Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF
Dominique Sasaki
Leandro R. Soares
Tiago Ferreira Paula
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
03/03/2008

RN do sexo masculino nasceu de parto normal, sem
intercorrências. Bolsa rota no ato. Ao exame físico
foi visualizado uma criptorquidia à direita.

No pré-natal o resultado do HIV e VDRL foram não –
reagentes. O exame de toxoplamose evidenciou IgM
negativo e IgG positivo. Um dia antes do parto foi
realizado betametasona (não possui dados das
doses).
P: 2215g
Apgar: 8-9
E: 44cm
PC: 31cm
IG: 34sem e 02dias
TS RN: O+, Coombs neg. TS mãe: O+

Quarenta e oito horas após o parto foi relatado
uma subicterícia e 72h após uma icterícia (+/4+)
em esclera, além de um peso de 1935g.

No 4º dia de vida o RN encontrava-se com peso
de 1920g e icterícia em zona V de Kramer.
Devido à evolução rápida do quadro foi iniciado
fototerapia quádrupla e solicitado exames
laboratoriais

O resultado dos mesmos foram os seguintes:
Bb total 23,7, Bb direta 0,9, Ht 43,8, Hb 14,7 e
albumina de 3,9. A relação Bb/Alb é de 6.

Após 09h do início da fototerapia a Bb total era
de 19,2 e Bb direta de 1,2. Quinze horas depois a
Bb total era de 16,7 e a direta de 1,6.

Com 06 dias de vida foram realizados novos
exames com os seguintes resultados:
BbT: 10,3, Bb direta de 1,1 e albumina de 4,1.
 Síndrome
Ictérica A/E
 Síndrome
da Prematuridade
 Icterícia
- Coloração amarelada da pele,
mucosas e escleróticas, devido a uma
elevação da concentração de bilirrubinas
séricas que surge em decorrência da
incapacidade do fígado em conjugar toda a
bilirrubina produzida
 Inicia-se
no segmento cefálico e progride no
sentido crânio-caudal, dificilmente é notada
antes de 5-7mg/dL
 Acomete
25-50% de todos os RN
Normal Bilirubin Metabolism and Bilirubin Metabolism during Phototherapy
Normal Bilirubin Metabolism and Bilirubin Metabolism during Phototherapy
Maisels M and McDonagh A. N Engl J Med 2008;358:920-928
25%
Eritropoiese ineficaz
Bilirrubina
75%
 1g
O
Catabolismo de Hemácias
de hemoglobina = 34mg de BI
metabolismo da BI formada intra-útero é
resolvido pelo fígado materno, via
transplacentária
Heme
A reação de oxidação ocorre dentro do sistema retículo-endotelial
LEMBRANDO…
 Bilirrubina
não-conjugada ou BI: se liga de
forma reversível à albumina.
1albumina=2bilirrubina

Competem pela ligação com a albumina:







Sulfas
Benzodiazepínicos
Furosemida
Salicilatos
Hipoxemia
Hipoglicemia
Produção de ácidos graxos livres que
hipotermia
competirão pela albumina
LEMBRANDO…
 Bilirrubina
livre: não ligada à albumina
 Bilirrubina
conjugada ou BD: excretada pelos
sistemas biliar e renal
 Bilirrubina
delta: conjugada com ligações
covalentes à albumina sérica

Normalmente a BI é depurada através da placenta
para a circulação materna, onde é conjugada no
fígado da gestante

Para que o transporte placentário ocorra, é
necessário que a bilirrubina permaneça em sua forma
não-conjugada

A baixa concentração plasmática de albumina no feto
facilita a passagem da BI pela placenta


Bilirrubina + albumina =
não atravessa a barreira
hemato-encefálica
não lesa SNC
No hepatócito:
◦ BI (bilirrubina não conjugada):
captada pelas proteínas Y e Z ao
nível da membrana celular
◦ Após captação, no sistema reticuloendoplasmático:
BI
BD (bilirrubina
Hidrossolúvel
conjugada)
◦ Excreção: membranas canaliculares
com a bile
Ligandina = carreador de células
hepáticas
Enzima hepática = glicuroniltransferase

1.
2.
No intestino:
Adulto:

Ação de bactérias
transforma BD em
estercobilinogênio,
impedindo sua
reabsorção para a
circulação
RN:

Ausência de bactérias
intestinais

Através da ação de
enzimas (betaglicuronidase), a
mucosa intestinal
hidrolisa a BD em BI
Reabsorvida pelo
intestino para a
circulação
(circulação
êntero-hepática)
 Deficiência
de ligandinas (em especial nos
RNPT)
 Deficiência
 Ausência
de glicuronil-transferase
de bactérias intestinais
 Circulação
êntero-hepática de BI
 Tardia
(após 24h de vida)
 Caráter transitório e auto-limitado
 No RN a termo:



Níveis séricos até 13mg%
Pico entre o 3o e 5o dias
Duração de 1 semana
 No



RNPT:
Níveis séricos até 15mg%
Pico entre o 5o e o 7o dias
Duração até 2 semanas
Oferta aumentada de bilirrubina na célula hepática
 Maior volume de hemácias circulantes
 Menor vida média das hemácias
 Aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina
Captação deficiente da bilirrubina do plasma
 Menos proteína Y disponível
 Ligação das proteínas Y e Z com outros ânions
 Baixa ingestão energética nas primeiras 48-72h de vida
Conjugação deficiente da bilirrubina

Redução da atividade da glicuroniltransferase
Excreção deficiente da bilirrubina
Diminuição
do suprimento de O2 para o fígado ao nascimento
 Não fechamento do ducto venoso após o nascimento
 Início
precoce (antes de 24h de vida)
 Rápido
aumento de BT (>0,5mg/dia)
 RNT:
>12mg/dL (ou zona 3 de Kramer)
 RNPT: >15mg/dL
 Presença
de formas eritrocitárias jovens
(reticulócitos) e anormais (eliptócitos e
esferócitos)
 Icterícia
persistente além da primeira
semana de vida
 Icterícia com BD aumentada (15ª 20% da BT))
 Sinais clínicos associados:





Vômitos
Letargia
Má sucção apnéia
Taquipnéia
Perda excessiva de peso
 Necessidade
de fototerapia e eventual
exsanguineotransfusão (EXT)

Produção aumentada
 Incompatibilidade Rh,
ABO
 Deficiências
enzimáticas
 Coleções
extravasculares de
sangue (petéquias,
hematomas)
 Transfusão feto-fetal
 Ligadura tardia do
cordão umbilical
 Aumento da circulação
êntero-hepática

Excreção diminuída
 Icterícia do leite
materno
 Galactosemia
 Malformações do SNC
 Prematuridade
 Asfixia perinatal
 Distúrbios respiratórios
 Erros inatos do
metabolismo
 Drogas (sulfonamidas)
 Os
RN alimentados com leite materno podem
apresentar níveis mais altos de BI no 3o ao 4o
dias de vida
 Incidência
 Principal
de 13-18%
fator: menor ingestão do RN nos
primeiros dias de vida, com aumento da
circulação êntero-hepática
 Incidência
de 4-6%
 De
início tardio, alcançando até >20mg/dL no
10-14o dias de vida
 Há
indicação de interrupção temporária do
aleitamento
rápida queda dos níveis
de bilirrubina em 48h
 Pode
durar até 2 meses
 Causas
pouco conhecidas
 Lipase
lipoprotéica anômala no leite de
algumas mulheres, que levaria à formação
exagerada de ácidos graxos de cadeia livre
 Competem
com a conjugação hepática de BI
 Incompatibilidade
sanguínea entre RN e mãe
no sistema Rh
 Eritroblastose fetal → frequente
aparecimento de eritroblastos no sangue
periférico
 Os antígenos Rh são agrupados em três
pares: Dd, Cc, Ee.
 Ausência de D → Rh negativo
*diversos antígenos: Kell, Duffy, Kid e Diego
 Fatores
que interferem na incidência:
 A imunização Rh da mãe raramente aparece durante a
primeira gravidez;
 Muitos dos segundos filhos poderão ser Rh negativo;
 Somente uma fração de mulheres de risco
desenvolverá anticorpos;
 Genótipo do marido: a possibilidade de sensibilização
materna aumenta quando o marido é homozigoto
 Incidência:
6 a 7 por 1000 nascimentos ou 01
Rh afetado em 15 gestações
 Raça
branca de origem européia → 15% Rh –
 Probabilidade
do casal ser incompatível →
10% na raça branca e até 13% no geral
 Redução
das taxas de mortalidade perinatal:
 a 50 – 25% após a introdução da EXT neonatal
 a 13% com as indicações do parto prematuro terapêutico
e de amniocentese
 a 2% com o advento das tranfusões intraperitoneais,
aperfeiçoamento do ultra-som, cordocentese e
transfusão intra-vascular
*Dados de Manitoba, Canadá e HC-FMUSP, Brasil
 Condição
básica da patologia: presença de fetos
cujos eritrócitos contenham o antígeno D (Rh), na
ausência dos mesmos nos eritrócitos maternos,
acompanhada de sensibilização materna
 Quesitos
essenciais para que haja
sensibilização:
 O antígeno esteja em contato com o sistema retículo-
endotelial (SRE) da mãe;
 Exista reação com formação de anticorpos;
 Esses anticorpos possam exercer seu efeito sobre o
feto.
 75%
das gestantes apresentam hemorragias
transplacentárias (Bowman et al. – 1986)
 Imunização primária
lenta (sem)
fraca e produz IgM*
 Imunização
secundária
rápida
forte e produz IgG

A segunda dose exige uma quantidade mínima (ml)
*
Não atravessa a barreira placentária
 IgG
+ hemácia fetal Rh-positiva → hemólise
extravascular (primariamente no baço) → anemia
↑
da produção de hemácias no fígado e baço
(eritropoiese medular)
 Alteração
da circulação hepática →
hipertensão portal e alteração funcional →
↓albumina → ↓ p coloidosmótica → edema
generalizado
Determinantes do grau de hemólise: o título
(quantidade) e a ligação constante (avidez para o
anti-D) do antígeno materno
 Incidência/manifestações do comprometimento
fetal:

 50% - leve, não necessitando de tratamento
 25% - moderado, palidez discreta, hepatoesplenomegalia
e ↑ Bb indireta, indicação de EXT, progressão rápida
 25% - graus mais elevados de hemólise e desenvolvem
hidropsia, podendo ocorrer morte ainda dentro do útero.
 Baseia-se
na administração de imunoglobulina
anti-D (Ig Rh)
 É eficaz em mais de 90% dos casos quando
administrada no momento do parto
Indicado em toda gestante Rh-negativo não
sensibilizada, com 28sem de gestação (1,8%→0,11%),
repetindo após 12sem caso não tenha ocorrido o parto e
dentro das primeiras 72h após o parto, quando a
criança for Rh+
 Aborto espontâneo, prenhez ectópica, amniocentese …

 Falhas:
hemorragias antes do termo e
hemorragias maciças
É
cinco vezes mais comum que a por Rh, porém
o número de EXT realizado é muito menor
 13266 RN → 913 (6,9%) Ac contra ABO e 26
(0,2%) anti-D e/ou anti-C*
 13 EXT → seis por ABO, seis por anti-D e uma
por anti-C*
 Mães
do grupo sanguíneo O e RN do grupo A
ou B
*Adeagbo et al. (2003)
 Dificuldade
em determinar a evolução para
doença hemolítica e a necessidade de
tratamento
 Fisiopatologia
semelhante à da
incompatibilidade por Rh
*previamente sensibilizado
 Pico
de Bb indireta: 10% nas primeiras 24h,
30% em 48h e 40% com 72h.
 RN
geralmente saudável e sem anemia
associado
 Raramente
hidropisia fetal, anemia intensa,
plaquetopenia e hemoglobinúria.
O diagnóstico precoce é essencial
para evitar a encefalopatia
bilirrubínica (kernicterus)!!!

Zona I = Cabeça e pescoço

Zona II = Tronco até umbigo

Zona III = Hipogástrio e coxas

Zona IV = Joelhos e cotovelos
até punhos e tornozelos

Zona V = Mãos e pés,
inclusive palmas e plantas
Zona
Cutânea
RN termo
RN Pré-termo
Bilirrubina mg/100mL
Bilirrubina mg/100mL
Limites
Média
Limites
Média
I
4,3-7,8
5,9 (0,3)
4,1-7,5
-
II
5,4-12,2
8,9 (1,7)
5,6-12,1
9,4 (1,9)
III
8,1-16,5
11,8 (1,8)
7,1-14,8
11,4 (2,3)
IV
11,1-18,3
15 (1,7)
9,3-18,4
13,3 (2,1)
V
15
-
10,5
-
 BT,
BI e BD
 Tipagem sangüínea materna e do RN
 Teste de Coombs direto do sangue do RN
 Determinação do hematócrito
 Contagem de reticulócitos (caso hematócrito
normal ou baixo)
 Controle:


Icterícia precoce e hemólise acentuada: dosagem
de bilirrubinas e hematócrito de 6/6h
Icterícia tardia: controlar de 12/12h ou 24/24h
conforme gravidade do caso
 Os
valores de bilirrubina sérica devem ser
colocados no gráfico de risco de Buthani, para
determinar risco de desenvolver
hiperbilirrubinemia
 Zonas
de risco = critérios para alta
Buthani VK et al. Pediatrics 1999;103:6-14
TRATAMENTO
Na indicação do tratamento,
fototerapia e/ou
exsanguineotransfusão,
considerar a bilirrubina total.
BILIRRUBINA TOTAL(BT)/INDIRETA E
DIRETA

Na ausência de icterícia obstrutiva, a
concentração sérica da bilirrubina indireta
(BI) é melhor estimada pela medida da
bilirrubina total (BT). Calculando a fração
indireta diminuindo a bilirrubina direta (BD)
da BT, pode ser enganoso em muitos RN,
devido altos níveis de BI podem produzir
elevação da fração direta (cerca de 10% da
BT) que não representa a BD (Wennberg et
al, 2006).
BILIRRUBINA TOTAL(BT)/INDIRETA E
DIRETA


Segundo Maisels (1999), nunca foi totalmente
resolvido de forma satisfatória o problema de como
lidar com um ocasional RN que apresenta alto nível
de BT associado a uma elevação da BD. Mais
recentemente a maioria das diretrizes adota a BT
como critério para o tratamento. Tem sido relatado
kernicterus em RN com BT de 18mg% e BD de 4,1mg%
e em RN com BT de 27,6mg% d BD de 8,7mg%.
Gartner e Lee recomendaram que a BD não
fosse subtraída da BT, a menos que seja superior a
metade da BT. Segundo Maisels, apesar deste
conceito ser puramente empírico, parece ser
razoável.
BILIRRUBINA TOTAL(BT)/INDIRETA E
DIRETA


A Academia Americana de Pediatria (AAP, 2004) cita
que em situações em que o nível da BD é 50% ou mais
da BT, não há dados bons para proverem uma guia
para terapia sendo recomendada uma consulta a um
especialista neste campo.
Nos RN com hiperbilirrubinemia direta (mais de
3-4mg%), pela sua capacidade de forte ligação com as
garras da albumina, pode haver competição com a
ligação da BI sérica, levando ao aumento de
bilirrubina livre (BL), contribuindo potencialmente
para a sua toxicidade para o sistema nervoso central
(Filho NA, Júnior RB, 2006).
BILIRRUBINA TOTAL(BT)/INDIRETA E
DIRETA
Segundo AAP (2004), a medida
laboratorial da bilirrubina direta não é
precisa e valores entre laboratórios podem
variar muito.

Nas diretrizes da AAP, a bilirrubina
usada é a bilirrubina total, não devendo ser
descontada a bilirrubina direta. Segundo
Buthani (2006), em mais de 5000 estudos de
bilirrubina, os dados coletados para a
neurotoxicidade foram da bilirrubina total.

USO DE VIAS METABÓLICAS
ALTERNATIVAS PARA A EXCREÇÃO
DA BILIRRUBINA
Fototerapia
A
eficácia da foterapia depende da
quantidade de energia
liberada(irradiância) e da superfície
corporal exposta à luz;
Mechanism of Phototherapy
Maisels M and McDonagh A. N Engl J Med 2008;358:920-928
Important Factors in the Efficacy of Phototherapy
Maisels M and McDonagh A. N Engl J Med 2008;358:920-928
FOTOTERAPIA
Tipos de Luz para Fototerapia:
 A molécula de bilirrubina absorve luz visivél no
espectro compreendido entre 400 e 500nm, com
absorção máxima a 460nm.
 Lâmpada fluorescente branca ( 380 a 770nm),
tem baixa irradiância;
 Lâmpada azul tem boa irradiância
 Associação de lâmpadas azuis e brancas.


FOTOTERAPIA COMUM:



Aparelho com 6 a 7 lâmpadas fluorescentes
brancas (day light) na
Maioria dos Serviços, sendo que o ideal é 7 a 8
lâmpadas.
Irradiância de 3-4 µw/cm2/nm (50% menor que
similares importadas), emitindo doses
subterapêuticas.







FOTOTERAPIA COM LÂMPADAS AZUIS:
Maior irradiância no comprimento de onda ideal: 425475 nm.
Irradiância = 22 µw/cm2/nm (7 lâmpadas "special
blue").
Irradiância 2 a 3 vezes maior que lâmpadas brancas.
Absorvida muito rapidamente.
Similares nacionais emitem 25% menos irradiância que
as importadas.
RN deve ser monitorizado com monitores cardíacos e
respiratórios, pois a avaliação da cianose é
prejudicada.
 FOTOTERAPIA


COM LÂMPADAS VERDES
A maior eficácia das lâmpadas verdes deve-se ao
seu maior comprimento de onda o que garante
penetração mais profunda na pele e,
conseqüentemente, a maior penetração nos
vasos sanguíneos da derme.
Mais eficaz que a fluorescente branca e
semelhante à fototerapia com luz azul

FOTOTERAPIA DE FIBRA ÓPTICA
(BILIBLANKET)




-Consiste num colchão de 13 x 10 cm, no qual a
luz trafega em um cabo de fibra óptica se
espalhando através do mesmo.
Irradiância em torno de 35 µw/cm2/nm
Mais eficaz em RN pequenos, pois o tamanho do
colchão é um fator limitante para RN com peso
maior que 2500g.Constitui-se de um foco de 20
cm de diâmetro com uma lâmpada de halogêniotungstênio e filtro para ultravioleta e
infravermelho.
Mais eficaz em RN < 2500g.

BILI-BERÇO
Trata-se de um berço de acrílico com 5 lâmpadas fluorescentes
brancas no fundo. O RN deita-se sobre um colchão de silicone e
são colocados filmes refletores nas paredes internas do berço e
da cúpula curva que o cobre.
 Irradiância é de 19µw/cm2/nm





FOTOTERAPIA DO TIPO HALÓGENA
- foco luminoso contendo uma lâmpada halógena com
um filtro de vidro especial
-propriedade de filtrar os raios infravermelhos que
produzem aquecimento, e os raios ultravioletas, lesivos a
pele
-emite irradiância de 33 µw/cm2/nm
quando colocada a uma distância de 45cm do recém
nascido e de 25 a 30 µw/cm2/nm na distância de 50cm


BILITRON
No Brasil, a FANEM lançou o BILITRON que utiliza uma nova fonte de
luz, chamada Super Led (Light Emitting Diode), com lâmpadas
eletrônicas já focadas no espectro azul que não necessitam de filtros
para o uso neonatal. O equipamento utiliza uma bateria com 5 Super
Leds azuis composta por nitreto de índio e gálio. O Bilitron permite
controlar a irradiância entre 4 até 50μw/cm2/nm a uma distância
central de 30 cm. A sua faixa de luz visível varia entre 400 e 550 nm
com o pico do espectro em 450nm e grande atenuação de radiação
ultravioleta e infravermelha e produz um mínimo de calor irradiante.
Toda luz emitida pela fototerapia LED é teoricamente utilizada na
fotoisomerização da bilirrubina, o que não acontece com a lâmpada
halógena (espectro amplo entre 380 e 600nm) Enquanto uma
lâmpada halógena dicróica tem vida média de 2 mil horas, o sistema
de Super Leds dura dez vezes mais.. Em uso contínuo, o super Led
tem uma vida de 1 ano. A superfície corporal exposta à luz é maior
do que a conseguida com a fototerapia halógena.
Avaliação da eficácia clínica de uma nova modalidade de
fototerapia utilizando diodos emissores de luz
Autor(es): Bianca M. R. Martins e cl. Apresentação: Camila de O.
Macedo, Joanna C. S. Ribeiro, Paulo R. Margotto
FOTOTERAPIA
 Principais
efeitos biológicos e complicações
da fototerapia:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alterações nos ritmos cicardianos;
Hipertermia, queimaduras, desidratação e
hemoconcentração;
Dano retiniano;
Alteração do transito intestinal;
Pouco ganho pondoestatural;
Aumento da circulação periférica;
Rashes cutâneos;
Hemólise;
Dano ao DNA intracelular;
 FOTOTERAPIA
PROFILÁTICA
 Sabemos que a fototerapia é eficaz na
modificação das moléculas de bilirrubina que
estão acumuladas no tecido subcutâneo,
caracterizando a pele ictérica e níveis de
bilirrubina indireta > 5-6 mg%. Se não há
icterícia não há sentido em se fazer
fototerapia profilática.
 FOTOTERAPIA PRECOCE
 Indicada em RN com peso de nascimento <
1000g e níveis séricos de bilirrubina indireta
de 5-6 mg%.
Indicação de Fototerapia
RN a termo, saudáveis, sem Doença Hemolítica
Horas de Vida
Bilirrubina Total
24 – 48 h
> 15
> 48 h
> 18
RN < 2500g ao nascer c/ 24 h de vida não são saudáveis
Obs: RN ictéricos com peso de nascimento < 2500
g e < 24 h de vida não são considerados
saudáveis. RN com níveis de bilirrubina direta que
ultrapassem 15-20% do valor de bilirrubina não
serão colocados sob fototerapia.
RN a termo,saudáveis COM DOENÇA
HEMOLÍTICA, considerar a faixa de peso 20012500g (vide a seguir)
Indicação de Fototerapia
RN < 2500 g ao nascer
Peso (g)
24-48h
72-96h
> 96 h
< 1500g
6
8
8
15001-2000
8
10
10
2001-2500
12
14
14
Fototerapia Precoce: RN < 1000g – BI de 5 – 6 mg%
Na presença de qualquer um dos seguintes fatores,
considerar níveis menores (veja adiante os Gráficos da
Academia Americana de Pediatria, 2004): prematuridade,
doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose 6-fosfato
desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepse, acidose,
asfixia, instabilidade da temperatura, albumina menor que
3g%.
FOTOTERAPIA
 Cuidados
com o recém-nascido em
fototerapia:
•
•
•
•
•
•
Escolher a fototerapia de acordo com a
irradiância necessária em cada caso;
Posicionamento correto da criança;
Mudança periódica de decúbito;
Hidratação adequada;
Controle térmico adequado;
Proteção ocular;
REMOÇÃO MECÂNICA DA
BILIRRUBINA INDIRETA
 Exsanguineotrasfusão
•
Imediata
•
Precoce
•
Tardia
 Há
3 diferentes tipos de procedimentos:
•
Exsanguíneo com concentrado de hemácias;
•
Exsanguíneo com sangue total;
•
Exsanguíneo precedida de infusão de albumina humana..
EXSANGUINEOTRASFUSÃO
 Indicada
•
•
•
quando:
Na doença hemolítica , quando hematócrito
menor 45% e BI maior 4 mg% no sangue do
cordão, ou quando há aumento de mais de
0,5mg/h de BT por mais de 6h, ou na presença de
metalbuminemia.
Se não há hemólise, na hiperbilirrubinemia
grave, entre 20 a 25mg% em recém-nascidos a
termo nos primeiros dias de vida.
Nos RN pré-termos, valores inferiores, como 12 a
15 mg% de BT, pode ser indicação, especialmente
nas crianças de peso inferior a 1500g, mesmo na
ausência de fatores de risco associados.
EXSANGUÍNEOTRASFUSÃO
O uso de papa de hemácias é apropriado para
crianças anêmicas e que necessitam de
exsanguíneo imediata;
 O uso de sangue total é indicado nas icterícias
hemolíticas graves, com bilirrubina de 10mg% no
primeiro dia de vida, antecipando indicação
futura.

 EXSANGUÍNEOTRANSFUSÃO
MUITO PRECOCE
 Realizada até 12 h de vida nas seguintes
condições:
 a)hemoglobina < 12,5%
 b) Htc < 40%
 c) Coombs direto +
 d) Bilirubina total > 5 mg% no sangue de
cordão
 e) Elevação dos níveis de bilirrubina total de
0,5 mg%/h, na doença hemolítica pelo fator
Rh
Indicação de Exsanguineotransfusão
Precoce: - Nascidos até 24 h de vida:
 Bilirrubina Total > 0,5 mg%/h
Horas de Vida
Bilirrubina total
< 12 h
> 10
< 18 h
> 12
< 24 h
> 14
Tardia:
RN com peso ao nascer < 2500g
Peso ao Nascer
Sem Complicação
Com complicação
Gramas
Bilirrubina Total (mg%)
Bilirrubina Total (mg%)*
< 1000 g
10
10
1000 – 1249 g
13
10
1250 – 1499 g
15
13
1500 – 1999 g
17
15
2000 – 2499 g
18
17
> 2500 g
22
20
De forma geral, para os RN pré-termos, a ET deve ser realizada
quando a bilirrubina sérica atingir a metade da idade gestacional
(Não realizamos ET com nível de bilirrubina abaixo de 10 mg%
* Complicação: Sepse, hipoxemia, acidose
OS NÍVEIS DE BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA QUE DEFINEM INTERVENÇÃO EM RN
<=35 SEMANAS
Nível de Bilirrubina Total Plasmática
até 48 h (mg/dl)
Nível de Bilirrubina Total Plasmática
≥ 96 h (mg/dl)
Risco para DNIB* (segundo
AAP**)
Fototerapia
Exsanguineo
Fototerapia
Exsanguineo
Alto Risco (presença de
risco para DNIB em RN de
35 – 37 sem IG)
11
18
15
19
Moderado Risco
(35 – 37 sem IG sem risco
de DNIB)
13
20
18
22,5
Baixo Risco (RN de termo
sem risco para DNIB)
15
22
21
25
*DNIB: disfunção neurológica induzida pela bilirrubina
**anemia hemolítica isoimune,deficiência de G6PD, significante letargia,
sepses,
acidose, asfixia, instabilidade de temperatura e albumina sérica <3g%
Tratamento da Hiperbilirrubinemia neonatal nos RN ≥ 35 sem :
Diretrizes da Academia Americana de Pediatria para
fototerapia
Tratamento da Hiperbilirrubinemia neonatal nos RN ≥ 35
semanas
Diretrizes da Academia Americana de Pediatria para ET
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
 Rotina:
•
•
•
•
•
Cateter umbilical venoso introduzido 10 a 12 cm
(VCI);
Trocas 10/10ml ou 20/20 ml;
Uso de Cálcio em caso de qualquer sinal clínico
de hipocalcemia;
O sangue deve ser utilizado após prova cruzada
com o sangue do receptor, ser aquecido à
temperatura ambiente por 30 min, se possível,
receber irradiação para destruição de linfócitos T
e B;
Pode-se utilizar a trasfusão de albumina 1g/Kg, 1
a 2h antes da exsanguineotransfusão.
Complicações
 Hemodinâmicas,
•
•
•
•
•
•
Metabólicas ou Cateter
Umbilical;
O cateter pode introduzir infecções ou
embolos gasosos;
Hemorragia pela veia umbilical;
Maior risco de enterocolite necrosante aguda;
Choque hemodinâmico;
Arritmias e parada cardíaca;
Distúrbios Metabólicos.
ALBUMINA SERICA E RELAÇÃO BILIRRUBINA
TOTAL/ALBUMINA
Considerar
albumina sérica < 3g%: fator de risco para
diminuir nível para a fototerapia

Se considerar exsanguineotransfusão

A relação B/A deve ser usada com a bilirrubina
total e outros fatores na decisão

Nas 1as 72 h, limitação nas propriedades de ligação da albumina
(assim, a bilirrubina é mais tóxica)

↓ ligação da albumina com a bilirrubina: 35 - < 38 sem
< 34 sem
Relação BT/Albumina (Indicação de
exsanguineotransfusão:analisar em conjunto com os
níveis de BT)
≥ 38 sem
8,0
35 – 36,6 sem ou hemólise
≥ 38 sem se alto risco ou doença hemolítica ou
deficiência de G6PD
7,2
35 – 36 sem alto risco ou doença hemolítica ou
deficiência de G6PD
6,8





GLOBULINA hiperimune: ( SANDOGLOBULINA )
-O seu uso diminuiu significativamente a indicação
de exsanguineotransfusão e de fototerapia, tanto na
incompatibilidade Rh como ABO.
A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo
bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema
retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos
eritrócitos. INDICAÇÃO:
O uso da globulina hiperimune está indicado em casos
de icterícia precoce incompatibilidade ABO/Rh com
Coombs Direto +
Observou-se que quanto mais tardio o uso da
globulina mais tempo de fototerapia foi necessário.
DOSE: 0,5-1 g / Kg EV por 4-5 horas; repetir a dose
24-48 horas após
Consultem:
 HIPERBILIRRUBINEMIA
INDIRETA
Autor(es): Liu Campello de Mello, Ana Maria
C. Paula, Paulo R. Margotto. Capítulo do
Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco,
3a Edição, em preparação
Filho Alves N, Jr Reis NB. Abordagem da hiperbilirrubinemia
neonatal. In. Filho Alves N,Correa MD. Jr Alves JMS, Jr Correa
MD. Perinatologia Básica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 3ª
Edição, 2006. p.485-495
 Manuseio
da hiperbilirrubinemia no recémnascido pré-termo
Autor(es): Vinod K. Buthani (EUA).Realizado
por Paulo R. Margotto