TERAPÊUTICAS ORGÂNICAS ANTIPSICÓTICOS - SEDATIVOS E INCISIVOS PARTE I E II PROFESSOR WILSON KRAEMER DE PAULA Livre Docente em Enfermagem Psiquiátrica COREN SC 69256 ANTIPSICÓTICOS - PARTE I SEDATIVOS E INCISIVOS Entre 1910 e 1920 praticamente não havia terapêutica para a esquizofrenia e somente 20% dos pacientes, aproximadamente, apresentavam algum tipo de melhora. Em 1930 surge o primeiro tratamento biológico para essa psicose, a eletroconvulsoterapia. Foi somente nas décadas de 50 e 60 que chegam os primeiros antipsicóticos, chamados então de primeira geração, hoje conhecidos como "convencionais". O primeiro antipsicótico a ser utilizado foi a clorpromazina em 1952, que revolucionou o tratamento das psicoses, especialmente da esquizofrenia. Logo foram descobertos outros antipsicóticos (p. ex., haloperidol, flufenazina, tioridazina) que tem como mecanismo básico de ação o bloqueio de um neurotransmissor cerebral denominado dopamina. Existem inúmeros antipsicóticos disponíveis no mercado brasileiro; alguns deles, além da forma de comprimidos são apresentados como injeção de longa duração (depot) para ser aplicada com intervalo de semanas. Os antipsicóticos demoram até algumas semanas para fazer efeito e melhorar o paciente. Para algumas doenças eles precisam ser utilizados por longos períodos de tempo, mas eles não causam dependência (não "viciam"). Estes antipsicóticos, denominados clássicos ou convencionais, são eficazes principalmente no controle de sintomas chamados positivos, como os delírios, as alucinações, a desorganização do pensamento. Eles também produzem efeitos colaterais denominados extrapiramidais, tais como tremores, rigidez muscular Antipsicóticos Sedativos Os antipsicóticos ou neurolépticos são medicamentos inibidores das funções psicomotoras, como é o caso da excitação e da agitação. Paralelamente eles atenuam também os distúrbios neuropsíquicos ditos psicóticos, tais como os delírios e as alucinações. Os antipsicóticos são substâncias químicas sintéticas, capazes de atuar seletivamente em células nervosas que regulam os processos no homem e a conduta em animais. Sedativos são os anti-psicóticos cujo principal efeito é a sedação, ao contrário dos neurolépticos incisivos (como o Haloperidol, p. ex.) cujo efeito principal e a remoção de delírios e alucinações. CLORPROMAZINA- Amplictil, Clorpromazina LEVOMEPROMAZINA Levozine, Neozine SULPIRIDA Dogmatil, Equilid TIORIDAZINA Melleril TRIFLUOPERAZINA Stelazine . CLORPROMAZINA Como antipsicótico a clorpromazina atua bloqueando os receptores pós-sinápticos dopaminérgicos mesolímbicos no cérebro. As fenotiazinas também produzem um bloqueio alfa-adrenérgico e deprimem a liberação de hormônios hipotalâmicos e hipofisários. Ainda assim, o bloqueio dos receptores dopaminérgicos aumenta a liberação de prolactina na hipófise. Como antiemético, inibe a zona disparadora químioreceptora medular, e sua ação ansiolítica pode ocorrer por redução indireta dos estímulos sobre o sistema reticular do talo encefálico. Além disso, os efeitos de bloqueio alfa-adrenérgico podem ocasionar sedação. Seu metabolismo é hepático e elimina-se por via renal e biliar. Indicações Tratamento dos distúrbios psicóticos; é eficaz na esquizofrenia e na fase maníaca da doença maníaco-depressiva. Tratamento do controle de náuseas e vômitos graves em pacientes selecionados. Reações adversas São de aparição mais freqüente: visão turva ou qualquer alteração na visão, movimentos de torção do corpo por efeitos parkinsonianos extrapiramidais distônicos. Hipotensão, constipação, enjôos, sonolência, secura na boca, congestão nasal. Raramente se observa discinesia tardia, micção difícil (por efeito antimuscarínico), erupção cutânea, distúrbios do ciclo menstrual, hipersensibilidade à luz solar, galactorréia, náuseas, vômitos. Precauções Os pacientes que não toleram uma fenotiazina podem não tolerar outras. As medicações antipsicóticas elevam as concentrações de prolactina, que persistem durante a administração crônica. Em recém-nascidos cujas mães receberam fenotiazinas no final da gravidez foram descritas icterícia prolongada, hiporreflexia ou hiperreflexia e efeitos extrapiramidais. Durante a lactação observa-se sonolência no lactente. Os pacientes geriátricos necessitam de uma dose inicial mais baixa, pois tendem a desenvolver concentrações plasmáticas mais elevadas, são mais propensos à hipotensão ortostática e monstram uma sensibilidade aumentada aos efeitos antimuscarínicos e sedativos das fenotiazinas. Também são mais propensos a desenvolver efeitos colaterais extrapiramidais, tais como discinesia tardia e parkinsonismo. LEVOMEPROMAZINA A levomepromazina é um antipsicótico que pertence à classe das fenotiazinas alifáticas como a clorpromazina. Quimicamente é a metotrimeprazina, somente utilizada como isômero levógiro denominado levomepromazina. Como os outros neurolépticos, seu mecanismo de ação ocorre bloqueando os receptores pós-sinápticos dopaminérgicos mesolímbicos cerebrais. Possui uma potência farmacológica menor (1/3) que a clorpromazina e, como ela, desenvolve efeito sedativo, potencializador de analgésicos (neuroleptoanalgesia). Em quadros psicóticos e na esquizofrenia a levomepromazina é ativa em casos agudos com excitação e agitação. Sua administração via oral garante uma boa absorção e biodisponibilidade do fármaco.Passa por biotransformação metabólica hepática e é eliminada especialmente pela urina e bílis. Indicações Psicopatias agudas ou crônicas. Esquizofrenias crônicas Síndromes de excitação psicomotora. Psicoses, alucinações. Contra-indicações Em pacientes debilitados, caquéticos e idosos. Pacientes comatosos especialmente aqueles que estejam recebendo fármacos neurodepressores. Indivíduos com antecedentes de depressão medular, glaucoma, hipertrofia prostática, taquicardia. Doença de Parkinson. Insuficiência hepática, cardiopatia isquêmica, patologias convulsivantes SULPIRIDA A sulpirida é um bloqueador dopaminérgico "seletivo" sobre os receptores D2 das vias mesolímbica e mesocortical, sem ação sobre outros subtipos de receptores (D1, D3, D4 e D5). Esta afinidade sobre os receptores dopaminérgicos D2 faz com que seja menos tolerada e produz menos efeitos adversos – bloqueio muscarínico, bloqueio alfa1, bloqueio H1 – do que outros antipsicóticos clássicos não seletivos. Indicações Dispepsia, discinesia, somatizações viscerais, cólon irritável, colite ulcerosa. Distúrbios somatiformes. Doenças psicossomáticas. Reações adversas Em alguns pacientes foram assinalados tremor, sonolência, extrapiramidalismo, tonturas, cefaléia, astenia, secura na boca, ginecomastia, galactorréia, erupção cutânea TIORIDAZINA Em doses elevadas a tioridazina possui uma ação farmacológica básica similar à de outras fenotiazinas, porém, no espectro clínico, observam-se diferenças significativas com efeitos extrapiramidais mínimos e ação antiemética débil. Sua absorção é rápida e completa e a concentração plasmática máxima é alcançada após 2 a 4 horas de sua ingestão. Sua fixação às proteínas é de 95%. Metabolizase no fígado e alguns de seus metabólitos possuem propriedades farmacodinâmicas similares às da drogabase (fenotiazina). Indicações Ansiedade, estados de tensão, agitação, distúrbios emocionais e do sono. Geriatria: estados de confusão, ansiosos, depressivos e insônia. Pediatria: dificuldade de concentração, distúrbios de conduta como hiperatividade ou agressividade. Pacientes psicóticos internados ou ambulatoriais. Reações adversas Sedação, vertigem, hipotensão ortostática, secura na boca, distúrbios da acomodação visual, galactorréia, irregularidade do ciclo menstrual, erupção cutânea, fotossensibilidade. Náuseas, constipação, icterícia. Em casos isolados, com doses elevadas de tioridazina, observaram-se rigidez muscular e sintomas extrapiramidais, arritmias ou parada cardíaca. Em tratamentos a longo prazo, com doses superiores a 800mg/dia, foram descritas retinopatias pigmentárias. Precauções Em pacientes com glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia prostática ou doença cardiovascular grave. Devem ser realizadas contagens leucocitárias regularmente durante o tratamento, por possível leucopenia ou agranulocitose, e controle da função hepática em doentes com antecedentes. Durante a gravidez, deverá ser prescrita somente em casos estritamente indicados. Interações Aumenta os efeitos depressivos do álcool sobre o SNC, dos depressores do SNC e anti-histamínicos, os efeitos antimuscarínicos dos anticolinérgicos e dos inibidores da quinidina sobre a contratilidade miocárdica. O uso junto com lítio agrava sintomas extrapiramidais e a neurotoxicidade dos agentes neurolépticos. Contra-indicações Estados comatosos ou depressão do SNC grave, hipersensibilidade a outras fenotiazinas e antecedentes de discrasias sanguíneas. Doença vascular grave. Lactação. TRIFLUOPERAZINA Como antipsicótico a trifluoperazina, atua bloqueando os receptores pós-sinápticos dopaminérgicos mesolímbicos no cérebro. As fenotiazinas também produzem um bloqueio alfa-adrenérgico e deprimem a liberação de hormônios hipotalâmicos e hipofisários. O bloqueio dos receptores dopaminérgicos aumenta a liberação de prolactina na hipófise. Inibe a zona disparadora quimio-receptora medular e atua, assim, como antiemético. Acredita-se que sua ação ansiolítica seja produzida por redução indireta dos estímulos sobre o sistema reticular do talo encefálico. Os efeitos do bloqueio alfa-adrenérgico podem produzir sedação. Seu metabolismo é hepático e elimina-se por via renal e biliar. Tem forte efeito extrapiramidal, porém efeitos antimuscarínicos e sedativos débeis. Indicações Tratamento de distúrbios psicóticos como esquizofrenia e na fase maníaca da doença maníaco-depressiva. Tratamento do controle de náuseas e vômitos graves em pacientes selecionados. Terapêutica alternativa dos fármacos de primeira linha no tratamento a curto prazo (não mais de 12 semanas) da ansiedade psicótica. Reações adversas São de aparição mais freqüente: efeitos parkinsonianos, extrapiramidais distônicos (mais freqüentes em idosos), congestão nasal. Raras vezes se observa: visão turva ou qualquer alteração de visão, discinesia tardia, micção difícil, hipotensão, erupção cutânea, distúrbios do ciclo menstrual, constipação, sonolência, secura na boca, secreção de leite não habitual, náuseas, vômitos. Precauções Os pacientes que não toleram uma fenotiazina podem não tolerar também outras fenotiazinas. As medicações antipsicóticas elevam as concentrações de prolactina e persistem durante a administração crônica. Nos recém-nascidos, cujas mães receberam fenotiazinas no final da gravidez, foram descritos icterícia prolongada, hiporreflexia e efeitos extrapiramidais. Contra-indicações Depressão do SNC grave, estados comatosos, doença cardiovascular grave. A relação riscobenefício deverá ser avaliada nas seguintes situações: alcoolismo, angina pectoris, discrasias sangüíneas, glaucoma, disfunção hepática, mal de Parkinson, úlcera péptica, retenção urinária, síndrome de Reye, distúrbios convulsivos, vômitos (posto que a ação antiemética pode mascarar os vômitos como sinal de superdosagem de outras medicações). Antipsicóticos Típicos (Incisivos) Dos neurolépticos incisivos : fazem parte, entre outros, o Haloperidol, Penfluridol, Flufenazina, Fenotiazina. Enquanto os neurolépticos sedativos têm melhor aplicação nos casos de agitação psicomotora, os neurolépticos incisivos têm baixa capacidade de sedação mas uma melhor atuação naquilo que se chama sintomas produtivos das psicoses (delírios e alucinações). FLUFENAZINA Anatensol, Flufenan HALOPERIDOL haloperidol, Haloperidol PENFLURIDOL Semap PIMOZIDA Orap PIPOTIAZINA Piportil, Piportil L4 ZUCLOPENTIXOL Clopixol (está em atípicos) FLUFENAZINA Acredita-se que a flufenazina melhora os estados psicóticos por bloqueio dos receptores pós-sinápticos dopaminérgicos mesolímbicos no cérebro. Também produz um bloqueio alfa-adrenérgico e deprime a liberação de hormônios hipotalâmicos e hipofisários. Entretanto, o bloqueio dos receptores dopaminérgicos aumenta a liberação de prolactina da hipófise. Tem fraco efeito antiemético, antimuscarínico e sedativo, e forte efeito extrapiramidal. É metabolizada no fígado e excretada por via renal. Indicações Estados psicóticos, esquizofrenia e na fase maníaca da doença maníaco-depressiva. Dor neurogênica crônica. Reações Adversas Nos primeiros dias de tratamento, e com mais freqüência nos idosos podem, ocorrer efeitos extrapiramidais distônicos e congestão nasal. São de incidência menos freqüente: visão turva ou qualquer alteração de visão, pulso irregular, sensação de cansaço não habitual, palidez, micção dificultada, erupção cutânea, alterações do ciclo menstrual, enjôos, sonolência, secura na boca, secreção de leite não habitual, náuseas, vômitos, tremores dos dedos e mãos. Precauções Evitar o consumo de álcool ou outros depressores do SNC. Não tomar durante as 2 horas posteriores à administração de antiácidos ou medicamentos antidiarréicos. Cuidado ao dirigir, devido à possível sonolência ou visão turva. Possível fotossensibilidade, sendo recomendado evitar a exposição ao sol ou o uso de lâmpadas solares. Pode ser ingerida com alimentos, água ou leite para diminuir a irritação gástrica Contra-indicações Depressão grave do SNC, estados comatosos, doença cardiovascular grave; a relação risco-benefício deve ser avaliada na presença de alcoolismo, angina pectoris, discrasias sangüíneas, glaucoma, disfunção hepática, Mal de Parkinson, úlcera péptica, retenção urinária, hipertrofia prostática benigna, distúrbios convulsivos e vômitos Haloperidol Composição — Comprimidos 1 mg: Cada comprimido Haloperidol 1 mg. — Comprimidos 5 mg: Cada comprimido Haloperidol 5 mg. — Gotas: Cada ml contém: Haloperidol 2 mg. — Ampolas: Cada ml contém: Haloperidol 5 mg. contém: contém: Farmacodinâmica — haloperidol é um neuroléptico do grupo das butirofenonas, bloqueador potente dos receptores dopaminérgicos centrais e classificado como um neuroléptico incisivo. Como conseqüência direta do bloqueio dopaminérgico, haloperidol apresenta uma ação incisiva sobre os delírios e alucinações (provavelmente em níveis mesocortical e límbico) e uma ação sobre os gânglios da base (sistema nigroesfriado). haloperidol é um sedativo eficiente, o que explica seus efeitos favoráveis na mania, agitação psicomotora e outras síndromes de agitação. A atividade em nível dos gânglios da base é provavelmente responsável pelos efeitos extrapiramidais (distonia, acatisia e parkinsonismo). Os efeitos antidopaminérgicos periféricos explicam a ação contra náuseas e vômitos (via quimiorreceptores — zona do gatilho), o relaxamento dos esfíncteres gastrintestinais e o aumento na liberação de prolactina (através da inibição da atividade do PIF — fator de inibição da prolactina) em nível de adeno-hipófise. Farmacocinética — O pico plasmático de haloperidol ocorre 6 a 8 horas após uma dose oral e 20 minutos após administração intramuscular. Após administração oral a biodisponibilidade é de 60%70%. A meia-vida média é de 24 horas (de 12 a 38 horas) após administração oral e de 21 horas (de 13 a 36 horas) após administração intramuscular. Um intervalo de concentração plasmática, variando de 4 mg/l até 2025 mg/l seria necessário para uma resposta terapêutica. haloperidol atravessa a barreira hematoencefálica facilmente. A ligação às proteínas plasmáticas é de 92%. A excreção é feita através das fezes (60%) e da urina (40%). Um por cento da dose ingerida é excretado de forma inalterada na urina. Existe uma grande variabilidade interindividual, mas pequena intra-individual, nos parâmetros farmacocinéticos de haloperidol. Isto pode ser devido à metabolização hepática de haloperidol. Os metabólitos não apresentam atividade neuroléptica. Indicações Delírios e alucinações na esquizofrenia aguda e crônica. Paranóia, confusão mental aguda e alcoolismo. Mania, demência e oligofrenia. Agitação e agressividade no idoso. Distúrbios graves do comportamento e nas psicoses infantis acompanhadas de excitação psicomotora. Movimentos coreiformes. Soluços. Tiques, disartria. Estados impulsivos e agressivos. Síndrome de Gilles de la Tourette. Náuseas e vômitos incoercíveis de várias origens. Contra-indicações — Estados comatosos, depressão do SNC devido ao álcool ou outras drogas ou medicamentos, doença de Parkinson, hipersensibilidade conhecida ao medicamento, lesão nos gânglios de base. Afecções neurológicas acompanhadas de sintomas piramidais ou extrapiramidais. Encefalopatia orgânica grave. Formas graves de nefro e cardiopatia. Depressão endógena. Primeiro trimestre de gestação. Precauções e advertências — Raros casos de morte súbita têm sido reportados em pacientes psiquiátricos que recebem antipsicóticos, incluindo haloperidol. Recomenda-se cautela em pacientes com condições de intervalo QT prolongado (síndrome QT, hipocalemia, fármacos que prolongam o intervalo QT), principalmente quando haloperidol é administrado parenteralmente. Como haloperidol é metabolizado no fígado, sua utilização em pacientes com doença hepática deve ser feita com cuidado. O haloperidol pode provocar convulsões. Deve ser usado com cuidado em situações predispondo a convulsões (abstinência alcoólica, doença cerebral) e em pacientes epilépticos. haloperidol deve ser usado com cuidado em pacientes com hipertireoidismo, devido ao risco de a tiroxina facilitar a toxicidade do haloperidol. Na esquizofrenia, a resposta ao tratamento pode não ser imediata. Igualmente, se o tratamento é interrompido, a reaparição dos sintomas pode não ser aparente por várias semanas ou meses. Sintomas de abstinência, incluindo náusea, vômito e insônia são raros, mesmo após interrupção abrupta de altas doses de antipsicóticos. A interrupção do tratamento deve ser gradual devido ao risco de recaídas. haloperidol não deve ser usado isoladamente em casos onde a depressão é predominante. Pode ser associado aos antidepressivos nos quadros de depressão com características psicóticas. Pacientes que necessitem de medicação antiparkinsoniana devem continuar recebendo tais tratamentos após a interrupção de haloperidol, pois a eliminação de haloperidol é mais lenta e eles podem desenvolver ou apresentar um aumento dos sintomas extrapiramidais mesmo após a interrupção do neuroléptico. Existe risco de aumento da pressão intra-ocular quando se usam medicamentos anticolinérgicos, incluindo os agentes antiparkinsonianos, associados a haloperidol. Embora a experiência clínica tenha revelado que haloperidol pode ser empregado por tempo prolongado, atenção deve ser dada a pacientes do sexo feminino com risco de gravidez. Como os pacientes idosos são sensíveis aos efeitos de haloperidol, recomenda-se prudência na posologia, a fim de se evitar efeitos secundários extrapiramidais e possíveis alterações do apetite e do sono. A administração deve também ser cautelosa em pacientes com distúrbios cardiovasculares graves, com história de reação alérgica a drogas ou uso de anticoagulantes ou anticonvulsionantes. O uso de tranqüilizantes maiores com o haloperidol pode também estar associado a casos de broncopneumonia, razão pela qual atenção deve ser dada ao exame físico dos pulmões, principalmente em idosos. Interações medicamentosas — Como é o caso para todos os neurolépticos, haloperidol pode aumentar a depressão do SNC causada por outros depressores centrais, como álcool, hipnóticos, sedativos e analgésicos potentes. Um aumento dos efeitos centrais foi relatado quando haloperidol é associado à metildopa. haloperidol pode prejudicar o efeito antiparkinsoniano da levodopa. haloperidol inibe o metabolismo de antidepressivos tricíclicos, aumentando os níveis plasmáticos destes medicamentos. Isto pode resultar em um aumento da toxicidade dos antidepressivos tricíclicos (efeitos anticolinérgicos, toxicidade cardiovascular, baixa do limiar convulsivo). Em estudos farmacocinéticos, têm sido reportados níveis de haloperidol moderadamente elevados quando o haloperidol é administrado concomitantemente com os seguintes fármacos: quinidina, buspirona, fluoxetina. Neste caso, pode ser necessário reduzir a dose do haloperidol. O uso prolongado de agentes indutores enzimáticos, tais como carbamazepina, fenobarbital e rifampicina, em associação a haloperidol, pode reduzir significativamente os níveis plasmáticos do haloperidol. Após interrupção do tratamento com tais fármacos, pode ser necessária a redução das doses de haloperidol. Em raros casos os seguintes sintomas foram relatados durante uso concomitante de lítio e haloperidol. Encefalopatia, sintomas extrapiramidais, discinesia tardia, síndrome neuroléptica maligna, distúrbios do tronco cerebral, síndrome cerebral aguda e coma. Na presença destes sintomas o tratamento deve ser suspenso imediatamente. Antagonismo ao efeito anticoagulante da fenindiona foi relatado. Haloperidol pode antagonizar a ação da adrenalina e outros agentes simpaticomiméticos e reverter os efeitos hipotensores de bloqueadores adrenérgicos como a guanetidina. Reações adversas — Com doses baixas (1-2 mg/dia), os efeitos adversos de haloperidol são pouco freqüentes, leves e transitórios. Sintomas extrapiramidais: São os mais comumente observados. Como ocorre com todos os neurolépticos, podem ocorrer sintomas extrapiramidais como, por exemplo, tremor, rigidez, hipersalivação, bradicinesia, acatisia e distonia aguda. Estes efeitos podem ser revertidos pela utilização de antiparkinsonianos; nos casos graves, pode ser necessária a interrupção temporária ou definitiva de haloperidol. Outros efeitos sobre o SNC: Insônia, inquietação, ansiedade, agitação, sonolência, euforia, depressão, cefaléia, confusão, vertigem, crises tipo grande mal e exacerbação de sintomas psicóticos, incluindo alucinações. Efeitos gastrintestinais: Anorexia, constipação, diarréia, hipersalivação, dispepsia, náusea e vômito. Efeitos endócrinos: Hiperprolactinemia com galactorréia, ingurgitamento mamário, irregularidades menstruais, ginecomastia, impotência, hiperglicemia, hipoglicemia, mastalgia, aumento da libido. Efeitos cardiovasculares: Edema periférico, taquicardia e hipotensão. Outros efeitos: - leve e transitória do número de leucócitos - Agranulocitose e trombocitopenia. Casos isolados de anomalias da função hepática, icterícia e hepatite, mais freqüentemente colestática, também foram descritos. Reações de hipersensibilidade tipo rash cutâneo, urticária e anafilaxia são excepcionais. Outros efeitos descritos são: constipação, visão turva, boca seca, retenção urinária, priapismo, disfunção erétil, edema periférico, hipersudorese, diaforese, hipersalivação e pirose. Laringoespasmo, broncoespasmo e respiração mais profunda, reações acneiformes e maculopapulares, casos isolados de fotossensibilidade, perda de cabelo e desregulação da temperatura corpórea. — haloperidol, sendo uma medicação terapeuticamente potente, deverá ter sua dose média diária ajustada segundo a gravidade de cada caso e a sensibilidade individual do paciente, conforme critério médico. Os estudos clínicos preconizam as seguintes doses: Administração oral: Adultos: Dose inicial de 0,5 a 2 mg, 2 a 3 vezes ao dia, podendo ser aumentada progressivamente em função da resposta terapêutica e da tolerância. Dose de manutenção, entre 1 e 15 mg ao dia, deve contudo ser reduzida até o mais baixo nível de efetividade. Posologia Pacientes idosos geralmente requerem doses menores. Pacientes severamente perturbados ou inadequadamente controlados podem requerer às vezes posologia mais elevada. Em alguns casos a resposta ótima pode exigir dose diária acima de 100 mg, principalmente pacientes de alta resistência. Entretanto não está demonstrada a segurança de tais doses em administração prolongada. Crianças: Iniciar com doses de 2 a 5 gotas (0,2 a 0,5 mg) por dia e adaptar progressivamente a posologia, conforme a resposta de cada caso. Administração parenteral: Indicada nos estados agudos de agitação psicomotora ou quando a via oral é impraticável. Injetar de 2,5 a 5 mg por via intramuscular ou endovenosa lenta. Repetir após cada hora, se necessário, embora intervalos de 4 a 8 horas sejam satisfatórios. Tão logo seja possível, esta via será substituída pela via oral. Superdose - Geralmente, os sintomas constituem uma exacerbação dos efeitos farmacológicos e reações adversas já referidas, predominando as do tipo extrapiramidal, hipotensão e sedação. Pode ocorrer igualmente hipertensão e não-hipotensão. Existe também um risco de arritmias ventriculares associadas a um prolongamento do intervalo QT. Tratamento: Como não existem antídotos específicos, o tratamento é principalmente de suporte. As medidas preconizadas são a lavagem gástrica, indução emética e administração de carvão ativado, além dos cuidados necessários para se garantir uma boa ventilação pulmonar. Para pacientes comatosos, as vias aéreas devem ser restabelecidas para uso de uma via orofaríngea ou tubo endotraqueal. Em caso de depressão respiratória pode ser necessária ventilação artificial. ECG e sinais vitais devem ser monitorizados até que estejam normais. Arritmias cardíacas severas deverão ser tratadas com medidas antiarrítmicas adequadas. Hipotensão e colapso circulatório devem ser controlados com infusão de soro, plasma ou albumina concentrada e agentes depressores (dopamina, noradrenalina). Não utilizar adrenalina, que pode causar hipotensão grave quando usada com haloperidol. Em casos de reações extrapiramidais importantes, administrar medicação antiparkinsoniana por via parenteral. Uso durante a gestação e a lactação Em estudos populacionais amplos, nenhum aumento significante nas anormalidades fetais foi associado com o uso de haloperidol. Foram descritos casos isolados de malformação fetal após administração de haloperidol que poderá ser usado durante a gravidez, quando os benefícios forem claramente superiores aos potenciais riscos fetais. O haloperidol é excretado no leite materno e os benefícios da amamentação devem ser balanceados com os riscos potenciais. Sintomas extrapiramidais têm sido observados em crianças lactentes de mulheres tratadas com haloperidol. Terapêutica Antipsicótica As primeiras medicações antipsicóticas surgiram na década de 50 e, deste então, têm permitido que uma infinidade esquizofrênicos consigam livrar-se dos sintomas do distúrbio, principalmente dos sintomas positivos. Embora eficazes para o tratamento dos sintomas, estas medicações não curam a esquizofrenia. Assim, o fato de parar a medicação pode causar um novo surto. A maioria dos autores divide o tratamento farmacológico da esquizofrenia em duas fases: # aguda # manutenção ou profilática Aguda Envolve a tentativa de aliviar os sinais e sintomas associados como delírios, alucinações, alterações formais do pensamento e do comportamento. A administração de altas doses de antipsicótico (neuroleptização rápida) no tratamento de pacientes agudos não é indicada devido a falta de estudos controlados, demonstrando que esta medida é mais eficaz no controle de sintomas psicóticos. Após a remissão dos sintomas, diminui-se a dose e avalia-se a necessidade de tratamento a longo prazo com antipsicóticos. Manutenção Esquizofrenia é uma doença que pode durar a vida toda, como diabetes ou hipertensão. A maioria das pessoas com esquizofrenia necessitarão de cuidados médicos e medicação pelo resto de suas vidas. As medicações antipsicóticas não curam a esquizofrenia, somente controlam os sintomas da doença. Ou seja, se o paciente deixar de tomar a medicação pode sofrer uma recaída. Algumas pessoas, mesmo tomando a medicação regularmente, podem ter uma recaída dos sintomas psicóticos. É muito importante que elas possam reconhecer que estes estão voltando, e procurar ajuda imediatamente. - Antes do aparecimento de sintomas como delírios ou alucinações, é comum aparecerem sintomas menos específicos como irritabilidade, insônia e depressão. - Os familiares devem estar atentos a mudanças sutis que possam ocorrer com seu familiar doente, pois a intervenção médica precoce pode impedir a recaída. - Enquanto esta necessidade de tratamento por longo tempo é bem reconhecida pelo médico, freqüentemente não é bem aceito pelo paciente. - Muitos estudos mostram quão inconstantes e não confiáveis eles podem ser em relação à medicação. Interrompem porque se sentem bem, e não entendem porque devem continuar tomando o remédio; ou ainda, porque os efeitos colaterais são muito desagradáveis. EFEITOS COLATERAIS DOS ANTIPSICÓTICOS Dos efeitos colaterais provocados pelos neurolépticos o mais estudado é a Impregnação Neuroléptica ou Síndrome Extrapiramidal. É o resultado da interferência medicamentosa na via nigro-estriatal, onde parece haver um balanço entre as atividades dopaminérgicas e colinérgicas. Desta forma, o bloqueio dos receptores dopaminérgicos provocará uma supremacia da atividade colinérgica e, conseqüentemente, uma liberação de sintomas extrapiramidais. Estes efeitos colaterais, com origem no Sistema Nervoso Central, podem ser divididos em cinco tipos: 1 - REAÇÃO DISTÔNICA AGUDA Ocorre com freqüência nas primeiras 48 horas de uso de antipsicóticos. Clinicamente observa-se movimentos espasmódicos da musculatura do pescoço, boca, língua e às vezes um tipo de opistótono com crises oculógiras. Deve-se fazer diagnóstico diferencial com a crise convulsiva parcial, tétano e histeria. 2 - PARKINSONISMO MEDICAMENTOSO Geralmente acontece após a primeira semana de uso dos antipsicóticos. Clinicamente há um tremor de extremidades, hipertonia e rigidez muscular, hipercinesia e fácies inexpressiva. O tratamento com anticolinérgicos (antiparkinsonianos) é eficaz. Muitas vezes, pode haver o desaparecimento de tais problemas após 3 meses de utilização do neuroléptico, como se houvesse uma espécie de tolerância ao seu uso. Esse fato favorece uma possível redução progressiva na dose do anticolinérgico. 3 - ACATISIA Ocorre geralmente após o terceiro dia de uso da medicação. Clinicamente é caracterizado por inquietação psicomotora, desejo incontrolável de movimentar-se e sensação interna de tensão. O paciente assume uma postura típica de levantar-se a cada instante, andar de um lado para outro e, quando compelido a permanecer sentado, não para de mexer suas pernas. A Acatisia não responde bem aos anticolinérgicos ou ansiolíticos e o clínico é obrigado a decidir entre a manutenção do tratamento antipsicótico com aquelas doses e o desconforto da sintomatologia da Acatisia. Com freqüência é necessário a diminuição da dose ou mudança para outro tipo de antipsicótico. Quando isso acontece normalmente pode-se recorrer aos Antipsicóticos Atípicos. 4 - DISCINESIA TARDIA Como o próprio nome diz, a discinesia tardia aparece após o uso prolongado (crônico) de antipsicóticos (geralmente após 2 anos). Clinicamente é caracterizada por movimentos involuntários, principalmente da musculatura orolíngua-facial, ocorrendo protrusão da língua com movimentos de varredura látero-lateral, acompanhados de movimentos sincrônicos da mandíbula. O tronco, os ombros e os membros também podem apresentar movimentos discinéticos. A Discinesia Tardia não responde a nenhum tratamento conhecido, embora em alguns casos possa ser suprimida com a readministração do antipsicótico ou, paradoxalmente, aumentando-se a dose anteriormente utilizada. Procedimento questionável do ponto de vista médico. 5 - SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA Trata-se de uma forma raríssima de toxicidade provocada pelo antipsicótico. É uma reação adversa dependente mais do agente agredido que do agente agressor, tal como uma espécie de hipersensibilidade à droga. Clinicamente se observa um grave distúrbio extra-piramidal acompanhado por intensa hipertermia (de origem central) e distúrbios autonômicos. O tratamento antipsicótico deve ser imediatamente suspenso, instituindo-se monitorização cuidadosa e medidas terapêuticas gerais para manutenção dos sinais vitais. A terapia que tem sido utilizada nos casos da síndrome neuroléptica maligna consiste no uso de dantrolene e bromocriptina. A Síndrome Neuroléptica Maligna leva a óbito numa proporção de 20 a 30% dos casos. Os elementos fisiopatológicos desta síndrome são objeto de preocupação de pesquisadores e não há, até o momento, nenhuma conclusão sobre o assunto, nem pode-se garantir, com certeza, ser realmente uma conseqüência dos neurolépticos. Além dos efeitos adversos dos neurolépticos tradicionais sobre o Sistema Nervoso Central, são observados reflexos de sua utilização à nível sistêmico. São seis as principais ocorrências: 1 - EFEITOS AUTONÔMICOS 2 - CARDIOVASCULARES 3 - ENDOCRINOLÓGICOS 4 - GASTRINTESTINAIS 5 - OFTALMOLÓGICOS 6 - DERMATOLÓGICOS ANTIPSICÓTICOS PARTE II ATÍPICOS PROFESSOR WILSON KRAEMER DE PAULA Livre Docente em Enfermagem Psiquiátrica COREN SC 69256 A clozapina (Leponex®), considerada o primeiro antipsicótico de segunda geração (ou atípico) foi descoberta em 1970 mas, devido ao problema da agranulocitose, aparece no mercado somente em 1988, sendo aprovada para uso nos Estados Unidos em 1990 e no Brasil em 1992. A partir dos anos 90, a nova geração de antipsicóticos vem sendo desenvolvida e os novos antipsicóticos, alem de bloquear a dopamina, bloqueiam também outros neurotransmissores cerebrais, especialmente a serotonina. Os novos antipsicóticos agem não apenas nos sintomas positivos, mas também nos sintomas chamados negativos, como a pobreza de pensamento, o embotamento afetivo e a falta de motivação. Eles produzem menos efeitos colaterais extrapiramidais do que os antipsicóticos clássicos. Os antipsicóticos de segunda geração entraram no mercado, para alívio dos milhões de esquizofrênicos. A risperidona foi lançada em 1994, a olanzapina em 1996, a quetiapina em 1997 e a ziprasidona no ano 2000. Os neurolépticos atípicos, ou de 2a. geração, não podem ser classificados de sedativos ou incisivos tendo em vista a diversidade de ação, ora cumprindo um objetivo, ora outro. De forma ampla os Antipsicóticos Atípicos são definidos como uma nova classe desses medicamentos que causam menos efeitos colaterais extra-piramidais, ao menos em doses terapêuticas. Eles são os seguintes: AMISULPRIDA Socian CLOZAPINA Leponex OLANZAPINA Zyprexa QUETIAPINA Seroquel RISPERIDONA Risperdal Zargus ZUCLOPENTIXOL Clopixol (em breve) ZIPRASIDONA Geodon A superioridade terapêutica dos antipsicóticos atípicos não se vê apenas nas melhoras clinicas dos pacientes crônicos, ou na escassez de efeitos colaterais, mas também na prevenção das tão temidas recaídas. Pelas diferenças em perfil clínico-terapêutico podemos classificar estes antipsicóticos de 2a geração, por ordem decrescente de atipicidade. Esta atipicidade é definida como: eficácia sobre sintomas negativos esquizofrênicos, baixo risco de sintomas extrapiramidais e ausência de elevação duradoura da prolactina. São classificados em pelo menos três níveis: nível I - clozapina; nível II - olanzapina, quetiapina, ziprasidona e; nível III - risperidona, amissulprida. Um dos efeitos colaterais mais temidos e ocasionados pelo uso prolongado de antipsicóticos é a Discinesia Tardia. Porém, afortunadamente, estudos com seres humanos e com animais através de técnicas de neuroimagem e exames histológicos já mostraram que doses repetidas dos antipsicóticos atípicos de segunda geração, em graus variáveis, induzem uma menor proliferação dos receptores dopaminérgicos no striatum, em comparação com os antipsicóticos típicos, fato este relacionado à menor probabilidade de Discinesia Tardia. CLOZAPINA É um novo antipsicótico diferente dos neurolépticos clássicos cujo mecanismo de ação pode ser devido ao bloqueio dos receptores dopaminérgicos, tanto D1 como D2, no sistema límbico. Esse bloqueio seletivo explicaria a ausência de fenômenos extrapiramidais, sua notável e rápida sedação e sua forte ação antipsicótica e antiesquizofrênica, assim como seu leve efeito sobre os níveis de prolactina. A busca deflagrada por um sucessor da clozapina forneceu uma série de novos fármacos, alguns ainda em desenvolvimento. Entre os antipsicóticos atípicos de segunda geração licenciados na maior parte do mundo desenvolvido, inclusive no Brasil, figuram, por ordem de introdução: amissulprida, risperidona, olanzapina, quetiapina e ziprasidona. Informações Técnicas Clinicamente clozapina produz sedação rápida e acentuada e exerce potente efeito antipsicótico. É de particular interesse que este é observado em pacientes esquizofrênicos resistentes a outros tratamentos medicamentosos. Nesses pacientes, clozapina é eficaz no alívio tanto de sintomas positivos como negativos. Observa-se melhora clínica relevante em cerca de um terço dos pacientes nas primeiras seis semanas de tratamento e em aproximadamente 60% dos pacientes nos quais se mantém o tratamento por até 12 meses. Além disso, tem sido descrita melhora em alguns aspectos de alterações cognitivas. Estudos epidemiológicos demonstraram também uma redução de aproximadamente sete vezes na ocorrência de suicídio e tentativas de suicídio em pacientes tratados com clozapina , comparadas a esquizofrênicos não tratados com clozapina . clozapina é único no sentido de que não produz virtualmente nenhuma das reações extrapiramidais mais relevantes, como distonia aguda. Síndrome parkinsoniana e acatisia são raras. Em vista do risco desse efeito colateral, o uso de clozapina deve ser limitado a pacientes resistentes ao tratamento neuroléptico convencional (vide Indicações), nos quais se possam realizar exames hematológicos regulares (vide Precauções - Medidas especiais de precaução e Efeitos colaterais). Indicações Psicoses severas: esquizofrenia especialmente em formas refratárias a outros tratamentos (esquizofrênicos resistentes). Desequilíbrios bipolares incluindo síndromes maníacodepressivas. Superdose A superdose produz alteração dos estados de consciência, como adormecimento, delírio e coma, hipotensão, taquicardia, depressão ou parada respiratória, sialorréia e em poucos casos tremores. Tratamento: manter a ventilação e a oxigenação, administrar carvão ativado, monitoramento cardíaco e cuidados sintomáticos. Evitar a adrenalina e seus derivados para tratar a hipotensão, e quinidina e procainamida para as arritmias cardíacas. A hemodiálise e a diálise peritoneal são pouco eficazes. Precauções Administrar somente em pacientes com doença severa ou refratária devido ao risco de agranulocitose. Controlar semanalmente os parâmetros hematológicos antes e durante o tratamento. Se o tratamento for suspenso, controle hematológico deve continuar durante quatro semanas após a suspensão. O tratamento prolongado aumenta o risco de convulsões (5%). Em algumas ocasiões registraram-se taquicardia, hipotensão ortostática com ou sem síncope, parada cardíaca e parada respiratória. Como com outros neurolépticos, o paciente pode desenvolver um quadro de discinesia tardia, potencialmente irreversível, que é de maior risco em idosos; além disso, pode ocorrer uma síndrome neuroléptica maligna, potencialmente mortal, com hiperpirexia, rigidez muscular, instabilidade autonômica e estado mental alterado. Utilizar com extrema precaução em pacientes afetados por glaucoma de ângulo agudo e hipertrofia prostática devido a sua atividade anticolinérgica. Contra-indicações Hipersensibilidade ao fármaco. Patologias hemáticas, psicose, estados de choque, coma, colapso cardiorrespiratório, insuficiência cardíaca, hepática ou renal grave. OLANZAPINA A olanzapina está indicada para o tratamento da esquizofrenia e melhora dos sintomas afetivos normalmente associados com esta patologia e transtornos correlatos. Demonstrou-se também ser eficaz na manutenção da melhora clínica durante o tratamento contínuo em pacientes que tenham respondido ao tratamento inicial. A olanzapina possui um amplo perfil farmacológico, já que atua sobre vários tipos de receptores, dopaminérgicos, serotoninérgicos, adrenérgicos e histamínicos. Estudos realizados in vitro e in vivo demonstraram que possui maior capacidade de união aos receptores da serotonina e, além disso, reduz seletivamente a descarga de neurônios dopaminérgicos mesolímbicos, com menor efeito sobre as vias estriatais, envolvidas na função motora. Em doses inferiores às que produzem catalepsia, a olanzapina reduz a resposta aversiva condicionada, o que indica que sua ação antipsicótica é acompanhada de efeitos colaterais motores mínimos. Após administração oral, a olanzapina é bem absorvida alcançando concentração plasmática máxima de 5 a 8 horas após. A absorção não é afetada pelas refeições. Indicações Esquizofrenia e outras psicoses em que os sintomas positivos (delírios, alucinações, pensamento desordenado, hostilidade e medo) ou os negativos (indiferença afetiva, depressão emocional e social, pobreza de linguagem) são predominantes. Superdose A experiência em seres humanos é limitada, portanto os sintomas de superdose prognosticados são sonolência, depressão respiratória, visão turva, hipotensão e possíveis distúrbios extrapiramidais. O tratamento consiste em manter ventilação e oxigenação adequadas, utilizar líquidos intravenosos ou agentes simpatomiméticos como a noraepinefrina. Não administrar epinefrina, dopamina ou betabloqueadores, pois pode haver piora da hipotensão produzida pela olanzapina. Olanzapina no controle dos sintomas de depressão esquizofrênica Sintomas de depressão em pacientes esquizofrênicos são comuns e geralmente se associam a uma recuperação pior e maior risco de se auto ferirem. Foi avaliada a eficácia da Olanzapina, um novo antipsicótico, quanto a eficácia no controle dos sintomas de depressão nesse pacientes. O trabalho foi feito comparando-se de forma randomizada e cega, pacientes em tratamento com haloperidol (5 a 20mg) e olanzapina (5 a 20mg). Apesar do haloperidol apresentar melhora dos sintomas de depressão, a melhora encontrada pela olanzapina foi significativamente superior. Reações adversas Os efeitos adversos observados são sonolência, aumento de peso e hiperprolactinemia, com manifestações clínicas como ginecomastia e galactorréia. Menos freqüentemente foram registrados: tonturas, aumento do apetite, edema periférico, hipotensão ortostática, secura da boca, constipação, aumento transitório das transaminases hepáticas e eosinofilia assintomática. Precauções Durante o tratamento com olanzapina recomendam-se controles periódicos dos níveis das transaminases hepáticas, principalmente naqueles pacientes com sinais e sintomas de lesão hepática, enfermidades preexistentes associadas com reserva funcional hepática limitada e naqueles sob tratamento com fármacos potencialmente hepatotóxicos. Caso haja aumento das enzimas, é necessário considerar a redução da dose de olanzapina. Utilizar com precaução em pacientes com antecedentes de convulsões ou com moléstias linfoproliferativas, contagens baixas de leucócitos ou neutrófilos, antecedentes de depressão ou toxicidade da medula óssea induzida pelo fármaco ou por enfermidade concorrente.Administrar com precaução a pacientes com hipertrofia de próstata, íleo paralítico, glaucoma de ângulo fechado ou afecções correlatas, em função da atividade anticolinérgica potencial deste fármaco. Contra-indicações Hipersensibilidade conhecida a este fármaco. A relação risco/benefício deve ser avaliada nas seguintes patologias: insuficiência hepática, antecedentes de carcinoma mamário, epilepsia ou antecedentes de convulsões, glaucoma, principalmente de ângulo estreito, retenção urinária, insuficiência respiratória e moléstia de Parkinson. RISPERIDONA Outros efeitos da risperidona podem ser explicados pelo bloqueio dos receptores alfa 2-adrenérgicos e histaminérgicos H1. A risperidona é bem absorvida pela mucosa gastrintestinal e extensamente metabolizada pelo fígado. Outros efeitos da risperidona podem ser explicados pelo bloqueio dos receptores alfa 2-adrenérgicos e histaminérgicos H1. A risperidona é bem absorvida pela mucosa gastrintestinal e extensamente metabolizada pelo fígado. Indicações Controle das manifestações das afecções psicóticas. Como coadjuvante no tratamento de mudanças do comportamento ou transtornos afetivos em pacientes com deficiência mental. Esquizofrenia aguda ou crônica. Superdose Observam-se: anomalias eletrocardiográficas, reações extrapiramidais severas, hipotensão, sonolência e sedação. Tratamento: lavagem gástrica, assistência respiratória, administração de líquidos por via parenteral, vasopressores, tratamento anticolinérgico. Não administrar adrenalina nem dopamina. O paciente deve ser controlado até sua recuperação. Reações adversas Associadas com suspensão do tratamento: sintomas extrapiramidais (2,1%), tonturas, hiperquinesia, sonolência, náuseas. Durante o tratamento: insônia (26%), agitação (22%), ansiedade (12%), sonolência, agressão, sintomas extrapiramidais (17%), dor de cabeça (14%), tonturas, constipação, náuseas, dispepsia, vômitos, dor abdominal, sialorréia, dor dental, rinite (10%), tosse, sinusite, dor nas costas ou no peito, febre, seborréia, visão anormal, artralgia, taquicardia, diminuição do desejo sexual. A aparição dos efeitos extrapiramidais está relacionada com a dose de risperidona administrada. Precauções O tratamento com risperidona expõe o paciente a sérios riscos. Como com outros neurolépticos, o paciente pode desenvolver um quadro de discinesia tardia, potencialmente irreversível (maior risco em idosos); síndrome neuroléptica maligna, potencialmente mortal, que é manifestada com hiperpirexia, rigidez muscular, instabilidade autonômica e estado mental alterado. Foi observado um incremento do risco de aparição de tumores da pituitária, endócrinos e mamários em animais. A risperidona pode produzir hipotensão ortostática. O paciente que recebe risperidona não deve operar maquinaria pesada nem conduzir automóveis. Não consumir álcool durante o tratamento. Não amamentar. Não utilizar em mulheres grávidas, a menos que o benefício para a mãe supere o risco potencial para o feto. Contra-indicações Hipersensibilidade à risperidona REFERÊNCIAS Ballone GJ - Antipsicóticos, in. PsiqWeb, Internet, disponível em <http://www.psiqweb.med.br/farmaco/tricic.ht ml> revisto em 2003 Dicionário de Administração de Medicmaentos na Enfermagem 2003/2004: Dame. Rio de Janeiro: EPUB, 2002. Dicionário de Especialidades Farmacêuticas: DEF 99/2000. São Paulo: JBM, 2000. RANG, H. P. et al. Farmacologia. Janeiro: Elsevier, 2003. 5.ed. Rio de