ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUAITRIA
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSICANÁLISE
CONCEPÇÃO PSICANALÍTICA DE TEMAS
PSIQUIÁTRICOS
TEMA: PSICOSES
Rio de Janeiro, 07 de julho de 2007
“ A alma respira através do corpo, e o sofrimento,
quer comece no corpo ou numa imagem mental,
acontece na carne”.
“ Talvez a complexidade da mente humana seja tal
que a solução para o problema nunca possa ser
conhecida devido nossas limitações intrínsecas”.
Damásio, A. – “O ERRO DE DESCARTES” – 10ª Edição
“O CASO SCHREBER” Freud, S. (1911)
“Observações psicoanalíticas sobre um caso de paranóia
(“Dementia Paranoides”)
DEMENTIA PRAECOX (1896)
DELÍRIOS BIZARROS (DSM IV)
Psicanálise
Psiquiatria
S. Freud (1856 – 1939)
E. Kraepelin (1856 – 1926)
E. Bleuler (1857 – 1939)
Hidero Noguchi (1876 – 1928)
Frieda Fromm-Reichman (obra 1939)
Cerletti (1877 – 1963)
Bini (1908 – 1964)
H. S. Sullivan (1892 – 1949)
Delav (1907 – 1987)
Biui (1917 –
M. A. Sechehaye (obra 1950)
Kurt Schneider (1887 – 1967)
J. Lacan (1901 – 1981)
Rosenthal e Wender (Evidência
Epidemiológica Transferência
Genética) Dinamarca (1968)
André Green
Neuroimagem (1980)
DSM IV, CID10 (1990)
Clozapina (1989) e Risperidona (1990)
HISTÓRICO






1860 - MOREL “(...) O ENFERMO PROGRESSIVAMENTE ESQUECEU TUDO QUE
APRENDEU E SUAS BRILHANTES FACULDADES INTELECTUAIS ENTRARAM
NUM PERÍODO MUITO PERTUBADOR DE ESTAGNAÇÃO, NUMA ESPÉCIE DE
INATIVIDADE BEIRANDO A ESTUPIDEZ”.
DEMENTIA PRAECOX.
1898 - KRAEPELIN DETERIORAÇÃO DA PERSONALIDADE IRREVERSÍVEL
DÉFICE COGNITIVO.
1922 - FRED PLUM “A ESQUIZOFRENIA É O CEMITÉRIO DA
NEUROPATOLOGIA”.
1952 - DELAY - DENIKER - OS ANTIPSICÓTICOS.
1970 - O DÉFICE COGNITIVO DO ESQUIZOFRÊNICO - LESIONADOS OU
DISFUNCIONADOS FRONTAIS - AVALIAÇÕES NEUROPSICOLÓGICAS.
SINTOMAS, SINAIS E DÉFICES NA
ESQUIZOFRENIA
ALT. MOTORAS
AGITAÇÃO
ADINAMIA
CATATONIA, ETC.
DÉFICES COGNITIVOS
MEMÓRIA
ATENÇÃO
FUNÇÕES EXECUTIVAS,
ETC.
ALTERAÇÕES:
SOCIAIS
FAMILIARES
PROFISSIONAIS
AUTO-CUIDADO
S. NEGATIVOS
APATIA
EMBOTAMENTO
MUTISMO
AVOLIÇÃO, ETC.
S. POSITIVOS
DELÍRIOS
ALUCINAÇÕES
DESAGREGAÇÃO
DO P, ETC.
DÉFICES COGNITIVOS EM
ESQUIZOFRÊNICOS:
AVALIAÇÕES NEUROPSICOLÓGICAS
1. ATENÇÃO
T. DE EVOLUÇÃO SERIADA IMEDIATA - OLTMANNS, COL., 1975.
AMPLITUDE (SPAN) DE ATENÇÃO
- DAVIDSON, COL., 1974.
TEMPO DE REAÇÃO
- NÜECHTERLEN, COL., 1984.
ESCUTA DICOTÔMICA
- HELMSLEY, COL., 1980.
PERCEPÇÃO COM MÁSCARAS - BRAFF, COL., 1981.
T. DE ATENÇÃO SUSTENTADA
E SELETIVA (CPT)
- WOHLBERG, COL., 1973.
ADAD, M. 2002.
2. MEMÓRIA
WESCHSLER MEMORY SCALE (WMS) - KOLB, COL., 1983.
WESCHSLER M. S. REVISED (WMS-R).
WESCHSLER ADULTS INTELIGENCE S- R (WAIS-R) - GOLD, 1992.
3. FUNÇÕES EXECUTIVAS
WISCONSIN CARD SORTING TEST (WCST) GOLDBERG, 1977.
T. CATEGORIAIS DE HALSTEAD - GOLDEN, 1977.
ADAD, M. 2002.
TENTATIVAS NA REABILITAÇÃO
COGNITIVA DOS ESQUIZOFRÊNICOS
1973 - MEICHENBAUM E CAMERON.
1987 - GOLDBERG E COL.
WCST  INSTRUÇÃO EXPLÍCITA.
1990 - BELLACK  REFORÇO DE INSTRUÇÃO.
WCST  ESTÍMULO PECUNIÁRIO.
MOTIVAÇÃO.
ERROS PERSEVERATIVOS.
EXTENSÃO PARA O SOCIAL.
GRUPOS DIFERENTES DE ESQUIZOFRÊNICOS.
DURAÇÃO DA MELHORA.
(Am. J. Psychiatry, Dec. 1990)
ADAD, M. 2002.
1992 - GOLDMAN, RS E COL.
WCST C/ REFORÇO INSTRUCIONAL

“OS ESQUIZOFRÊNICOS PODEM ADQUIRIR NOVOS ESQUEMAS
COGNITIVOS (COMPROMETIMENTO DO LOBO FRONTAL), MAS
NÃO TÊM A INICIATIVA
DE
MELHORÁ-LOS,
ISTO
É,
IMPLEMENTÁ-LOS (COMPROMETIMENTO FRONTOESTRIATAL)”.
(Am. J. Psychiatry, Dec. 1992)
ADAD, M. 2002.
OS ANTIPSICÓTICOS
TRADICIONAIS E A COGNIÇÃO
a memória operante 1aria
•Retardam tarefas motoras
•Pioram
Meltzer (1998).
Mortiner (1997).
Peretti (1997).
•Diminuem: atenção-vigilância, destreza motora, pensamento
abstrato, memória e aprendizagem de resol. de problemas
Stip (1996).
ADAD, M. 2002.
OS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
•Fracos antagonistas de D1 (ou D2).
•Fracos antagonistas de 5-HT3.
•Agonistas M4.
•Antagonistas 5-HT2A/2C.
Keefe (1999).
Stahl (1998).
Tran (1997).
Green (1997).
Gallhofer (1996).
ADAD, M. 2002.
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS







EFICAZES NOS SINTOMAS POSITIVOS E NAS ALTERAÇÕES
DA PSICOMOTRICIDADE (CLOZAPINA, RISPERIDONA,
OLANZAPINA, AMISULPRIDA).
EFICAZES NOS SINTOMAS NEGATIVOS (EX.: CLOZAPINA).
EM DOSES MENORES SEM EFEITOS EXTRAPIRAMIDAIS
(TODOS).
BAIXA PROBABILIDADE PARA DISCINESIA TARDIA (TODOS).
SEM RELATO DE AGRANULOCITOSE (TODOS NOVOS,
MENOS A CLOZAPINA).
MENOR EFEITO SOBRE A VIA TÚBERO-INFUNDIBULAR
(TODOS) MENOS A AMISULPRIDA).
MENOR PAREFEITO COGNITIVO OU MELHORA DA
COGNIÇÃO.
ADAD, M. 2002.
EFEITOS NA COGNIÇÃO DE ESQUIZOFRÊNICOS (CRÔNICOS E
REFRATÁRIOS A TRATAMENTO) DE ANTIPSICÓTICOS
ATÍPICOS COMPARADOS COM TÍPICOS.
FUNÇÕES COGNITIVAS EXAMINADAS
Memória
Auditiva
Verbal
Meltzer et al
1992 (79)
Goldberg et al
1993 (40)
Hagger et al.
1993 (48)
Buchanan et
al.
1994 (22)
Organização
Perceptiva
Viso-Espacial
Atenção
Tempo de
Pesquisa
sim
6 meses
15 meses
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
Zahn et al.
1994 (114)
não
Grace et al.
1996 (45)
Stip e Lussier
1996 (97)
Fujii et al.
1997(34)
Galletly et al.
1997 (36)
Green et al.
1997 (46)
Kern et al.
1999 (63)
Função
Executiva
não
Lee et al..
1994 (71)
Hoff et al.
1996 (53)
Memória
de Curto
Prazo
sim
sim
Não
piora
12
semanas
sim
3 anos
sim
sim
sim
10
semanas
6 semanas
a
6 meses
6 semanas
piora
sim
sim
?
6 meses
sim
sim
1 ano
sim
sim
6,5 meses
8 semanas
sim
Traduzido e adaptado de Cuesta e Peralva (28).
8 semanas
Stahl, 1998
Ligação de agentes antipsicót. com subtipos de receptores muscarínicos humanos
Agentes Antipsicóticos
Típicos
Clorpromazina
Clorprotixeno
Haloperidol
Tioridazina
Atípicos
Clozapina
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Zotepina
Receptores Muscarínicos
M1
M2
M3
M4
M5
25
10
1500
2,5
150
30
2000
15
70
20
1500
15
40
20
500
10
40
25
1000
15
3
6
300
11000
20
50
20
80
40
3000
2000
3700 13000
150
70
10
10
20
15
400 6500
2900 15000
80
250
A afinidade é expressa em termos de Kd (o constante equilíbrio dissociativo) em
nanomoles. O menor número corresponde a afinidade maior (dados tirados de algumas
pesquisas, particularmente Bolden et al, 1992) (19).
As Avaliações Neuropsicológicas
Figura
Teste
de Rey
de Stroop
Evocação
Lista
da Figura de Rey
de Rey Verbal
Reconhecimento
Amplitude
Fluência
da Lista de Rey
de Dígitos (para frente e para trás)
Verbal e Semântica
ETAPAS DA PESQUISA
PACIENTES
Psiquiatras e estagiários
Crit. de incl. e excl.
Fora da
Pesquisa
Pesquisador
Crit. de incl. e excl.
Fora da
Pesquisa
Psicóloga
RM
INV
Fora da
Pesquisa
Pesquisador
Consentimento
Fora da
Pesquisa
ETAPAS DA PESQUISA (continuação)
Pesquisador
PANSS
Psiquiatras e Estagiários
Haloperidol 10 mg
Risperidona 5 mg
15 dias
Neuropsicóloga
Avaliações
Psiquiatras e Estagiários
Risperidona 5 mg
Haloperidol 10 mg
15 dias
Neuropsicóloga
Avaliações
REY A1 (PRIMEIRA REPETIÇÃO DA LISTA A)
ESCORE MÉDIO
8
7
Risperidona
Haloperidol
6
5
4
1
2
PERÍODO
Figura 2 – Perfis de médias do Teste de Aprendizado AuditivoVerbal de REY - Primeira Repetição da Lista A (REY A1). Teste U
de Mann -Whitney
Comparação dos Resultados dos Tratamentos nos
Grupos (1 e 2) na Lista de REY- A1
ESTATÍSTICAS
DESCRITIVAS
GRUPO
1(Risp-Hal)
N
Média
Desvio-padrão
13
13
-2,15
-2,31
1,95
2,87
-5
-7
-4
-3,50
Mínimo
1º quartil
Mediana
3º quartil
Máximo
2(Hal-Risp)
-1,00
-2,00
0,5
-1,00
0
4,00
P-valor*
0,762
* p-valor obtido pelo teste de Mann-Whitney
FIG C (CÓPIA DA FIGURA DE REY)
ESCORE MÉDIO
35
30
Risperidona
Haloperidol
25
20
1
2
PERÍODO
Figura 6 – Perfis de médias para a variável Cópia da Figura Complexa de
Rey-Osterrieth (FIG.C). Teste U de Mann-Whitney.
Comparação dos Resultados dos
Tratamentos nos Grupos (1 e 2) na Cópia da Figura de REY
Estatísticas
Descritivas
GRUPO
1(Risp-Hal)
N
Média
Desvio-padrão
Mínimo
1º quartil
Mediana
3º quartil
Máximo
2(Hal-Risp)
13
13
0,577
0,846
5,220
7,445
-12,00
-19,5
-3,50
-1,750
0,000
0,000
1,750
1,000
8,00
11,0
P-valor*
0,960
* p-valor obtido pelo teste de Mann-Whitney
ESCORE MÉDIO
FIG EV (EVOCAÇÃO DA FIGURA DE REY)
15
13
Risperidona
Haloperidol
11
9
1
2
PERÍODO
Figura 7 – Perfis de médias para a variável Evocação da Figura Complexa de
Rey-Osterrieth (FIG.EV). Teste de U Mann-Whitney.
Comparação dos Resultados dos Tratamentos
nos Grupos (1 e 2) na Evocação da Figura de REY
Estatísticas
Descritivas
GRUPO
1(Risp-Hal) 2(Hal-Risp)
N
Média
Desvio-padrão
Mínimo
1º quartil
Mediana
3º quartil
Máximo
13
13
-3,885
-1,962
4,058
7,189
-10,5
-14,5
-7,50
-6,00
-3,00
- 3,50
-0,500
2,00
2,750
15,00
P-valor*
0,579
* p-valor obtido pelo teste de Mann-Whitney
SPAN F ( DIGIT SPAN F)
ESCORE MÉDIO
5
Risperidona
4
Haloperidol
3
1
2
PERÍODO
Figura 8 – Perfis de médias para a variável Amplitude de Dígitos (para
frente) (SPAN.F). Teste de U Mann-Whitney.
Comparação dos Resultados dos Tratamentos
nos Grupos (1 e 2) no SPAN – F
Estatísticas
Descritivas
GRUPO
1(Risp-Hal)
N
Média
Desvio-padrão
Mínimo
1º quartil
Mediana
3º quartil
Máximo
2(Hal-Risp)
13
13
-0,31
-0,15
1,38
1,14
-3
-2
-1,50
-1,00
0,00
0,00
1,00
0,50
1
2
P-valor*
1,00
* p-valor obtido pelo teste de Mann-Whitney
SPAN B (DIGIT SPAN B)
ESCORE MÉDIO
5
4
Risperidona
Haloperidol
3
2
1
2
PERÍODO
Figura 9 – Perfis de médias para a variável Amplitude de Dígitos (para
trás) (SPAN.B). Teste de U Mann-Whitney.
Comparação dos Resultados dos Tratamentos nos Grupos
(1 e 2) no SPAN-B
Estatísticas
Descritivas
GRUPO
1(Risp-Hal) 2(Hal-Risp)
N
Média
Desvio-padrão
Mínimo
1º quartil
Mediana
3º quartil
Máximo
13
13
-0,46
0,23
1,05
1,24
-3
-2
-1,00
-0,50
0,00
0,00
0,00
1,00
1
3
P-valor*
0,186
* p-valor obtido pelo teste de Mann-Whitney
Comparação dos Resultados dos
Tratamentos nos Grupos (1 e 2) na Fluência Fonética – F
GRUPO
Estatísticas
Descritivas
N
Média
Desvio-padrão
Mínimo
1º quartil
Mediana
3º quartil
Máximo
1(Risp-Hal)
2(Hal-Risp)
13
13
0,38
1,85
2,84
2,94
-5,00
-8,00
-2,00
-4,00
-1,00
-2,00
1,00
1,00
6
2
P-valor*
0,311
* p-valor obtido pelo teste de Mann-Whitney
Comparação dos Resultados dos
Tratamentos nos Grupos (1 e 2) na Fluência Fonética – A
Estatísticas
Descritivas
GRUPO
1(Risp-Hal)
N
Média
Desvio-padrão
Mínimo
1º quartil
Mediana
3º quartil
Máximo
2(Hal-Risp)
13
13
-0,46
-0,23
2,88
2,35
-5
-5
-2,50
-2,00
0,00
0,00
1,50
2,00
5
4
P-valor*
0,311
* p-valor obtido pelo teste de Mann-Whitney
RESUMO DOS RESULTADOS
1
Os Efeitos Residuais foram Iguais nos dois Grupos.
2
Os Efeitos dos Tratamentos foram Iguais nos dois Grupos.
3
Os Efeitos dos Períodos foram Iguais nos dois Grupos.
CONCLUSÕES
1) não se constatou diferenças estatisticamente significativas no efeito entre as
duas medicações no que tange a cognição;
2) todos passos metodológicos da pesquisa foram controlados, apenas quanto ao
tempo de uso de cada medicação (15 dias) foi menor que o da maioria dos
estudos disponíveis na literatura (mínimo de quatro semanas). Mesmo assim,
alguns autores como Goldberg et al. (40) com 15 meses de pesquisa
encontraram o mesmo resultado que o nosso;
3) apesar da maioria, mas não a totalidade, dos estudos apontar para um efeito
melhor dos atípicos, ainda existe uma diversidade de achados que não
viabilizam uma posição mais consolidada e inequívoca;
4) todas pesquisas aqui citadas referem-se a esquizofrênicos crônicos ou refratários
a tratamentos com típicos. Apenas uma pesquisa refere-se a pacientes com
pouco tempo de uso de antipsicóticos ou virgens de tratamento (91). Na nossa
pesquisa 50% dos pacientes tinham menos de 6 anos de uso de antipsicóticos;
5) não foi encontrada uma correspondência direta entre melhora sintomatológica
dos pacientes (avaliada pela PANSS) e o perfil cognitivo;
6) em uma revisão bibliográfica (3) de nossa autoria verificamos que a maioria dos
pesquisadores referiu que uma melhora das respostas de esquizofrênicos nas
avaliações neuropsicológicas não correspondia obrigatoriamente numa melhora
nas suas relações pessoais e uma capacidade maior em assumir atividades
laborativas mais duradouras.
CONCLUSÃO FINAL

O presente estudo parece indicar: a) a necessidade de
melhor delineamento das vantagens – caso existam –
dos antipsicóticos atípicos na esfera cognitiva dos
pacientes esquizofrênicos e b) o impacto real destas
alterações cognitivas (reduzidas ou induzidas pela
medicação) no funcionamento social e laborativo dos
pacientes.
ACh e a Cognição
ACh
Linha Básica
ESQUIZ.
DÉFICES
COGNITIVOS
ALZHEIMER
ACh
Kane, Malhotra World Psychiatry 2:2 - June 2003
Cummings e Back Am J Geriatr Psychiatry 1998;6:S64-S78.
Sauerberg Joppesen Olesen J Med Chem 1998;41:4378-84.