatores clínicos que complicam a
ventilação por máscara ou intubação por médicos
experientes e habilidosos.
 Ventilação
difícil: inabilidade de um anestesista
treinado em manter uma saturação de oxigênio >
90%, usando máscara facial com O2 a 100%.
 Intubação difícil: > 3 tentativas ou > 10 min.
Avaliação da via aérea
 Pacientes estáveis conseguem tolerar 10 min de tentativa de
intubação, sem sequelas.
 Pacientes críticos podem desenvolver efeitos adversos em um
tempo mais curto na falta de ventilação ou intubação.
 3% dos pacientes críticos falecem dentro de 30 min de
intubação de emergência.
 As complicações ocorrem em até 78% dos pacientes que
requerem intubação de emergência (intubação esofágica [818%] e aspiração [4-15%]).
Avaliação de ventilação difícil
 Fatores anatômicos e funcionais podem interferir no
uso da máscara facial para a ventilação.
 Anatômicos:
 Anormalidades da face,VA superiores e inferiores.
 Complacência toracoabdominal
 Obesidade:
 Tecido oral redundante
 Diminuição da complacência respiratória
 Cefalomegalia
Avaliação de ventilação difícil
 Funcionais:
 Alteração do estado mental (perda do tônus daVA)
 Doenças críticas
 Medicações (sedativos, BNMs, opióides)
 Sedação inadequada, excesso de saliva, manipulação da
orofaringe  laringoespasmo  obstrução daVA
Avaliação de intubação difícil
 Sistema de Classificação Mallampati:
 Utilizado para avaliação de pacientes em pré-operatório
 Prediz dificuldade de intubação
Avaliação de intubação difícil
 Outros fatores que predizem intubação difícil:
 Abertura oral < 3 cm
 Extensão cervical < 35º
 Grande comprimento incisivo
 Pescoço curto, grosso
 Pouca translação mandibular
 Palato estreito
 Distância tireomentoniana < 7 cm
Farmacologia da VA avançada
 Estimulação da VA com laringoscópio e tubo endotraqueal 
descarga simpática  hipertensão e taquicardia  injúria no
miocárdio e cerebrovascular em pacientes críticos
 Intubação  Broncoespasmo e tosse  agravo de condições
como asma, HIC e HIO
 Pré-indutores:
 Opióides
 Lidocaína
 Antagonistas beta-adrenérgicos
 BNM não despolarizantes
Drogas pré-indutoras
 Opióides : Fentanil
 Efeitos sedativos e analgésicos
 Rápido início de ação e curta duração
 Atenua a resposta hipertensiva à intubação
 Derivados (sufentanil e alfentanil)  ↓ Taqui e Hipertensão.
 Doses altas e infusões rápidas  rigidez de parede torácica
 Cautela: pacientes em choque grave!
 Dose: 2-3 mcg/kg
 Lidocaína
 ↓ a resposta hipertensiva, reatividade das VA, previne HIC e
diminui a incidência de arritmias.
Drogas pré-indutoras
 Esmolol
 Beta-bloq cardioseletivo
 Início rápido e curta duração
 Estudos mostram que é mais efetivo para ↓ taquicardia e
hipertensão
 Indicações: sinergismo com fentanil; pacientes neurocirúrgicos
com HIC
 Cautela: pacientes com risco de hipovolemia
 BNMND:
 Recomendado em pacientes com HIC ou HIO que irão
receber succinilcolina na indução
Agentes indutores
 Etomidato
 Hipnótico
 Rápida indução da inconsciência
 Não afeta a PA
 Efeito protetor no cérebro (reduz fluxo sanguíneo e consumo
de oxigênio)
 Indicações: hipotensão, politraumatizado
 Efeitos adversos: Náuseas, vômitos, mioclonia e diminuição do
limiar convulsivante, supressão adrenal.
Agentes indutores
 Propofol
 Induz hipnose
 Efeitos anticonvulsivantes e antieméticos
 Reduz a PIC e o metabolismo cerebral
 Facilita a SRI
 Indicações: traumatismo craniano isolado ou estado de mal
epiléptico, pacientes hemodinamicamente estáveis e com
contra-indicação ao uso de succinilcolina ou BNMND
 Efeitos adversos: hipotensão
Agentes indutores
 Quetamina
 Ação rápida - efeitos amnésicos, analgésicos e simpaticomiméticos
 Inibe seletivamente o córtex e tálamo e estimula o sistema límbico
 “fenômeno de emergência” - alucinações e sofrimento emocional extremo
(evitados com benzodiazepínicos)
 Efeitos centrais simpaticomiméticos: isquemia cardíaca por aumento do DC
e PA  aumento do consumo de O2 pelo miocárdio
 Vasodilatador cerebral e broncodilatador
 Indicações: Asma e DPOC.
 Contra-indicações: SCA, HIC, HIO.
Agentes indutores
 Tiopental sódico
 Rápido início de ação (30seg) e meia vida curta
 Uso limitado na RSI
 Efeitos: depressor do SNC
 Hipotensão secundária a inibição simpática, resultando em diminuição:
da contração miocárdica, da resistência vascular periférica e do retorno
venoso central
 Indicação: normotensos, normovolêmicos, estado epiléptico,
controle da HIC
 Contra-indicação: pacientes com choque hipovolêmico ou
distributivo
Agentes indutores
 Escopolamina
 Anticolinérgico muscarínico de meia-vida curta
 Efeitos sedativos e amnésicos
 Não produz conseqüências hemodinâmicas
 Indicação: choque descompensado
 Efeitos adversos incluem reações psicóticas, taquicardia e
dilatação papilar profunda
Bloqueadores Neuromusculares - BNMs
 Facilitam a laringoscopia e intubação traqueal
por causar relaxamento da musculatura
esquelética
 2 Classes:
 Despolarizantes: ativam receptores da Ac
 Não despolarizantes: inibem receptores da Ac
Agentes despolarizantes: Succinilcolina
 Relaxante muscular mais administrado para RSI: início
de ação rápido (30 a 60 s) e curta duração (5 a 15 min)
 Principais complicações: hipercalemia, alterações no
ritmo cardíaco, hipertermia maligna
Agentes despolarizantes: Succinilcolina
 Contra-indicações:











História pessoal/familiar de hipertermia maligna
Intubação ou ventilação com máscara difíceis
Miopatia
Neuropatia crônica/AVC
Sepse > 7 dias
Desnervação / lesão por esmagamento > 3 dias
Glaucoma de ângulo estreito
Queimaduras graves > 24h
Lesões oculares penetrantes
Hipercalemia
Distúrbios da pseudocolinesterase plasmática
 Cuidado: DRC! Monitorização rigorosa da hipercalemia
 Dose na SRI: 1,5 mg/Kg
Agentes não despolarizantes: Rocurônio
 Alternativa à succinilcolina na SRI
 Rápido início (1-2 min) e duração intermediária (45-70 min)
 Taxa de sucesso de intubação semelhante à succinilcolina
 Dose: 0,6-1,0 mg/kg
 Os
efeitos podem ser revertidos com
inibidores da
acetilcolinesterase (neostigmina ou edrofônio) e doses vagolíticas
de atropina
 Contra-indicação absoluta:
aminoesteróides
alergia a drogas neuromusculares
Manejo da VA na UTI
 ASA (1993/2003): guideline para o manejo da VA difícil na
sala de cirurgia
 Walls e col.:
 Abordagem padronizada para o manejo de VA na emergência
 SRI: técnica mais utilizada (98,5% de sucesso)
 Algoritmos para intubação modificados de Walls e col.:
 Universal airway
 Crash airway
 Difficult airway
 Failed airway
SRI
 Maior sucesso e menos complicações
 Complicam a SRI:




Acidose grave
Depleção de vol. Intravascular
Descompensação cardíaca
Lesão pulmonar grave
 6 P:






Preparação
Pré-oxigenação
Pré-medicação
Paralisação
Passagem do tubo
Cuidados Pós-intubação
SRI
 Preparação
 Necessidade de intubação
 5-10 min
 Avaliação da VA
 Preparação do material
 Pré-oxigenação:
 100% O2 através de máscara por 5 min
 Pacientes alertas: 8 inspirações profundas
 Cria reserva pulmonar de O2 que limita a dessaturação durante
o procedimento
 Pacientes que não alcançam adequada oxigenação:VPP
SRI
 Pré-medicação: individualizada/circunstâncias clínicas
 Proporciona sedação, analgesia e atenuação da resposta
fisiológica
 2-3 min antes da laringoscopia
 Indutores
(etomidato)
e
BNMs
(succinilcolina):
imediatamente após pré-oxigenação adequada e pré-indução
 Manobra de Sellick: prevenir aspiração e reduzir insuflação
gástrica em paciente comVPP
 Passagem do tubo:
 Laringoscopia: visualização das cordas vocais
 Tubo traqueal, insuflar cuff
SRI
 Pós-intubação:
 Confirmar intubação traqueal e oxigenação/ventilação
adequadas
 Ausculta pulmonar e epigástrica
 Expansão torácica
 Detector de CO2
 Verificar cuff
 Fixar tubo
 RX tórax
 Gasometria arterial
Conclusão
 Manejo avançado de VA:
habilidade obrigatória para
médicos intensivistas.
 Adoção de abordagens algorítmicas e SRI:
 Melhores taxas de sucesso para a intubação de emergência
em pacientes instáveis
 Redução das complicações relacionadas ao controle dasVA
 SRI: requer uma compreensão completa da fisiologia da
intubação e das drogas utilizadas
Introdução
 Controle da via aérea é prioridade
 Tubo endotraqueal: prover oxigênio, manter ventilação e reduzir risco de
aspiração
 Fracasso em garantir uma VA adequada  principal causa de morte
evitável após o trauma
 EAST - Eastern Association for the Surgery of Trauma em 2002:
indicações para intubação precoce (EI)
 Outras Indicações de intubação (DI)
 Objetivo: Avaliar a incidência e resultados da intubação precoce: EI x DI
Materiais e métodos
 Análise retrospectiva:
 1000 pacientes consecutivos
 Centro de Trauma nível I
 20 out/2001 a 30 jun/2006
 Intubação precoce:
 Intubação endotraqueal ou via aérea cirúrgica realizada
por qualquer razão em qualquer local dentro do
hospital nas primeiras 2h após a chegada.
 Decisão de intubação: cirurgião
Materiais e métodos
 Intubações foram revistas quanto:







Indicação primária
Local do procedimento
Nível/especialidade do médico
Aderência ao protocolo de SRI
Número de tentativas
Exame de imagem pós-intubação
Complicações
 Pacientes classificados de acordo com a indicação: EI ou
DI
Materiais e métodos
 EI:





Obstrução de VA
Hipoventilação ou hipoxemia
Parada cardíaca
Comprometimento cognitivo grave (GCS < 8)
Choque hemorrágico grave
 DI:





Trauma facial ou de pescoço (sem obstrução de VA)
Alteração do estado mental (GCS > 8)
Combatividade
Desconforto respiratório
Manejo pré-operatório
Resultados
 10.137 pacientes de trauma avaliados em 56 meses:
 1.078 foram intubados (10,6%)
 78 excluídos
 55,6% por EI
 44,4% por DI
Resultados
 Pacientes intubados por EI apresentaram lesões mais graves
que DI, definidas por um maior ISS (escore de gravidade do
trauma) e menor Glasgow na admissão. Eles permaneceram
mais tempo internados e tiveram maior taxa de mortalidade
 SRI foi utilizada em 96%. Sucesso da intubação foi menor
quando foram realizadas por residentes
 Complicações: 116 pacientes
 11,7%: EI
 11,5%: DI
Discussão
 1º estudo a avaliar a prática de intubação contra as
recomendações da EAST
 Taxa global de intubação: 10%
 44% realizadas por DI
 Principais indicações: combatividade ou alteração do estado mental, não
identificadas pela EAST
 Aumento do nº de intubações
 Implementação do protocolo de SRI pré-hospitalar
 EAST Guidelines: não trata adequadamente os pacientes que
necessitam de controle da VA que são identificados total ou
parcialmente pelas DI.
 Altas taxas de intubação bem-sucedida:
 Adesão ao protocolo SRI
Conclusões
 Intubação precoce por EI ou DI é segura e eficaz.
 Adesão consistente ao protocolo de intubação pode ter
mantido complicações a um mínimo.
 EAST Guidelines pode não identificar todos os
pacientes que se beneficiariam de intubação precoce
após o trauma.
 Limitações:
 Estudo retrospectivo; necessidade de resultados a longo
prazo.
 Resultados podem não ser relevantes para outros centros.