Avaliação da sequência
rápida de intubação em
Pronto-Socorro
Pediátrico
Graziela A. Sukys¹, Cláudio Schvartsman², Amélia G. Reis²
Artigo Integral
Fernanda Macêdo – R1 pediatria
Orientadores: Dr. Filipe Lacerda
Dr. Eduardo Hecht
17/08/2012
J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011
Avaliação da sequência rápida de intubação em pronto ... - SciELO
EVALUATION OF RAPID SEQUENCE
INTUBATION IN THE PEDIATRIC
EMERGENCY DEPARTAMENT

OBJETIVOS:
◦
Descrever a experiência do pronto-socorro de um
hospital pediátrico com a sequência rápida de
intubação e detectar os fatores associados ao
sucesso.
J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011
INTRODUÇÃO

Várias situações exigem a intubação traqueal (IT);

Manejo das vias aéreas é uma das principais preocupações
e o momento mais crítico do cuidado com o paciente
grave;

Potenciais complicações decorrentes do procedimento de
IT se somam à enfermidade, aumentando o risco de
reações adversas e complicações;

Maior número de tentativas relaciona-se à aumento das
complicações devido à falta de experiência e treinamento
J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011

SRI:
◦ Realização do procedimento de IT organizada
envolvendo o uso de agentes sedativos e bloquedores
neuromusculares
◦ Segurança e eficácia documentados com diminuição
das complicações
◦ Diminui resistência à laringospcopia direta, com
rápida indução anestésica e aparecimento de
condições ótimas para realizar IT
◦ Diminui risco de aspiração pulmonar
J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011

Indicações:
◦ IT de emergência

Riscos não desprezíveis

Efeitos colaterais de drogas e dificuldade com o manejo
das VAS maior problema;

Sequência Rápida de Intubação (SRI) utilizada nos EUA
nas últimas décadas e se mostrado segura e efetiva,
tornando-se método de escolha nos principais serviços
de emergência;

No Brasil, SRI em pediatria é recente (2002):
(Rio J.)
vol.87 no.4pouca
Porto Alegre
July/Aug. 2011
◦ Trabalhos até oJ. Pediatr.
momento
mostram
adesão.
MÉTODOS

Estudo prospectivo transversal observacional, de julho de 2005 à
dezembro de 2007, no pronto-socorro do Instituto da Criança (
ICr) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo;

Coleta de dados: relacionada à IT de emergência em crianças e
adolescentes do primeiro dia de vida aos 18 anos completos,
incluindo os procedimentos de IT com realização de SRI;

Fluxograma baseado nos recomendados por sociedades médicas
nacionais e internacionais com adaptação para o pronto-socorro
do ICr
J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011

Médicos envolvidos tiveram liberdade na escolha das
drogas, sendo considerado SRI apenas os casos que
seguiram o fluxograma;

Dados coletados em prontuário próprio, criado a partir
do fluxograma de SRI e registro das principais
complicações;

IT com sucesso aquela realizada e confirmada na
primeira tentativa de passagem do tubo pela via aérea.
J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011
J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011
RESULTADOS
J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011
RESULTADOS

37 pacientes (39%)  SRI com sucesso

70 pacientes ( 74%)  feito VPP sendo que 38% já na fase de
pré-oxigenação

A proporção dos pacientes que usaram VPP foi
significativamente menor entre os pacientes que realizaram
IT com sucesso
Em 70 pacientes ( 74%) a IT foi realizada pelo R2
 13% das IT foram realizadas pelo médico assistente
 8% das IT foram realizadas pelo R3
 2% das IT foram realizadas pelo emergencista

J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011
J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011

Medicamentos utilizados:
◦ Atropina  47 pcts (50% das SRI)
◦ Midazolan: sedativo de escolha único ou
associado  75 pcts ( 80%)
◦ Outros sedativos:
 Quetamina  28 pcts (30%)
 Tiopental  16 pcts (17%)
 Propofol  2 pcts (2%)
◦ Rocurônio  BNM administrado em 100% da
SRI
J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011
CONCLUSÃO

SRI foi o método de escolha nas intubações traqueais
realizadas no pronto-socorro (80%);

Demonstrou ser método seguro e com baixa incidência
de complicações graves, apesar da baixa taxa de sucesso
(39%);

Sucesso da IT com SRI está diretamente relacionado ao
preparo da equipe

É necessário maior treinamento dos residentes e dos
assistentes envolvidos no atendimento de emergência
J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2011
INTRODUÇÃO

CONCEITO:
◦ Técnica em situações de emergência que visa
reduzir os efeitos adversos deste
procedimento;
◦ Abordagem organizada da IT incluindo
manobras, procedimentos e medicações sedoanalgésicas e BNM.
OBJETIVOS

Realizar entubação sob anestesia e
bloqueadores neuromusculares,
tornando-a mais fácil, rápida e menos
traumática:
◦ Atenuação à resposta reflexa;
◦ Rápido aparecimento de condições ótimas;
◦ Redução do risco de aspiração pulmonar
INDICAÇÕES

INTUBAÇÃO TRAQUEAL:
◦ Inadequado controle da ventilação pelo SNC (
PaO2 <60/ PaCO2 >50)
◦ Obstrução das VA
◦ Perda dos reflexos protetores das VA
◦ Trabalho respiratório aumentado
◦ Necessidade de pico inspiratório elevado para
manter troca alveolar
◦ Necessidade de proteção e controle da
ventilação durante sedação profunda
INDICAÇÕES

SRI:
◦ Pacientes que necessitam de entubação e
estão com:







Consciência plena ou parcial
Suspeita de estômago cheio
Comportamento combativo
Convulsões
Hipertensão intracraniana
Intoxicação medicamentosas
Traumatismos
CONTRAINDICAÇÕES

SRI:
◦ Parada cardiorrespiratória
◦ Coma profundo sem tônus muscular
HISTÓRIA(AMPLE) +
EXAME FÍSICO
PREPARAÇÃO:
EQUIPAMENTO,
PESSOAL, MEDICAÇÃO
PRÉ-OXIGENAÇÃO
PRÉ-MEDICAÇÃO
SEDAÇÃO
PRESSÃO
CRICÓIDE
BLOQUEIO
NEUROMUSCULAR
INTUBAÇÃO
TRAQUEAL
OBSERVAR E
MONITORAR
SEDAÇÃO E
PARALISIA
CONTÍNUAS
MONITORIZAÇÃO (
CARDÍACA E OXIMETRIA
DE PULSO)
HISTÓRIA
A = Alergias
M = Medicações
P = Passado médico
L = Líquidos e última refeição
E = Eventos para IT
EXAME
FÍSICO
Boca
Pescoço
Mandíbula
Palato
Colar cervical
Malformações congênitas
PREPARAÇÃO
EQUIPAMENTOS
MEDICAÇÃO
PESSOAL
- VIAS AÉREAS
- MANOBRA DE SELLICK
- ADMINISTRAR MEDICAÇÃO
MONITORIZAÇÃO
PRÉ-OXIGENAÇÃO
PRÉ-MEDICAÇÃO

Atropina ( 1-2 minutos antes da IT):
◦ Minimiza respostas desfavoráveis ao estímulo vagal e secreções orais
◦ Efeito adverso: taquicardia
◦ Indicações: < 1ano, bradicardia, quetamina com sedativo, BNM
◦ Dose:0,02 mg/kg; dose mínima de 0,1 mg e máxima de 0,5 mg
◦ Apresentação de 0,25 mg/ml=Peso x 0.08=quantidade em ml(HRAS)
◦ Apresentação de 0,5 mg/ml= Peso x 0,04=quantidade em ml

Opióides (1-3 minutos antes da IT):
◦ Analgésico potentes com efeito sedativo reversível
◦ Mais usado: fentanil
◦ Efeito adverso: rigidez torácica, aumento da PIC
◦ Dose: 1-3µg/Kg; Antagonista: naloxone

Lidocaína ( 2-5 minutos antes da IT):
◦ Ação anestésica com diminuição da PIC e pressão ocular
◦ Não promove depressão respiratória
◦ Dose: 1,5-3 mg/Kg

Defasciculantes: quando usar succinilcolina
SEDAÇÃO

De acordo com a condição clínica:
SEDATIVOS
PRESSÃO CRICÓIDE
BLOQUEADORES NM
ESTÁ INTUBADO?
Expansibilidade torácica
 Melhora da FC e do pulso
 Melhora da cor
 Melhora da saturação
 Ausculta dos campos pulmonares
 Vapor de O2 saindo do TOT

OBSERVAÇÃO E MONITORIZAÇÃO
PÓS-INTUBAÇÃO
Monitor cardíaco
 Oxímetro de pulso
 Monitor de CO2 exalado

SEDAÇÃO E PARALISIA
CONTÍNUAS
SEDO-ANALGESIA EM
INFUSÃO CONTÍNUA
 Midazolan
1-10 mcg/kg/min
ou 0,1-0,6 mg/kg/hora +
 Fentanil 1-10 mcg/kg/hora;
 Propofol
se necessitar
aumentar sedação(1-4
mg/kg/hora)
 Ketamina 0,5-2 mg/kg/hora
em asma aguda grave (ou
0,5-2 mcg/kg/min)
EM VM SE NECESSÁRIO
BOLUS





Midazolan 0,1-0,3 mg/kg
Fentanil 1-4 mcg/kg
Propofol 1 mg/kg
Ketamina 1-2 mg/kg
Rocurônio 1 mg/kg se
necessário relaxamento
muscular
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


Sukys GA, Schvartsman C, Reis AG. Evaluation of rapid sequence
intubation in the pediatric emergency department. J Pediatric (Rio
J).2011; 87(4): 343-9
FERREIRA, Adriana Vada Souza et al. Emergências Pediátricas. 2ª
edição. Editora Atheneu. São Paulo: 2010.
Consultem também:
Analgesia e sedação no recém-nascido em
ventilação mecânica/sequência rápida de
intubação
Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha David Rocha
Moura
Sedoanalgesia em Terapia Intensiva
Autor(es): Diogo Pedroso