Sequência Rápida de
Intubação (SRI)
Dr Eduardo Hecht
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Brasília, 16 de Julho 2010
www.paulomargotto.com.br
Caso Clínico
• RFS, 5 meses, 5 kg
• HDA: IVAS há 7dias. Piora súbita hoje, com
dispnéia, palidez, cianose. Ausência de febre,
vômitos ou diarréia
• PSI: Criança letárgica, com FR de 76 irpm,
respirações superficiais. TE prolongado com sibilos
e ESC, TIC, TSC e BAN, fácies de angústia
• Sat de O₂ em ar ambiente de 70%, aumentou para 85%
com mascara não reinalante. FC de 180 bpm
• PA de 86/54 mmHg
• Após oxigênio, Corticóide e medicação broncodilatadora
criança tem aumento da FR para 82 irpm, FC de 90 bpm,
mantendo saturação abaixo de 90% com FiO₂ a 100%
SRI - Definição
• Sistematizar e organizar o procedimento de
intubação, usando manobras e procedimentos
incluindo sedoanalgesia e bloqueio
neuromuscular, facilitando a laringoscopia,
diminuindo a resposta reflexa autonômica e o
risco de aspiração pulmonar
Indicações:
•
•
•
•
Controle inadequado da ventilação pelo SNC
Obstrução anatômica ou funcional da via aérea.
Perda dos reflexos de proteção da via aérea.
Desgaste do esforço respiratório levando a fadiga
e/ou insuficiência respiratória.
• Necessidade de um alto pico de pressão
inspiratória ou pressão expiratória positiva no final
da expiração para manter efetiva troca gasosa
alveolar.
• Permitir sedação enquanto assegura proteção da
via aérea e controle da ventilação.
SRI - Indicações
• Síndrome de Guillan-Barré
• Insuficiência Respiratória progressiva com
falência respiratória
• TCE com ECG < 8 ou patologias com
depressão do SNC
• Estado de mal epiléptico – Uso de midazolan
em infusão contínua
• Sepse grave
Contra-indicações
• Não são indicadas em pacientes em PCR ou
pacientes profundamente comatosos que
requerem intubação imediata.
Passos da SRI
•
•
•
•
•
•
•
Anamnese e rápida avaliação física
Sinais e Sintomas:
Presença de Broncoespasmo
Pressão arterial
Alergia Medicamentosa
Medicações de uso recente
Passado médico
Passos da SRI
• 2) Preparação
• Relacione o equipamento adequado de acordo com a faixa etária
▫ Tubos endotraqueais,
▫ Lâminas do laringoscópio,
▫ Sondas de aspiração
▫ Sonda nasogástrica,
▫ Medicações,
▫ Oxímetro,
▫ Capnômetro,
▫ Ambu com reservatorio,
▫ Monitor cardíaco,
▫ Agulha intraóssea
• Testar equipamento: pilhas,lâmpadas, furos na bolsa-reservatório
• Deixar equipamento em fácil acesso
• Medicações pré-preparadas e identificadas
Passos da SRI
• 2) Preparação
• Equipe:Número mínimo adequado de 3
pessoas:
▫ 1)Médico habilitado em via aérea e intubação
▫ 2)Médico para compressões torácicas, realizar
manobra de Sellick, verificação do pulso, ausculta
e monitorização
▫ 3) Profissional de enfermagem para administrar
medicações, auxiliar na monitorização e
fornecimento de materiais
Passos da SRI
• 3) Pré-oxigenação:
• Fornecer oxigênio a 100% com BVM e reservatório por
2 minutos, a fim de maximizar a concentração e
saturação de oxigênio e criar uma reserva de oxigênio
nos pulmões durante o procedimento que vai gerar um
período de apnéia no paciente.
• Não é necessário fazer ventilação por pressão positiva
(VPP) (que pode causar distensão gástrica e aumentar
risco de aspiração) exceto em pacientes sem respiração
espontânea ou incapaz de uma ventilação efetiva
necessitam de VPP.
• Iniciar neste caso, pressão na cricóide (Manobra de
Sellick) para minimizar o risco de aspiração e distensão
gástrica.
Passos da SRI
• 4) Pré-medicação
• A) Atropina: dose de 0,02 mg/kg, dose mínima de 0,1 mg para
evitar bradicardia paradoxal.
• Auxilia em evitar bradicardia ou assistolia resultante de estímulo
vagal que ocorre durante a laringoscopia.Evita também bradicardia
em paciente que usará relaxantes musculares
• Diminui a secreção oral facilitando a visualização da via aérea
• Sempre indicada em crianças menores de um ano e/ou crianças
que receberão uso de bloqueadores neuromusculares ou ketamina.
• Efeitos colaterais mais comuns: Taquicardia, pode mascarar uma
bradicardia pela hipóxia(manter o paciente em uso de oxímetro) e
midríase
• Apresentação de 0,25 mg/ml=Peso x 0.08=quantidade em
ml(HRAS)
• Apresentação de 0,5 mg/ml= Peso x 0,04=quantidade em ml
Passos da SRI
• Pré-Medicação- Anestesia
• B) Lidocaína: Proteção da pressão intracraniana
(PIC). Reduz o aumento da PIC que pode
ocorrer com a laringoscopia (efeito anestésico
no SNC)
• Dose: 1-2 mg/kg
• Convulsões podem ocorrer com repetição da
dose
Passos da SRI
• 4) Pré-medicação:
• Analgesia:
• Fentanil: Opiáceo 100 vezes mais potente que a
morfina
• Efeitos Colaterais: Pode causar rigidez da parede
torácica ,aumento da PIC, hipotensão
• Dose: 1 a 4 mcg/kg lentamente(1 minuto) após
Atropina
• Início de ação:1 minuto
• Duração: 30 a 60 minutos
• Apresentação 50 µg/ml
• Antagonista: Naloxone
Passos da SRI
• 5) Sedação: O sedativo ideal é aquele que
provoca inconsciência rapidamente, tem curto
período de ação e mínimos efeitos colaterais
SRI - Sedação
• 5.1)Barbitúricos
• Hipnosedativos, ação rápida, diminuem a PIC
• Indicados em pacientes vítimas de trauma craniano.,
estado de mal epiléptico e aqueles com PIC muito
elevada
• Evitar em pacientes hipotensos e hipovolêmicos
• Efeitos adversos: depressão respiratória,
broncoespasmo,(evitar em asmáticos) tosse, hipotensão
e laringoespasmo.
• Tiopental: 2-4 mg/kg
• Início de ação:30 segundos. Duração: 10 minutos
• Apresentação: Ampolas de 500 e 1000 mg
Passos da SRI
• 5.2) Benzodiazepínicos
• Midazolam
• Rápido início de ação, potente efeito amnésico, curta
duração
• Efeitos colaterais: depressão respiratória e hipotensão.
(Evitar infusão rápida)
• Dose: 0,1 a 0,3 mg/kg (0,2-0,6ml/kg) antes do agente
paralisante. Dose pode ser repetida se necessário a cada 3-5
min.
• Inicio de ação em 1-2 minutos, duração de 30 a 60 minutos.
• Apresentação: Ampola de 5mg/ml
• Antagonista: Flumazenil 0,1-0,2 ml/kg
SRI- Sedação
• 5.3) Propofol
▫ Hipnosedativo, capaz de provocar anestesia geral e
amnésia.Ação ultra-rápida,(menos de 1 min) indicado para
sedação profunda, com rápido despertar ao suspender
infusão.(3-5 min)
▫ Lipossolúvel, atravessa barreira hematoencefálica, diminui
a PIC e tem propriedades anticonvulsivante.
▫ Hipotensão e dor no local da injeção
▫ Evitar em pacientes com hipovolemia e sinais de choque. A
depressão ventilatória pode ser profunda, devendo ser
administrado em local seguro sob supervisão de
anestesista ou outro médico com experiência
▫ Dose: 2 mg/kg. Crianças menores de 1 ano fazer 3 mg/kg
SRI-Sedação
• 5.4) Ketamina
• Único agente capaz de produzir analgesia, rápida sedação e
amnésia, preservando o drive respiratório e reflexos protetores das
VAS
• Induz a liberação de catecolaminas, mantendo a pressão arterial
estável
• Diminui o broncoespasmo, melhorando a ventilação em paciente
asmático
• Efeitos adversos: Aumento da PIC, efeitos alucinatórios, e
excessiva secreção de vias aéreas(usar BZD e Atropina)
• Depressão respiratória em RN e crianças até 3 meses.
• Dose: 1-4 mg/kg. Inicio de ação 1 a 2 minutos. Duração de ação 30
a 60 minutos
• Pode ser administrado via IM, mas tem início de ação mais
demorado.
• Ampola de 10 ml com 50mg/ml
Passos da SRI-Sedação
• 5.5) Etomidato
• Hipnótico de ação ultra-curta, com menor
depressão respiratória que outros sedativos
• Diminui a PIC, sendo de escolha em pacientes
com TCE
• Efeitos colaterais: Vômitos, supressão da
síntese do cortisol, tosse, soluços, flebite,
requer experiência em seu uso, principalmente
em crianças menores de 6 anos.
• Dose: 0,2 -0,4 mg/kg.
Passos da SRI
• 6) Pressão Cricóide e Ventilação assistida
• A manobra de Sellick auxilia a visualização da
via aérea e das cordas vocais e diminui a
entrada de ar no estômago.Em paciente em
VPP manter esta manobra concomitantemente.
• Não aplicar a manobra no paciente consciente e
responsivo pois pode provocar regurgitação.
Mantenha a manobra até o tubo estiver
posicionado corretamente.
Passos da SRI
• 7) Paralisia neuromuscular
• Provocam paralisia por impedirem a ação da
acetilcolina na junção neuromuscular
• Despolarizantes: Succinilcolina
• Não-despolarizantes: Rocurônio e Vecurônio.
Bloqueio neuromusucular
• Succinilcolina: era o mais utilizado devido ao
rápido início de ação e curta duração(3-5 min), mas
tem diversos efeitos colaterais:
• Mioglobinúria, dor muscular, hiperpotassemia,
aumento da PIC, aumento da pressão
intraocular,fasciculações, hipertermia maligna,
bradicardia, arritmia e hipotensão, sendo então
cada vez menos indicado na SRI.Crianças acima de
5 anos são as mais suscetíveis a estes efeitos.
• Dose: 1-2 mg/kg (crianças < 10 kg)
▫1-1,5 mg/kg (crianças > 10 kg)
Passos da SRI
• 7) Paralisia neuromuscular
• Agentes não despolarizantes(não produzem fasciculações)
• Rocurônio:Início de ação em 60 segundos. Duração de ação
de 30 a 60 minutos. Vem em apresentação solúvel prémisturada, facilitando administração. Dose de 0,6 a 1,0
mg/kg(0,06 -0,1 ml/kg)
• As condições ótimas de intubação com estes agentes ocorre
em 1-4 minutos após administração destes agentes
• Frasco-ampola de 10mg/ml
• Vecurônio: análogo sintético derivado do Rocurônio, precisa
ser reconstituída antes da administração
• Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg, início de ação entre 90 a 120
segundos, com duração de ação de 30 a 90 minutos
Passos da SRI
• 8) Intubação endotraqueal
▫ A indicação de que o paciente está pronto para ser
intubado incluem falta de esforços respiratórios
espontâneos, ausência de secreção oral e
relaxamento da mandíbula
▫ Confirmação de intubação correta:







Expansibilidade torácica
Melhora da saturação
Saída de vapor d’água durante a exalação
Ausculta dos campos pulmonares
Capnômetro
Laringoscopia direta
Raios X de Tórax
Passos da SRI
• 9) Observação e Monitorização:
▫ Oximetria
▫ Monitor cardíaco
▫ Medida de PA
Passos da SRI
• 9) Sedoanalgesia Contínua e Ventilação
Mecânica
• Fentanil: 1-3 mcg/kg/hora (pode chegar até
5mcg/kg/hora)
• Midazolan: 0,5- 5 mcg/kg/min(pode chegar até 10
mcg/kg/min) ou 0,1 a 0,5 mg/kg/hora
• Ketamina: 5-10 mcg/kg/min
SRI- Fluxograma
Preparação:Equipamento,
Equipe e Medicações
Monitorização e Pré-oxigenação
Pré-Medicação:Atropina 0,02
mg/kg
Analgesia: Fentanil 1-4 mcg/kg
(Não usar caso a opção de
sedoanalgesia for a Ketamina
SRI –Fluxograma (Cont)
Sedação
Normotenso
Midazolan,
Ketamina,Etomidato,
Tiopental, Propofol
Hipotenso,
Hipovolemia:
Ketamina,
Midazolan
TCE ou Estado de Mal
epiléptico:PIC elevada
Thipoental , Propofol,
Midazolan, Etomidato
Pressão
Cricóide(Sellick)
Paralisia Neuromuscular
Rocurônio, Vecurônio
Succinilcolina
Intubação
Confirmar posição tubo
Monitorização
Sedoanalgesia IV
contínua(Midazolan+Fentanil)
Asma:
Ketamina
ou
Midazolan
Nota do Editor do site
www.paulomargtto.com.br
Dr. Paulo R. Margotto
Consultem: Analgesia e
Sedação nos Recém-Nascidos
em ventilação mecânica e
sequência rápida de intubação
Analgesia e sedação no recém-nascido em
ventilação mecânica/sequência rápida de
intubação
Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha David Rocha
Sequência rápida de intubação - Analgesia em
todo RN em ventilação mecânica?
Autor(es): Marta David Rocha, Paulo R. Margotto